６９例腎損傷的診療體會(huì)

孫　波　董文奎　曹立功　吳春風(fēng)

【摘要】目的 總結(jié)本院經(jīng)驗(yàn)，提高腎損傷的診治水平。方法回顧分析69例腎損傷患者的臨床資料。結(jié)果全部病例均行B超檢查，其中57例顯示不同程度腎損傷(82%)，CT檢查63例，陽性58例(92%)。IVU檢查18例，發(fā)現(xiàn)異常4例(24%)。69例腎損傷患者中輕度腎損傷47例(68%)，重度腎損傷22例(32%)，10例合并其他部位損傷。保腎治療55例，手術(shù)切除腎臟14例。發(fā)生并發(fā)癥5例，其中感染3例及尿外滲2例。長期隨訪發(fā)現(xiàn)保腎治療患者并發(fā)瘢痕性腎萎縮1例，腎性高血壓1例。結(jié)論B超和CT是診斷腎損傷的首選檢查方法，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估腎損傷及合并傷的程度，嚴(yán)格掌握手術(shù)治療和非手術(shù)治療指征是處理腎損傷的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】腎損傷； 診斷； 治療

腎臟是實(shí)質(zhì)臟器，結(jié)構(gòu)比較脆弱，在經(jīng)受腹部或腰部的暴力沖擊易造成腎損傷。我院從2001～2008年共收治腎損傷69例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組69例，男49例，女20例，年齡11～52歲，平均34歲。左腎42例，右腎27例。傷后就診時(shí)間0.5 h～5 d，平均8.5 h。閉合性腎損傷61例，開放性腎損傷8例。致傷原因:車禍25例，跌傷及墜落傷23例，鈍性打擊傷15例，刀刺傷6例。損傷類型:腎挫傷52例，腎裂傷12例，腎碎裂傷3例，腎盂裂傷1例，腎蒂傷1例。3例病理性腎損傷者原有多囊腎，腎積水，結(jié)石等病。

1.2 臨床表現(xiàn)69例中鏡下血尿21例（30%），肉眼血尿45例（65%），無血尿者3例（2.3%）。患者均有明顯的傷側(cè)腰痛和觸痛，部分患者有腎區(qū)飽滿和腫塊。本組10例伴有合并傷占24.5%，其中腹腔臟器損傷7例，主要以脾破裂、肝破裂、腸破裂，其他合并傷以四肢、肋骨、骨盆等骨折及顱腦外傷。本組12例出現(xiàn)休克癥狀（17%）。

1.3 診斷 根據(jù)患者的外傷史和傷后血尿及臨床表現(xiàn)可初步確診腎損傷的診斷，但腎損傷的程度和分類及合并傷的診斷需影像學(xué)檢查。本組行常規(guī)IVU18例，4例有異常，陽性率為24%。全部69例患者行B超檢查中57例有異常，陽性率為82%。對嚴(yán)重腎損傷者急診行CT檢查22例，均有異常改變，陽性率100%。對有腹膜刺激征者作腹腔穿刺或B超檢查。

2 治療方法與結(jié)果

本組保腎治療55例，患者絕對臥床2～3周，給予止血、抗生素和補(bǔ)液治療。手術(shù)治療20例，其中腎切除14例，腎修補(bǔ)術(shù)3例，腎部分切除1例，腎盂修補(bǔ)1例，單純腹膜后引流術(shù)1例。手術(shù)經(jīng)腰部入路6例，余均經(jīng)腹入路。對7例合并腹內(nèi)臟器損傷者，同時(shí)手術(shù)治療。對病理性腎損傷，先保守治療，再視病情決定是否手術(shù)治療原發(fā)病。本組死亡2例，均為多器官損傷伴休克的患者，其余均痊愈出院。

3 討論

腎損傷的患者多有明確的損傷史，傷后出現(xiàn)血尿是診斷腎損傷的主要依據(jù)，但血尿的程度與損傷程度并不一致，而且約40%的患者無肉眼血尿[1]。對懷疑腎損傷但無肉眼血尿者應(yīng)進(jìn)一步檢查，不能單憑肉眼血尿程度來判定腎損傷的程度。初步確診腎損傷后，常用的檢查手段有B超、CT和IVU等。B超檢查具有快捷、無創(chuàng)性的優(yōu)點(diǎn)，可初步了解腎損傷及腹膜后血腫程度[2]，可以作為較輕腎外傷的常規(guī)檢查，以起篩選作用，并可發(fā)現(xiàn)腎臟的原有疾患。但B超不能了解腎功能，而且如果腎周血腫巨大，則不能判斷腎損傷的程度。IVU對非休克患者的腎損傷者可了解其腎功能及有無尿外滲。尤其是大劑量靜脈造影可獲得良好的效果。CT檢查能夠較準(zhǔn)確地對腎損傷進(jìn)行分類診斷，且可確定尿外滲及血腫的范圍，還可同時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腹其他臟器損傷情況。

