４１例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療

戚愛(ài)清

復(fù)雜性的脛骨平臺(tái)骨折是嚴(yán)重暴力所致，是一種高能量的損傷，是波及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，常合并半月板及韌帶損傷，治療原則是達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，功能的恢復(fù)。術(shù)中關(guān)節(jié)面的修復(fù)對(duì)預(yù)后有重要意義，早期功能鍛煉也不容忽視，大豐市二院自2004年9月到2008年02月治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折41例，均取得較好的療效。

1、 臨床資料

1.1一般資料，本組41例，其中男27例，女14例，年齡18～63歲，平均41.3歲，致傷原因車(chē)禍29例，高處墜落傷7例，砸傷或重物壓傷5例，按Schatzker 分型Ⅳ型17例，Ⅴ型15例，Ⅵ型9例，合并半月析損傷4例，側(cè)副韌帶損傷6例，1例髕韌帶損傷，合并脾破裂3例，合并十字韌帶止點(diǎn)撕脫傷1例。

1.2術(shù)前處理常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，多層螺旋CT和三維重建圖像，這有利于脛骨平臺(tái)骨折分型，指導(dǎo)手術(shù)入路和采用何種內(nèi)固定材料，患者入院后常規(guī)跟骨牽引，開(kāi)放性傷口行清創(chuàng)縫合，其中3例外固定支架固定，并用甘油果糖脫水治療。

1.3手術(shù)方法本組均在10 d左右手術(shù)，SchatzkerⅣ型內(nèi)髁骨折做內(nèi)側(cè)切口鋼板固定，SchatzkerⅤ型雙髁骨折可選用外側(cè)鋼板或雙側(cè)鋼板固定，SchatzkerⅥ型波及干骺端，則選用解剖鋼板或雙側(cè)鎖定鋼板，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有骨缺損者、塌陷者，用骨刀將塌陷部位撬起，頂推，恢復(fù)關(guān)節(jié)面及高度，然后用人工骨或自體髂骨條填塞撬起的空隙，對(duì)有十字韌帶止點(diǎn)撕脫者，給予一期鋼絲固定，對(duì)半月板損傷者給予修復(fù)或摘除，對(duì)側(cè)副韌帶或髕韌帶損傷者給予絲線(xiàn)縫合修補(bǔ)，術(shù)中避免剝離血供較差的脛前區(qū)域。

1.4術(shù)后處理高能量脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后的膝關(guān)節(jié)屈曲，攣縮是常見(jiàn)的并發(fā)癥，故凡內(nèi)固定牢固的術(shù)后患者在72 h以后，可應(yīng)用CPM進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后5～7 d患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)0°（伸）90°（屈），術(shù)后6周內(nèi)持續(xù)主動(dòng)伸屈練習(xí)，術(shù)后12周內(nèi)避免負(fù)重。

2、結(jié)果參照美國(guó)特種外科醫(yī)院[HSS]標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)7項(xiàng)內(nèi)容，疼痛，功能，關(guān)節(jié)，活動(dòng)度，肌力，屈曲畸形，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，內(nèi)外翻畸形，和是否用支具等進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)＞85分，良70～84分，中60～69分，差＜59分，本組病例無(wú)一例并發(fā)癥，優(yōu)36例，良5例，皆被隨訪18月以上。

3討論

脛骨平臺(tái)骨折治療原則是達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)正常力線(xiàn)，進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)地內(nèi)固定，是關(guān)節(jié)面軟骨再生的前提，最大程度地保護(hù)軟組織，逐漸功能鍛煉，最大地獲得良好的關(guān)節(jié)功能。

3.1復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的特點(diǎn)：①多由高能量外傷引起②骨折嚴(yán)重，多表現(xiàn)為粉碎性骨折，涉及整個(gè)脛骨髁和關(guān)節(jié)面，劈裂壓縮塌陷和撕脫骨折同時(shí)并存，常伴有半月板，交叉韌帶，側(cè)副韌帶損傷③膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織差，處理不好容易造成切口愈合不良，感染和皮膚壞死等。

