非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)后近期療效觀察

張成作　李　炎　王　程　賈紅雨　栗　春

【摘要】 目的 對(duì)比傳統(tǒng)體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)評(píng)價(jià)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后近期臨床療效。方法 入選36例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，分體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)組15例，非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)組21例，記錄兩組臨床常見并發(fā)癥等近期臨床效果指標(biāo)。結(jié)果 非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)組與體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)組在橋血管數(shù)、住院期間死亡率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)組在心律失常、住院時(shí)間、引流量、血肌酐等方面優(yōu)于體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)組(P<0．05)。手術(shù)時(shí)間明顯少于體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)組(P<0．01)。住院期間兩組死亡率均為0。結(jié)論 在有適應(yīng)證情況下，非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)治療冠心病安全可行，與體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相比，可以減少患者手術(shù)時(shí)間、減輕各臟器功能損害，住院時(shí)間，在臨床療效上具有優(yōu)勢(shì)，近期臨床療效較好。

【關(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈旁路移植；體外循環(huán)；療效

The observison after off-pump coronary artery bypass grafting

ZHANG Cheng-zuo，LI Yan，WANG Cheng,et al.Department of Cardiovascular Surgery,Central Hospital of Fushun，Liaoning,113006，China

【Abstract】 Objective To compare the traditional off-pump coronary artery bypass grafting evaluation of the off-pump coronary artery bypass graft clinical efficacy in the near future.Methods The selected 36 cases of coronary heart disease，at off-pump coronary artery bypass grafting group of 15 cases，off-pump coronary artery bypass grafting group of 21 patients，two groups of clinical records，such as a common complication in the near future clinical results indicators.Results Off-pump coronary artery bypass grafting group and pump coronary artery bypass graft in the group，hospital mortality was no significant difference(P>0．05).Off-pump coronary artery bypass grafting arrhythmia in the group，length of stay，drainage，better than serum creatinine in areas such as off-pump coronary artery bypass grafting group(P<0．05).Operation time is less than clear pump coronary artery bypass grafting group(P<0．01).Hospital mortality rates are two groups of 0.Conclusion With indications，the off-pump coronary artery bypass grafting safe and effective treatment of coronary heart disease，and off-pump coronary artery bypass grafting，patients can reduce the operation time to reduce the damage to the organ，hospital time，in clinical efficacy has advantages and better clinical effect in the near future.

【Key words】Coronary artery bypass grafting; Cardiopulmonary bypass; Effect

近年來(lái)，隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化、社會(huì)心理壓力增加等因素，我國(guó)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atheroselerotie heart disease，CAHD)患者數(shù)量迅速增加，40歲以上人群CAHD發(fā)病率達(dá)到2%~4%，正逐漸成為成人心臟外科的主要病種，嚴(yán)重危害著人民的健康。體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)冠狀動(dòng)脈旁路移植(conventional coronary artery bypass grafting，CCABG)是CAHD外科治療的主要措施，而人口的老齡化和患者對(duì)生活質(zhì)量日益的重視，一方面要求減輕手術(shù)創(chuàng)傷，另一方面合并有高危因素而要求手術(shù)的患者不斷增多，因此，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pmup coronary artery bypass grafting，OPCAB)得到越來(lái)越多的重視，并己成為CAHD外科治療領(lǐng)域的一種新趨勢(shì)，故本觀察從臨床近期療效方面研究非CPB與CPB下CABG治療CAHD的手術(shù)效果。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象及分組 順序入選撫順市中心醫(yī)院2006年7月至2008年7月間心血管外科病房收治CAHD患者36例，其中男29例，女7例，平均(65．3±12．7)歲，隨機(jī)分成OPCAB組21例，其中男17例，女4例，平均(63．8±10．2)歲，CCABG組15例，男12例，女3例，平均年齡(67．5±13．7)歲。排除急診心肌梗死搭橋、心瓣膜手術(shù)、室壁瘤切除術(shù)、先天性心臟病、心肌病、急性感染者。