腎臟損傷多為急診。所以重要是明確腎損傷的程度和范圍，其臨床表現(xiàn)往往不一定完全與損傷的程度和范圍相一致，尤其是在合并顱腦、胸腹聯(lián)合傷或骨折時(shí)，由于這些嚴(yán)重?fù)p傷使之忽視了腎損傷的表現(xiàn)而誤診。因此其診斷應(yīng)從以下幾方面入手。①血尿最為常見，本組占95%，說明血尿是診斷腎損傷的重要依據(jù)。一般認(rèn)為腎實(shí)質(zhì)裂傷破入腎盂者，血尿較為嚴(yán)重，而破向腎被膜者血尿較輕；腎臟損傷越嚴(yán)重，血尿程度亦相應(yīng)嚴(yán)重。反之沒有血尿也不能排除腎臟損傷，如腎盂嚴(yán)重?fù)p傷，輸尿管斷裂血塊阻塞，腎蒂損傷或伴有嚴(yán)重休克時(shí)血尿反而輕微，甚至無血尿[3]。本組3例無血尿。B超和CT證實(shí)腎挫傷、腎包膜下血腫。②腹膜刺激癥：本組7例中6例腹穿有不凝固血液，經(jīng)手術(shù)證實(shí)均合并有肝脾等臟器損傷，這說明單純腎損傷一般較少引起腹膜刺激癥，如有腹膜炎應(yīng)高度警惕腹內(nèi)臟器損傷或腎損傷嚴(yán)重，對決定手術(shù)有重要意義。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)后腹膜廣泛血腫12例，均有血滲入腹腔，故腹穿陽性率較高，但也可以是穿入腹膜后的血腫內(nèi)造成[4]。③休克：本組休克患者12例，占17%。均伴有復(fù)合傷。嚴(yán)重腎損傷出血量大或伴有復(fù)合傷時(shí)極易出現(xiàn)休克，早期由劇烈疼痛所致，晚期則與大量失血有關(guān)。如休克明顯而血尿輕微，則應(yīng)想到腎蒂損傷或腎盂破裂可能。④腹部X線平片和靜脈尿路檢查：傷后早期腹部X線平片和靜脈尿路造影檢查，根據(jù)腎影大小，腰大肌陰影是否清晰，脊柱側(cè)彎，膈肌上升，造影劑外溢，腎盞變形，輸尿管推移受壓的情況初步估計(jì)腎損傷部位及程度。同時(shí)了解有無骨折、氣腹、對側(cè)腎臟情況和有無泌尿系結(jié)石和積水。本組行腹部X線平片和靜脈尿路造影檢查未見上述現(xiàn)象者，考慮為輕度腎損傷，經(jīng)保守治療而痊愈。⑤B超和CT檢查：B超為無損傷檢查，可被廣泛應(yīng)用。本組均行B超檢查。有異常發(fā)現(xiàn)57例，診斷符合率82%，CT診斷腎損傷較IVP有很大的優(yōu)越性，不僅檢查時(shí)間短，放射量小，有很高的分辨率，能清晰顯示腎損傷的大小、范圍，并可同時(shí)發(fā)現(xiàn)合并傷的存在，對危重患者應(yīng)作為首選[5]。

目前認(rèn)為對腎挫傷、輕微腎裂傷和腎包膜下血腫等患者宜采用非手術(shù)治療，經(jīng)過臥床休息，使用止血鎮(zhèn)靜劑和抗生素，多飲水絕大多數(shù)能痊愈。但應(yīng)密切觀察患者尿的變化、腰部腫塊情況，測量血壓、脈搏，并做好手術(shù)準(zhǔn)備。對重度腎損傷者要盡早手術(shù)治療.但對腎裂傷且有進(jìn)行性加重患者，可在做好手術(shù)準(zhǔn)備下嚴(yán)密觀察治療，必要時(shí)可隨時(shí)手術(shù)。對有嚴(yán)重休克者，首先是控制休克。在治療觀察中如出現(xiàn)：①持續(xù)大量血尿；②腰部血腫包塊增大伴有出血性休克，經(jīng)輸血等治療措施不能糾正或血壓回升后短期又復(fù)出現(xiàn)休克；B超和CT檢查提示重度腎碎傷及腎蒂損傷；③腹穿抽出不凝固血液，疑伴有腹內(nèi)臟器損傷者，應(yīng)急診手術(shù)探查。術(shù)前盡可能了解損傷腎的對側(cè)腎功能，由于腎臟修復(fù)能力強(qiáng)，故應(yīng)根據(jù)腎損傷情況選用腎修補(bǔ)術(shù)，腎部分切除或采用帶蒂大網(wǎng)膜包腎使其自行愈合[6]。手術(shù)后行腎造瘺，充分引流，但如廣泛腎裂傷和嚴(yán)重腎蒂損傷大出血，病理腎臟破裂在對側(cè)腎功能好的情況下應(yīng)果斷行切除。小兒腎損傷治療與成人相同，但應(yīng)盡量保存有功能腎組織，不要輕易行腎切除。如術(shù)中先行控制腎蒂后再修補(bǔ)腎臟可提高修復(fù)成功率。

腎損傷常伴有腹腔內(nèi)損傷，故經(jīng)腹部切口探查較多。本組7例合并腹內(nèi)臟器損傷而經(jīng)腹部切口。腹部切口不但對傷腎處理并無不便，對腹腔內(nèi)器官探查處理也頗為有利。而且在切開腎周筋膜前先控制腎蒂，仔細(xì)判斷腎損傷程度，減少出血，避免不必要的腎切除。因此凡對腎損傷同時(shí)不能排除腹內(nèi)臟器損傷者以腹部切口為佳。

我們認(rèn)為及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估腎損傷及合并傷的程度，嚴(yán)格掌握手術(shù)治療和非手術(shù)治療指征是處理腎損傷的關(guān)鍵。治療應(yīng)先搶救生命,手術(shù)應(yīng)最大限度地保留腎組織。

參考文獻(xiàn)

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