外周置入中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的原因與護(hù)理對(duì)策

喬玉花　田雪萍

【摘要】 目的 分析外周置入中心靜脈導(dǎo)管患者并發(fā)癥的原因及提高護(hù)理人員的防范意識(shí)。方法 對(duì)128例置入中心靜脈導(dǎo)管患者并發(fā)癥的原因和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。 結(jié)果 有17例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中心律失常1例, 穿刺局部滲血3例, 靜脈炎4例, 導(dǎo)管異位3例, 導(dǎo)管脫出2例, 導(dǎo)管堵塞3例，靜脈血栓形成1例。結(jié)論 針對(duì)上述并發(fā)癥的原因制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】導(dǎo)管插入術(shù)；穿刺術(shù)；中心靜脈；并發(fā)癥；護(hù)理

外周置入中心靜脈導(dǎo)管是靜脈輸液的安全可靠通道。而在置管過(guò)程中及留置期間可出現(xiàn)多種并發(fā)癥, 如處理不當(dāng)會(huì)縮短導(dǎo)管的使用時(shí)間, 影響患者的治療。觀察2004年6月至2008年6月共有128例患者留置PICC, 其中53例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥, 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年6月至2008年6月共有128例患者留置PICC,男53例, 女75例, 年齡20～81歲。重創(chuàng)傷失血性休克9例，急性中毒8例，心肺復(fù)蘇用藥9例，非創(chuàng)傷性急腹癥15例，慢性重癥病監(jiān)護(hù)28例，全腸道外營(yíng)養(yǎng)5例，化療32例，長(zhǎng)期靜脈輸液22例。選擇經(jīng)上肢靜脈穿剌111例，其中貴要靜脈69例，正中靜脈26例，頭靜脈16例，經(jīng)下肢大隱靜脈穿剌17例。留置時(shí)間最短3 d, 最長(zhǎng)105 d，帶管回家患者48例。

1.2 方法患者取平臥位, 手臂外展, 用碘伏消毒穿刺點(diǎn)上下皮膚直徑為 10 cm, 扎止血帶, 嚴(yán)格無(wú)菌操作, 戴無(wú)菌手套, 鋪無(wú)菌巾, 穿刺進(jìn)針（選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三項(xiàng)瓣膜PICC管）, 進(jìn)針角度為 35 度, 入皮后呈 25 °沿靜脈方向穿刺, 見回血后降低角度再進(jìn)少許, 壓迫導(dǎo)管尖端上方1 cm 處的血管, 輕輕松止血帶, 退出針芯輕柔的送導(dǎo)管至預(yù)計(jì)長(zhǎng)度, 退出套管并分裂取下, 拉出導(dǎo)絲, 接肝素帽,接輸液或測(cè)壓接頭, 用透明敷貼固定，進(jìn)入護(hù)理觀察及記錄。

2 結(jié) 果 本組患者共有17例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥和護(hù)理問(wèn)題, 心律失常1例, 穿刺局部滲血3例, 靜脈炎4例, 導(dǎo)管異位3例, 導(dǎo)管脫出2例, 導(dǎo)管堵塞3例，靜脈血栓形成1例。

3.討論

3.1 心律失常本組患者并發(fā)心律失常1例，主要原因是導(dǎo)管插入過(guò)深, 進(jìn)入心房, 或刺激上腔靜脈叢引起。因此在實(shí)際置管操作中應(yīng)測(cè)量體表長(zhǎng)度，并在此基礎(chǔ)上減去患者皮下脂肪厚度1～2 cm，在測(cè)量時(shí)應(yīng)考慮患者的身高及臂長(zhǎng)。有心臟疾患的患者, 在實(shí)際置管過(guò)程中要寧短勿長(zhǎng)[2]。患者置管后必須做X線攝片以確定導(dǎo)管的位置, 若導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)調(diào)整長(zhǎng)度并重新固定。

3.2 穿刺局部滲血患者的血小板數(shù)量減少、凝血功能異常、穿刺時(shí)直刺血管、穿刺后壓迫方法不正確、壓迫時(shí)間短、穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)等是引起穿刺局部滲血的主要原因，而本組有3例患者出現(xiàn)穿刺局部位滲血?；颊叽┐毯笫褂梅罅细采w穿刺點(diǎn), 并立即給予紗布?jí)|壓迫在穿刺點(diǎn)上方, 壓迫24 h。對(duì)凝血功能異常及滲血嚴(yán)重的患者, 可將凝血酶粉夾入2的無(wú)菌紗布兩層之間, 再行加壓包扎, 48 h后換藥。穿刺時(shí)避免直刺血管，對(duì)活動(dòng)受限患者, 避免在受力側(cè)及僵直、肌緊張側(cè)穿刺,穿刺后48h內(nèi)避免反復(fù)更換敷料,以免影響穿刺點(diǎn)的愈合。

