基層醫(yī)院必須高度重視急腹癥的診斷和處理

毛躍彬

【摘要】 本文對賓川縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管時，發(fā)現(xiàn)部分定點醫(yī)療機構(gòu)存在對急腹癥診斷不清，實施不恰處理的現(xiàn)象。筆者認為，基層醫(yī)院雖然條件差，設(shè)備簡陋，但只要對急腹癥的診斷和處理原則進行認真的分析，找到適合基層醫(yī)院救治急腹癥的方法，做到正確、早期診斷，并及時恰當(dāng)?shù)奶幚?，急腹癥在基層醫(yī)院的救治率還是很高的。

【關(guān)鍵詞】基層院院；急腹癥；診斷；處理

凡是以腹痛為主要癥狀，需緊急處理的腹部疾病，均被列為急腹癥。因急腹癥發(fā)病急、變化快、病情重，在臨床上占有很重要的地位，如果診斷錯誤，治療過晚，常給患者造成嚴重后果，甚至危及生命。所以，在臨床工作中，必須高度重視急腹癥的診斷及處理。

1 急腹癥的診斷

急腹癥的診斷極為重要，需認真的分析和加以鑒別。引起急腹癥的原因很多，各種急腹癥的臨床表現(xiàn)也各不相同，這就需要認真地、辯證地將病史、體征和輔助檢查所獲得的資料歸類對比，分清主次、抓住特點、用逐一排除的方法，縮小范圍，以便明確診斷。工作中應(yīng)特別注意弄清以下幾個問題。

1．1 是內(nèi)科腹痛還是外科腹痛

1．1．1 內(nèi)科疾病腹痛的特點 ①一般先發(fā)熱或先嘔吐后才腹痛；②腹痛部位常不固定；③腹痛程度多較輕；④壓痛輕微、腹肌緊張不明顯；⑤腹式呼吸常存在。

1．1．2 外科急腹癥常有以下特點 ①多先腹痛后才發(fā)現(xiàn)嘔吐；②腹痛部位較明確；③腹痛程度較重；④壓痛、肌緊張明顯，常有反跳痛；⑤腹式呼吸減弱或消失。

1．2 急腹癥的性質(zhì)屬哪一類

1．2．1 炎癥性疾病 一般起病較慢，腹痛由輕到重，持續(xù)性發(fā)展；體溫常升高，腹肌緊張，有固定性壓痛，白細胞及中性粒細胞升高。

1．2．2 梗阻性疾病 起病急驟，迅速發(fā)生腹絞痛（有間歇期、呈陣發(fā)性加?。?，伴嘔吐，早期多無腹肌緊張。

1．2．3 穿孔性疾病 腹痛多突然發(fā)生，為刀割樣劇痛，范圍廣泛，有腹肌緊張、壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小，移動性濁音陽性，腸鳴音消失，腹腔透視可見游離氣體。

1．2．4 內(nèi)臟出血性疾病 多有外傷史及失血性休克表現(xiàn)，腹痛及腹膜刺激征常較輕，腹腔積血>500 ml能叩出移動性濁音，腹腔穿刺有血液。

1．2．5 器官缺血性疾病 起病突然，為陣發(fā)性絞痛，易致休克，早期無腹膜刺激征，當(dāng)腸系膜上動脈栓塞導(dǎo)致壞死時，才有腹膜炎的表現(xiàn)。

1．3 急腹癥的病因 常見的急腹癥有以下幾種，可以根據(jù)其臨床特點進行鑒別：

1．3．1 急性闌尾炎 多有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，闌尾部位固定性壓痛點或腹膜刺激征，伴有輕度發(fā)熱和白細胞升高。

1．3．2 急性膽道感染、膽石癥 起病較急，常有反復(fù)發(fā)作病史，右上腹絞痛，畏寒、發(fā)熱、黃疸較深，白細胞計數(shù)明顯升高。

1．3．3 粘連性急性腸梗阻 常有腹部炎性反應(yīng)和手術(shù)史，持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇、腹脹、可有腸型和蠕動波，腸鳴音高亢，X線透視有階梯狀液平面，早期體溫和白細胞不升高。

1．3．4 胃十二指腸潰瘍穿孔 多有潰瘍病史，腹痛劇烈為刀割樣，腹膜刺激征明顯，呈板狀腹，肝濁音界消失，X線透視隔下有游離氣體。

1．3．5 急性胰腺炎 多在暴飲暴食后發(fā)生，腹痛持續(xù)、劇烈，向腰背部放射，用一般解痙止痛劑效果不明顯，可伴有早期休克，腹部體征較輕，血、尿淀粉酶明顯增高。

1．3．6 泌尿系統(tǒng)結(jié)石 起病突然，腰部或下腹部絞痛，常向外陰部放射，腎區(qū)叩擊痛，無腹膜刺激征，尿中有紅細胞，X線照片多顯示結(jié)石陰影。

1．3．7 膽道蛔蟲 好發(fā)于衛(wèi)生條件較差的青少年，有大便排蛔蟲史，以劍突下鉆頂樣劇痛為特點，早期黃疸或腹部體征均不明顯。

1．3．8 異位妊娠 輸卵管妊娠破裂常突感一側(cè)下腹有撕裂樣疼痛，內(nèi)出血積聚在直腸子宮陷凹，刺激直腸產(chǎn)生肛門墜脹感，可伴惡心、嘔吐、昏厥及休克。

1．3．9 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 表現(xiàn)為下腹劇痛，呈絞痛，伴惡心、嘔吐，雙合診檢查可觸及腫物，張力大、不活動、有明顯壓痛。

2 急腹癥的處理原則

2．1 嚴密觀察病情 注意體溫、呼吸、脈搏、血壓及神志變化，及時掌握手術(shù)時機。

2．2 合理選擇治療方法 中西醫(yī)結(jié)合是我國急腹癥診治的一個突出特點?？扇￠L補短、互相配合，解決單用西醫(yī)療法或中醫(yī)療法所不能解決的問題，從而提高療效。

2．2．1 非手術(shù)療法的指征 適用于病理損害較輕，全身情況較好的患者。

2．2．2 手術(shù)療法的指征 適用于病情嚴重、復(fù)雜，全身情況較差的患者，如壞疽性闌尾炎，絞窄性腸梗阻，壞疽性膽囊炎，外傷性腹腔臟器破裂者。

2．3 診斷不清時如何處理 對部分一時難以明確診斷的急腹癥患者，必須做到：

2．3．1 嚴密觀察，反復(fù)檢查，認真分析，以便盡早明確診斷，及時處理。

2．3．2 暫時禁食，慎用止痛劑，以免影響病情觀察；不能排除腸壞死和腸梗阻的患者，禁用瀉藥及灌腸。

2．3．3 維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，防治休克，控制感染。

2．3．4 遇有下列情況，應(yīng)及時手術(shù)探查：①腹膜炎較重；②疑有活動性腹腔內(nèi)出血、腸壞死或腸穿孔；③經(jīng)一段時間積極非手術(shù)治療，疼痛不減、腹部及全身情況未改善，甚至繼續(xù)惡化者。

參 考 文 獻

［1］ 戴顯偉.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2001.

［2］ 孫云橋.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1981.