外傷性白內(nèi)障手術(shù)治療的臨床研究

宋茲洋

【摘要】 目的 探討外傷性白內(nèi)障的最佳手術(shù)時機及手術(shù)方式。方法 對95例(95眼)外傷性白內(nèi)障患者，按傷后時間不同分為 3 組，在傷后不同時間做白內(nèi)障摘出及人工晶狀體植入術(shù)，觀察其手術(shù)效果。結(jié)果 隨訪半年后視力都有提高，平均達0．30~0．42，除 2 例眼內(nèi)炎外，無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 外傷性白內(nèi)障根據(jù)不同情況采用不同的手術(shù)時機及手術(shù)方式，效果良好。

【關(guān)鍵詞】白內(nèi)障；外傷性；手術(shù)治療；人工晶狀體

Clinical study the operative treatment of traumatic cataract

SONG Zi-yang.Eye Department of Liangshan Peoles Hospital，Shandong 272600,China

【Abstract】 Objective To study the best timing and operative methods in traumatic．Methods 95 cases of traumatic cataract were divided into three groups byoperative time．We performd cataract extraction with different time After trauma and visual acuity was recorded.Results The best correct visual acuity was improved followed up 6 months．The visual acuity was 0．30~0．42．No obvious complication was found in all cases,but two endophthalmitis.Conclusion Timing and operatve methods is very important in patients with traumatic cataract.The effect is good．

【Key words】Cataract；Traumatic;Surgical treatment；Intraocular lens

眼外傷本身傷情多樣化，其發(fā)生白內(nèi)障也是多樣的，且常伴有眼內(nèi)其他變化。如眼內(nèi)組織脫出、眼內(nèi)異物、感染、眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜視神經(jīng)挫傷、視網(wǎng)膜脫離等。所以對外傷性白內(nèi)障的治療比老年性白內(nèi)障更為復(fù)雜和困難。對手術(shù)的時機和手術(shù)方式的選擇顯得特別重要^[1，2]。我院2002年1月至2007年10月收治的外傷性白內(nèi)障患者95例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 95例(95只眼)中，男61例，女34例。右眼43例，左眼46歲。年齡5~82歲，平均28．55歲，以兒童及青年發(fā)病較多。

1．2 致傷原因 穿孔傷發(fā)生的白內(nèi)障76例，包括針、剪刀、木塊、石塊、金屬異物傷等。挫傷引起的白內(nèi)障19例。

1．3 病例分組 按傷后時間不同將行白內(nèi)障手術(shù)者分為3組：1組傷后1 h~7 d者35例。2組傷后8 d~4周者27例。3組傷后3個月以上者33例。

1．4 手術(shù)方式 白內(nèi)障采用雙管注吸術(shù)、囊外摘、前段玻璃體切除術(shù)，也可能是上述2種手術(shù)合并施行。人工晶狀體有囊袋內(nèi)植入，睫狀溝固定，一襻或雙襻作鞏膜固定等方式。

2 結(jié)果

2．1 隨訪時間 6~70個月，平均28個月，術(shù)后視力是指術(shù)后6個月時的視力。

2．2 術(shù)前、術(shù)后視力對比 1組術(shù)前數(shù)指~0．04，術(shù)后平均視力0．30；2組術(shù)前30 cm數(shù)指~0．05，術(shù)后平均0．38；3組術(shù)前0．02~0．08，術(shù)后平均0．04。

2．3 并發(fā)癥

玻璃體積血3例；眼內(nèi)炎2例；后囊破裂不能一期植入人工晶狀體4例；術(shù)后前房嚴重反應(yīng)6例。均經(jīng)過對癥處理后好轉(zhuǎn)，其他病例只引起一般性的術(shù)后反應(yīng)。

3 討論

外傷性白內(nèi)障因眼穿孔傷或眼挫傷引起。因眼穿孔傷引起者，臨床醫(yī)師首先是處理傷口，特別對角、鞏膜同時穿孔的更是如此。同時存在眼內(nèi)異物者，也在處理傷口的同時摘出異物，取異物的方法基本是作異物定位，將異物自鞏膜定位切口吸 。非磁性異物只能在縫合所有傷口后再作玻璃體切除，使視野透明，再將非磁性異物摘出^[3，4]。術(shù)后同時作抗感染治療。至于白內(nèi)障何時摘出，是否同時植入人工晶狀體，采取何種手術(shù)方式，這些都需要認真考慮。這些措施是否恰當，直接影響手術(shù)效果。筆者認為應(yīng)根據(jù)傷口情況，自內(nèi)障輕重及眼內(nèi)炎癥反應(yīng)的不同來決定治療措施。

3．1 傷口的情況 小的角膜或單純性的鞏膜穿孔縫合傷口后，可同時或較早摘出白內(nèi)障并植入后房型人工晶狀體^[5]。7 mm 以上的角膜穿孔傷或角鞏膜聯(lián)合穿孔推遲白內(nèi)障手術(shù)時間，待炎癥反應(yīng)減退或其他并發(fā)癥得到有效控制后再作白內(nèi)障手術(shù)。同時有眼內(nèi)異物者，應(yīng)推遲白內(nèi)障手術(shù)，除非為晶狀體內(nèi)異物可同時摘出異物及白內(nèi)障。

3．2 白內(nèi)障的情況 穿孔時，晶狀體前囊已有較大破口，晶狀體皮質(zhì)散于前房，可引起晶狀體皮質(zhì)過敏性眼內(nèi)炎或皮質(zhì)堵塞前房角引起青光眼。在角膜傷口縫合后，從角膜緣再