1．2 麻醉及手術(shù)方法 所有患者均采用統(tǒng)一麻醉方法手術(shù)前24 h肌內(nèi)注射地西泮10 mg，30 min肌內(nèi)注射嗎啡0．1 mg/kg、東莨菪堿0．3 mg。咪唑安定0．05~0．1 mg/kg，芬太尼5~10 μg/kg，哌庫(kù)溴銨0．10~0．12 mg/kg誘導(dǎo)，靜脈泵入芬太尼，異丙酚把控輸注，間斷追加哌庫(kù)溴銨維持，常規(guī)泵入異山梨酯。術(shù)中密切記錄血壓、心率、心律變化，即時(shí)調(diào)整藥物及液體入量，氣管插管后容量控制通氣8~10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末PCO₂25~30 mm Hg，升主動(dòng)脈阻斷期間停止機(jī)械通氣，維持氣道內(nèi)壓力5~10 mm Hg。

1．2．1 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)給予間斷吸氧及心內(nèi)科治療，術(shù)前停服抗血小板藥5個(gè)半衰期，手術(shù)由同一術(shù)者完成，完全再血管化。OPCAB組常溫下胸骨正中切口，取左乳內(nèi)動(dòng)脈或橈動(dòng)脈及大隱靜脈備用，給予肝素1 mg/kg，維持ATC 300 s，顯露前降支，放置定位器調(diào)整心尖及血管穩(wěn)定器，應(yīng)用異丙酚、β受體阻滯劑維持心率在(70±10)次/min，收縮壓(100±10)mm Hg，切開左前降支，局部脈沖噴射CO₂保持吻合部位的無(wú)血，用8-0Porlnee縫線連續(xù)縫合，作旁路與目標(biāo)血管的吻合，同法依次吻合對(duì)角支、鈍緣支、右冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)段。近端吻合將收縮壓降至90 mm Hg，部分鉗夾主動(dòng)脈后選用6-0Porlene縫線完成吻合，檢查各吻合口無(wú)出血，術(shù)畢用魚精蛋白按1．5C∶C1中和肝素，放置引流管關(guān)胸。術(shù)后常規(guī)靜脈泵入異山梨酯0．5~1．0 μg/(kg?min)，入ICU行心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、電解質(zhì)、引流量和血?dú)夥治龅缺O(jiān)測(cè)，同時(shí)按醫(yī)囑服藥。CCABG組患者3 mg/kg標(biāo)準(zhǔn)肝素化，維持ATC>480 s，升主動(dòng)脈插供血管，從右心耳插單房靜脈引流管，主動(dòng)脈根部插灌注管，冠狀靜脈竇置逆灌管，建立CPB。中度低溫(28℃~30℃)主動(dòng)脈阻斷后順灌/逆灌冷血含鉀停跳液，表面置冰行心肌保護(hù)，每隔20~30 min灌注1次，顯露靶血管用7-0或8-0Prolene線依次作靜脈、動(dòng)脈橋與靶血管吻合，完成遠(yuǎn)端吻合后，開放主動(dòng)脈，夾主動(dòng)脈側(cè)壁鉗并打孔，用6-0 Porlene線作靜脈橋-升主動(dòng)脈近端吻合口，完成冠狀動(dòng)脈搭橋。術(shù)畢1．5C∶C1魚精蛋白中和肝素。放置引流管后關(guān)胸，術(shù)后監(jiān)護(hù)及用藥同OPCAB組，所有手術(shù)均順利完成。聚丙酮中空纖維外走血希健Ⅰ型膜式氧合器由西安西京醫(yī)療用品有限公司提供，Starfish心臟定位器及章魚吸盤式心臟穩(wěn)定器(Octopus)由美國(guó)美敦力公司提供。

1．3 評(píng)價(jià) 對(duì)比分析兩組患者術(shù)前資料及常見并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、引流量、住院死亡率等指標(biāo)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料均由SPSS 15．0版本軟件數(shù)據(jù)包處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)，以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組基線情況比較 所有入選者均按要求完成手術(shù)治療及血液標(biāo)本采集，資料完整，可供統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)估，兩組間的年齡、性別、體重指數(shù)及冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，兩組間基線值一致，具有可比性。見表1。

2．2 兩組患者早期臨床情況比較 OPCAB組與CCABG組在橋血管數(shù)、住院期間死亡率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。OPCAB組在住院時(shí)間、引流量、血肌酐等方面優(yōu)于CCABG組(P<0．05)。手術(shù)時(shí)間明顯少于CCAGB組(P<0．01)，住院期間兩組死亡率均為0。OPCAB組（4例，19．05%）肺部感染（5例，23．81%）明顯低于CCABG組。見表2。

