手術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用

朱　珂

【摘要】 隨著物質(zhì)文化水平及生活質(zhì)量的提高，隨著對(duì)術(shù)后疼痛病理生理認(rèn)識(shí)的提高，人們已將術(shù)后鎮(zhèn)痛視為提高患者安全性，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，學(xué)習(xí)和總結(jié)一些適合基層應(yīng)用的方法和經(jīng)驗(yàn)，與大家共同學(xué)習(xí)和交流。

【關(guān)鍵詞】術(shù)后鎮(zhèn)痛；方法；分類；患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）

術(shù)后急性疼痛是指機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，它表現(xiàn)為心理和行為上一種不愉快的經(jīng)歷。為提高患者的安全性，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，術(shù)后鎮(zhèn)痛已在我科廣泛應(yīng)用與開(kāi)展。涉及多個(gè)臨床科室和各個(gè)手術(shù)科室。其中一些技術(shù)的應(yīng)用在癌痛及慢性疼痛的治療上也取得滿意的效果，社會(huì)反應(yīng)良好。

1 臨床資料

本科自2000年開(kāi)展術(shù)后鎮(zhèn)痛，共實(shí)施約3200余例?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCA）約3000余例。其中靜脈PCA（PCIA）2500余例，硬膜外PCA（PCEA）500余例，單次硬膜外給藥約200余例。

2 結(jié)果

97%以上的患者，鎮(zhèn)痛效果確切，患者感覺(jué)舒適。約90余例出現(xiàn)癥狀輕微的不良反應(yīng)與并發(fā)癥，多以皮膚瘙癢，惡心，嘔吐，尿潴留為主，經(jīng)對(duì)癥處理后，多愈后良好。但也有約10余例效果欠佳。

3 討論

3．1 術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義 ①?gòu)膫惱砑叭说乐髁x角度來(lái)看，緩解疼痛是基本人權(quán)，是物質(zhì)文化水平及生活質(zhì)量提高的必然結(jié)果；②術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅旨在減輕患者手術(shù)后的痛苦，而且在于提高患者自身防止圍手術(shù)期并發(fā)癥的能力；③術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后患者體內(nèi)的兒茶酚胺和其他應(yīng)激性激素的釋放；④可通過(guò)降低患者的心率，防止術(shù)后高血壓，從而減少心肌做功的氧耗量；⑤鎮(zhèn)痛治療可以減少患者自主呼吸做功，減少術(shù)后患者對(duì)抗機(jī)械通氣和胸部理療的要求，從而減少術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥；⑥在經(jīng)過(guò)血管手術(shù)的患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛可避免體內(nèi)高凝狀態(tài)的出現(xiàn)，減少術(shù)后深靜脈血栓的形成以及血栓引起的肢體缺血現(xiàn)象的發(fā)生。

3．2 術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則 ①確定傷害性刺激的來(lái)源和強(qiáng)度；②明確傷害性刺激和其他痛苦（如焦慮，生活質(zhì)量等）之間的內(nèi)在關(guān)系，并進(jìn)行相應(yīng)處理；③建立有效的鎮(zhèn)痛藥水平，保證和維持鎮(zhèn)痛效果；④根據(jù)患者的個(gè)體要求，定時(shí)評(píng)估和調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

3．3 術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法

3．3．1 根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物不同的給藥途徑大體分為三類：①口服給藥：如布洛芬，哌替啶，嗎啡等；②椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛：a.蛛網(wǎng)膜下隙鎮(zhèn)痛，如嗎啡等；b.硬膜外腔鎮(zhèn)痛，又分為單次和連續(xù)；

③胃腸外給藥：a.肌內(nèi)注射：如嗎啡，哌替啶等；b.靜脈注射；c.經(jīng)皮貼劑給藥，如芬太尼等；d.經(jīng)口腔、鼻黏膜吸收給藥，如鹽酸二氫埃托啡等。

3．3．2 現(xiàn)多采用患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)，它可以克服以往鎮(zhèn)痛方法的一些缺點(diǎn)：如用藥不靈活，不及時(shí)?；颊咝枰獣r(shí)必須依賴醫(yī)護(hù)人員的處方和給藥，藥物需要一定時(shí)間才能達(dá)到有效濃度，并且患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需要量可相差10倍以上。PCA控制系統(tǒng)（PCA泵，容量一般在100~120 ml）允許患者自行給予一定量的鎮(zhèn)痛藥物，在預(yù)先設(shè)定的時(shí)間內(nèi)控制系統(tǒng)對(duì)患者的第二次給藥要求不會(huì)作出反應(yīng)。因此，可有效的防止藥物過(guò)量。利用最低有效鎮(zhèn)痛濃度（MEAC），患者自行調(diào)節(jié)給藥?？梢园凑兆约旱男枰倭?、頻繁給藥。PCA減少血藥濃度的波動(dòng)及不良反應(yīng)。電子 PCA泵還具有連續(xù)背景輸注給藥，它將減少患者的PCA給藥次數(shù)，減少鎮(zhèn)痛藥物的血藥濃度波動(dòng)，因此，可改善鎮(zhèn)痛效果。不同患者對(duì)藥物的需求差異很大，而PCA對(duì)用藥劑量的限制范圍很寬，如：不同患者使用PCA時(shí)，每小時(shí)嗎啡用量可以從0~10 mg不等。簡(jiǎn)化給藥途徑，提高鎮(zhèn)痛治療的敏感性和效果。

3．3．3 PCA的分類 見(jiàn)表1。

3．3．4 注意事項(xiàng) 使用PCA鎮(zhèn)痛成功的關(guān)鍵首先取決于選擇適宜的患者。不適合使用PCA鎮(zhèn)痛者包括：年齡過(guò)大或過(guò)小、精神異常、 無(wú)法控制按鈕以及不愿接受PCA的患者。此外，還應(yīng)在術(shù)前告知患者或其家屬PCA的使用方法及注意事項(xiàng)。如PCIA要做到不能讓管道堵塞，PCEA不要讓導(dǎo)管脫出等。如果術(shù)后早期的患者由于無(wú)法及時(shí)的給藥鎮(zhèn)痛而致鎮(zhèn)痛不全，則在術(shù)后較晚階段再進(jìn)行鎮(zhèn)痛的難度加大。

3．4 術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥 常見(jiàn)于皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、頭痛等，臨床上多以對(duì)癥治療為主。

4 結(jié)論

隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的迅速開(kāi)展，技術(shù)含量的不斷提高，人民生活質(zhì)量也將不斷得以改善。我們廣大醫(yī)務(wù)工作者，特別是麻醉專業(yè)的人員，切實(shí)結(jié)合自己的實(shí)際情況，選擇好適合自己醫(yī)院的鎮(zhèn)痛方法，與患者做好溝通與交流，讓患者清楚自己在鎮(zhèn)痛治療中所起的積極作用（包括如實(shí)匯報(bào)疼痛情況），為廣大患者減輕痛苦，解除后顧之憂，促進(jìn)他們?cè)缛栈謴?fù)健康。PCA技術(shù)還可擴(kuò)大到分娩鎮(zhèn)痛、癌痛以及慢性疼痛的治療。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑒.現(xiàn)代麻醉學(xué)（下）.人民衛(wèi)生出版社,2003：2573-2589.

［2］ 徐啟明，李文碩.臨床麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2000：113-142.

［3］ 譚冠先.疼痛診療學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2000：154-160.

［4］ 羅愛(ài)倫.病人自控鎮(zhèn)痛.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000.