作切口摘出白內(nèi)障。后囊無破口或破口很小，人工晶狀體可作一期植入。晶狀體前囊已破，但能自行閉合，前房無皮質(zhì)漂浮，白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)推遲。一般在傷后1個月以上待外傷的反應(yīng)完全平息以后才考慮摘出白內(nèi)障及植入人工晶狀體。晶狀體囊完好，晶狀體膨脹不明顯，應(yīng)推遲手術(shù)，反之如晶狀體膨脹明顯，前房較淺而有繼發(fā)青光眼的可能，應(yīng)密切觀察摘出白內(nèi)障并植入人工晶狀體。晶狀體后囊破裂，皮質(zhì)部份散入前部玻璃體，應(yīng)在完整縫合傷口后借助前部玻璃體手術(shù)清除晶狀體皮質(zhì)，同時植入人工晶狀體，如晶狀體前囊能固定人工晶狀體可作睫狀溝植入。否則只能用鞏膜懸吊法固定人工晶狀體^[6]。眼挫傷引起的白內(nèi)障發(fā)展緩慢，形態(tài)變化少，待眼挫傷的其他癥狀控制穩(wěn)定后再作白內(nèi)障摘出。有半脫位晶狀體，手術(shù)時機也以眼內(nèi)反應(yīng)輕重及傷口情況來決定手術(shù)，如眼內(nèi)反應(yīng)重或傷口大，特別有角鞏膜穿孔應(yīng)推遲白內(nèi)障手術(shù)，做白內(nèi)障摘出時可用針頭固定品狀體或加用囊袋張力環(huán)協(xié)助完成白內(nèi)障手術(shù)，人工晶狀體可作囊袋內(nèi)固定，有時需把一襻固定于鞏膜上^[7]。

3．3 眼內(nèi)炎情況 眼內(nèi)炎癥輕者，可考慮當時或早些摘出白內(nèi)障；眼內(nèi)炎癥反應(yīng)重者，在控制炎癥最少1個月后才考慮摘出白內(nèi)障；伴有感染性眼內(nèi)炎，晶狀體透明者只作玻璃體切除手術(shù)，控制眼內(nèi)感染。如晶狀體已渾濁，術(shù)中應(yīng)把白內(nèi)障摘出同時切除玻璃體控制感染，不宜一期植入人工晶狀體。有較嚴重前房積血或玻璃體積血，應(yīng)推遲白內(nèi)障手術(shù)時間待屈光間質(zhì)恢復(fù)透明后再植入人工晶狀體。

3．4 外傷性白內(nèi)障摘出及人工晶狀體植入操作應(yīng)注意的問題 伴有虹膜及瞳孔損傷的外傷性白內(nèi)障，人工晶狀體植入后容易出現(xiàn)單眼復(fù)視、視物不清、人工晶狀體偏中心等情況。所以有較大的虹膜根部斷離者，手術(shù)時應(yīng)予以縫合瞳孔括約肌，有撕裂時也應(yīng)在植入人工晶狀體后予以縫合，盡可能保持圓瞳孔^[8]。外傷性白內(nèi)障常伴有虹膜前、后粘連，妨礙人工晶狀體的植入，所以應(yīng)首先把粘連分離。對上半部的前或后粘連可在12點位作周邊虹膜切除術(shù)，先注入黏彈劑，然后用顯微虹膜整復(fù)器分離粘連的虹膜，如粘連較緊或容易出血，可用囊膜剪剪開，下半部的粘連用顯微虹膜整復(fù)器即可完成分離，然后再植入人工晶狀體。術(shù)前未明確后囊有無破裂時，不宜用開罐式摘出白內(nèi)障，而應(yīng)用信封式平劃切截前囊，術(shù)后發(fā)現(xiàn)后囊破裂口大，后囊不能承載人工晶狀體，可用前囊代替后囊，把人工晶狀體植在前囊表面。外傷性白內(nèi)障眼內(nèi)情況較老年性白內(nèi)障復(fù)雜，所以應(yīng)區(qū)別情況處理。在臨床處理時應(yīng)予傷口、晶狀體、眼內(nèi)炎癥反應(yīng)的情況同時加以綜合考慮，才能作出正確的選擇，不需要強調(diào)一定作一期植入人工晶狀體。植入人工晶狀體的條件是：白內(nèi)障皮質(zhì)基本無殘留，后囊無破裂或破裂不大，眼內(nèi)炎癥反應(yīng)不重。達不到一期植入時，應(yīng)積極治療盡量保存眼球的最好功能狀態(tài)。爭取以后作二期植入。對兒童外傷性白內(nèi)障植入人工晶狀體者，應(yīng)把中央部后囊撕掉或剪除，對提高視力很有幫助。對角膜創(chuàng)口首先要認真清創(chuàng)，嚴密對合后密閉縫合，縫合時注意盡量保護瞳孔區(qū)。外傷術(shù)后是否當時即植入人工晶體尚有疑問，一是感染因素的存在：二是測量人工晶體度數(shù)有困難：三是有些外傷情況復(fù)雜，后囊膜不完整或缺如，玻璃體內(nèi)伴出血等。針對上述情況，本組對每例傷眼采取相應(yīng)措施。后囊完整或破孔不大者直接植入硬片或折疊人工晶體進入囊袋內(nèi)或睫狀溝內(nèi)，囊膜部分不完整者，采取縫線固定法，無后囊者植入前房型人工晶體。對有明顯感染因素或玻璃體內(nèi)有出血者，二期植入晶體。從術(shù)后效果看，植入人工晶體后所有傷眼的視力均得到了改善，特別是有助于兒童傷眼的視力恢復(fù)。

參考文獻

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