3.3 靜脈炎 導(dǎo)管置入部位的靜脈走向彎曲，穿刺后肢體屈肘過(guò)度, 導(dǎo)管刺激靜脈內(nèi)膜，置管困難并反復(fù)送管，導(dǎo)管過(guò)粗，穿刺技術(shù)不熟練等是引起機(jī)械性靜脈炎的主要原因[1]。而置管前正確選擇管材, 評(píng)估穿刺靜脈; 置管過(guò)程中, 提高穿刺成功率, 避免反復(fù)送管; 置管后前5d, 每天給予局部溫濕敷3～4次, 每20min , 可預(yù)防靜脈炎的發(fā)生?；瘜W(xué)性靜脈炎是患者自體對(duì)導(dǎo)管材料產(chǎn)生反應(yīng)及血管內(nèi)膜不能耐受輸入的強(qiáng)刺激性藥物，細(xì)菌性靜脈炎多為患者自身抵抗力低及局部感染所致。本組有4例患者出現(xiàn)靜脈炎。

3.4 導(dǎo)管異位本組有3例患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位，出現(xiàn)的原因可能與患者局部血管的解剖變異有關(guān), 導(dǎo)管固定不牢, 患者肢體活動(dòng)過(guò)度可引發(fā)導(dǎo)管的漂移[2]。因此，穿刺成功后應(yīng)立即拍胸片確定導(dǎo)管位置, 日常維護(hù)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管的固定, 注意記錄導(dǎo)管在體外的刻度, 加強(qiáng)對(duì)置管患者日常活動(dòng)的指導(dǎo)。

3.5 導(dǎo)管脫出導(dǎo)管脫出的主要原因是敷料潮濕松動(dòng)、輸液接頭連接不當(dāng)、穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間滲血滲液導(dǎo)致導(dǎo)管脫出[3]，本組有2例患者出現(xiàn)導(dǎo)管脫出。每次換藥時(shí)應(yīng)將體外導(dǎo)管完全固定于敷料下, 有潮濕松動(dòng)及時(shí)更換。采用多通道輸液時(shí)應(yīng)更換多腔可來(lái)福接頭, 避免使用三通接頭直接連于導(dǎo)管末端。及時(shí)處理穿刺后的滲血滲液情況。

3.6 導(dǎo)管堵塞本組發(fā)生導(dǎo)管堵塞3例。1例因輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng)液后沖管不到位導(dǎo)致堵管, 2例患者帶管出院后沖管不及時(shí)致堵管。在日常維護(hù)中, 每次輸液前后均應(yīng)給予生理鹽水10 ml脈沖式?jīng)_管, 避免導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白的沉積；每次沖管時(shí)不要抽取回血，選擇正壓輸液接頭；出院前做好宣教, 指導(dǎo)患者按時(shí)來(lái)院換藥沖管[4]。

3.7 血栓形成靜脈內(nèi)膜在完整無(wú)損的狀態(tài)下是絕對(duì)光滑且保持不利于血栓形成的環(huán)境, 而導(dǎo)管作為一種異物可誘發(fā)血栓的形成。本組有1例發(fā)生血栓形成，出現(xiàn)的主要癥狀為穿刺側(cè)手臂疼痛、腫脹, 可為整臂或半臂, 兩臂顏色有差異, 皮膚溫度不同。因此，在置管前應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量臂圍, 排除既往靜脈栓塞病史，日常維護(hù)中, 加強(qiáng)觀察對(duì)比, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述癥狀并給予相應(yīng)的處理。

參考文獻(xiàn)

[1] 黎旌紅. 靜脈留置針導(dǎo)致靜脈炎原因分析與對(duì)策.南方護(hù)理學(xué)報(bào),2004, 28(1) :89-90.

[2] 劉志剛,雷凡,夏中元.中心靜脈置管位置異常的臨床分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2006,19(4) :29 .

[3] 陳萍,吳桂梅,黃和平. PICC導(dǎo)管部分脫出原因分析與護(hù)理對(duì)策.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版), 2007,36(1):139-140.

[4] 程燕玲,劉娜,白淑玲. 中心靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管堵塞32例..第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2005, 36(9) ：26-28.