3.2多層螺旋CT多平面和三維重建在脛骨平臺(tái)骨折的應(yīng)用價(jià)值

可從任意角度觀察脛骨平臺(tái)，特別是從軸位俯視，可清晰地觀察脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面劈裂骨折或塌陷情況，且三維重建可直觀地、立體地觀察骨折線(xiàn)長(zhǎng)度，范圍，以及骨折線(xiàn)的走向，脫位移位，錯(cuò)位，旋轉(zhuǎn)方向，骨折及骨折片、異物等。特別是對(duì)移位不明顯的裂縫骨折和局限性的平臺(tái)塌陷性骨折都能顯示，彌補(bǔ)了平片分型不足，對(duì)選擇合理手術(shù)入路，內(nèi)固定方法和內(nèi)固定材料；是否植骨、植骨量；以及被被植骨部位都有了準(zhǔn)確的判斷[2]。

3.3手術(shù)入路應(yīng)用外側(cè)或內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合切口，避開(kāi)緊缺血區(qū)，在解剖上脛前區(qū)是相對(duì)缺血區(qū)，脛前中區(qū)被廣泛剝離，會(huì)增加切口并發(fā)癥，而且也破壞骨折端血運(yùn)，影響骨折愈合的生物環(huán)境，導(dǎo)致骨折延遲愈合及骨不連。術(shù)中根據(jù)不同類(lèi)型的骨折，選用合適的內(nèi)固定物，術(shù)中鋼板必須塑形精確，使其與骨干相適應(yīng)，內(nèi)固定一定要牢靠，不牢表現(xiàn)為骨折遠(yuǎn)端支撐不足，骨折塊固定不牢術(shù)后關(guān)節(jié)面容易再塌陷，關(guān)節(jié)面出臺(tái)階現(xiàn)象，術(shù)后易發(fā)生膝內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)確復(fù)位在術(shù)中宜確定復(fù)位的參考標(biāo)志，通過(guò)撬撥，頂推等方法復(fù)位關(guān)節(jié)面，植骨做到充分又不過(guò)多。

3.4脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位不佳有以下幾種原因a正位X線(xiàn)片顯示關(guān)節(jié)面出現(xiàn)中央凹陷b移位的骨折塊本身有壓縮c植骨不實(shí)d脛骨平臺(tái)骨折時(shí)有碎骨塊e骨折塊整體復(fù)位墊起不足f術(shù)中拍攝X線(xiàn)片是透視角度不好，造成復(fù)位良好的假象g骨折端過(guò)多填塞植骨量造成骨折分離、移位[3]。

3.5術(shù)后堅(jiān)持早鍛煉，晚負(fù)重的原則，合理的功能康復(fù)治療對(duì)提高療效有明顯影響，即使

填壓得很實(shí)的植骨，在未達(dá)到骨性愈合前，仍不能支持較大的壓力，過(guò)早的負(fù)重會(huì)引起脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的塌陷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響關(guān)節(jié)功能，CPM機(jī)有促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的愈合，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，促進(jìn)功能恢復(fù)，防止關(guān)節(jié)粘連和關(guān)節(jié)僵硬，減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，預(yù)防靜脈血栓形成，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合等諸多作用。

參考文獻(xiàn)

[1]Insall JN， Ranawat cs,Agiletti P，et al. A comparison of four models of total knee-replacement prostheses. J Bone joint Surg(Am)，1976，58： 754-765.

[2]王鐵才.多層螺旋CT三維重建工作原理及在脛骨平臺(tái)骨折中的臨床應(yīng)用.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11（ 13）:2547-2550.

[3]張貴林，榮國(guó)威，吳新寶，等.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)效果不佳的原因分析.中華骨科雜志，2000，20（4）：219-221.