3 討論

目前，我國(guó)的CAHD患者數(shù)量迅速增加，CAHD的外科治療是心臟外科面臨的一個(gè)迫在眉睫的課題。CCAGB是目前CAHD外科治療的主要措施，自從1962年DvadiSbaistno完成了世界上第一例CAGB以來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，術(shù)中心肌保護(hù)措施的完善和更多動(dòng)脈血管作為移植物的應(yīng)用，CCABG在治療CAHD中己經(jīng)取得了滿意的手術(shù)安全性和治療效果。在心臟停跳下進(jìn)行血管的吻合，雖然手術(shù)視野暴露好，吻合方便，但與CBP和插管有關(guān)的并發(fā)癥比較多，CABG的手術(shù)死亡和并發(fā)癥主要與CPB、臟停跳和低溫有關(guān)^[1]，因此，OPCAB得到越來(lái)越多的重視，并己成為CAHD外科治療領(lǐng)域的一種新趨勢(shì)，手術(shù)過程不用CPB，不灌注心臟停跳液，在常溫心臟跳動(dòng)下完成，從而避免CPB對(duì)人體正常生理狀態(tài)的影響，減少了手術(shù)操作損傷^[2]?，F(xiàn)在OPCAB己可以完成包括回旋支在內(nèi)的多支病變冠狀動(dòng)脈搭橋，可覆蓋任何目標(biāo)血管^[3]。從理論上說，所有CAHD患者均可行OCPAB，特別適用于有高齡、心功能低下(EF<4%0)、肝腎功能不全、升主動(dòng)脈鈣化、有出血傾向、再次手術(shù)等高危因素或CBP禁忌證的患者^[4]。

本研究顯示OPCAB與CCABG相比，具有很多優(yōu)勢(shì)，這主要得益于避免了CPB過程中的病理生理干擾所導(dǎo)致的臟器損害。CCABG組肺部并發(fā)癥高于OPCAB組，可能是由于OPCAB術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間的縮短，可以避免機(jī)械通氣導(dǎo)致的氣道損傷，減少術(shù)后呼吸功能不全、呼吸道感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，說明CBP過程對(duì)于肺功能有不同程度的損害，體外循環(huán)激活全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致微血管通透性增加，術(shù)中轉(zhuǎn)流時(shí)肺通氣停止，處于萎陷狀態(tài)，都會(huì)引起肺功能損害，表現(xiàn)為肺容量減少、通氣/血流比例失調(diào)、表面活性物質(zhì)活性減低等，OPCAB組術(shù)后心律失常發(fā)生率少于CCABG組，可能源于CPB過程的影響，雖然CPB中的心肌保護(hù)技術(shù)一直受到高度重視，不能完全避免心肌的再灌注損傷，OPCAB中短時(shí)間阻斷冠狀動(dòng)脈的血流雖然也可能造成心肌損傷，但損傷的程度要較CPB輕的多，另外，CPB中補(bǔ)體激活、細(xì)胞素的釋放、伴隨著粘附分子表達(dá)的白細(xì)胞激活和各種物質(zhì)的產(chǎn)生能夠?qū)е氯硌装Y反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展，進(jìn)而造成器官功能受損。由此可見，OPCAB能較CCABG明顯減輕術(shù)后臟器功能的損害，改善預(yù)后。本研究中兩組術(shù)后肌酐為(105．65±19．42)mmol/L ；(139．41±38．61)mmol/L(P<0．05)。OCPAB組明顯低于CCABG組，證實(shí)了CBP過程對(duì)于各臟器功能均有不同程度的損害。由于OPCAB組避免CPB，免除心臟插管過程，手術(shù)時(shí)間也短于CCABG組，術(shù)后OPCAB組住院時(shí)間較CCABG組相對(duì)縮短。

綜上所述對(duì)照研究OPCAB和CCABG近期臨床療效證明OPCAB由于避免了CPB對(duì)正常機(jī)體生理功能的影響，減少了手術(shù)操作對(duì)心肌的損傷，是治療CAHD安全可靠的手術(shù)方法。與CCABG相比，可以減少患者手術(shù)時(shí)間、減輕各臟器功能損害，住院時(shí)間，在臨床療效上具有優(yōu)勢(shì)。但由于本研究樣本量偏少，觀察時(shí)間短，其遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

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