經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)治療去皮質(zhì)綜合征

賀　巍　朱　琳　范興愛

【關(guān)鍵詞】胃造瘺；內(nèi)鏡；腸內(nèi)營養(yǎng)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）是一種新的內(nèi)鏡下介入技術(shù)及管飼方法，具有操作簡便、安全、快捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，目前在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用。筆者最近對3例去皮質(zhì)綜合征患者行PEG進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般情況 3例均為男性，年齡42~71歲，平均56歲。導(dǎo)致去皮質(zhì)綜合征的原因其中2例為反復(fù)發(fā)生的腦血管意外，1例為顱腦外傷所致。行PEG前，均留置鼻胃管，留置時(shí)間1~2個(gè)月，其中1例并發(fā)吸入性肺炎，行氣管切開術(shù)。

1．2 方法 器材選用美國Wilson-Cook公司生產(chǎn)的PEG-24-PULL拉式經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺套裝。患者術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)出凝血機(jī)制，禁食8~12 h，預(yù)防性給予廣譜抗生素。術(shù)前15~30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg、山莨菪堿10 mg、鹽酸哌替啶50 mg，患者取仰臥位，頭向左側(cè)偏斜，按外科手術(shù)常規(guī)上腹部皮膚消毒鋪巾，常規(guī)進(jìn)鏡至十二指腸降部，排除幽門及球部梗阻、穿刺部位腫瘤及潰瘍等病變，退鏡至胃體中部，注氣使胃腔充分?jǐn)U張，利用內(nèi)鏡在前腹壁的透光點(diǎn)（關(guān)閉室內(nèi)燈觀察），選擇在左中上腹最明顯透光點(diǎn)，即胃前壁與腹壁最貼近處作為造瘺位置，一般為左肋緣中點(diǎn)至臍連線的中上1/3交界處，助手用食指按壓該部位，胃鏡直視下見胃前壁有壓跡，確認(rèn)此處為穿刺點(diǎn)。用2%利多卡因局麻后做一長約0．5 cm的“+”皮膚切口，將套管針在切口處垂直刺入胃腔，退出套管針蕊，經(jīng)穿刺套管內(nèi)送入引導(dǎo)導(dǎo)絲至胃腔，經(jīng)胃鏡活檢孔道用圈套器套住引導(dǎo)導(dǎo)絲，同胃鏡一起退出，將引導(dǎo)導(dǎo)絲同造瘺管的環(huán)形導(dǎo)絲相互穿過打結(jié)，在腹壁外回拉導(dǎo)絲，使造瘺管經(jīng)口、咽、食管、胃腔，直至拉出腹壁，造瘺管的蘑菇頭緊貼胃壁。胃鏡隨蘑菇頭再次進(jìn)入胃腔，確認(rèn)胃前壁與蘑菇頭緊密接觸，位置滿意后在腹壁外用墊盤鎖扭牢固定，剪掉造瘺管末端，接上“Y”形套管，消毒，方紗覆術(shù)野周圍，術(shù)畢。

2 結(jié)果

3例PEG均成功，術(shù)后3 d每天局部換藥，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素，每天旋轉(zhuǎn)胃造口管180°，防止發(fā)生包埋綜合征。術(shù)后12~24 h用生理鹽水沖洗造瘺管，觀察無不良反應(yīng)，24 h后開始予以流質(zhì)飲食喂飼。營養(yǎng)均有明顯改善，并發(fā)吸入性肺炎患者經(jīng)拔除鼻胃管、注意體位改變及抗生素治療2周后，肺炎治愈?，F(xiàn)2例已出院進(jìn)行家庭護(hù)理，隨訪一般情況良好，目前置管最長1例為6個(gè)月。

3 討論

去皮層綜合征為雙側(cè)大腦皮層的廣泛性損害引起的皮層機(jī)能喪失，而皮層下機(jī)能尚保存的一種特殊意識狀態(tài)，常見于嚴(yán)重的腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、急性腦血管疾病等。本病患者可長期存活，但由于不能正常進(jìn)食既往常需留置鼻胃管鼻飼以維持機(jī)體營養(yǎng)。但長期留置鼻胃管會出現(xiàn)一些較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如反流性食管炎和吸入性肺炎等^[1]。本組3例患者留置鼻胃管后均出現(xiàn)口咽分泌物明顯增多及干嘔、煩躁等癥狀，其中1例并發(fā)吸入性肺炎。PEG是20世紀(jì)80年代發(fā)展起來的一項(xiàng)無需外科手術(shù)和全身麻醉的造瘺技術(shù)，具有簡單、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷性小、麻醉風(fēng)險(xiǎn)小、拔管簡單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。適用于昏迷、球麻痹等各種原因?qū)е碌牟荒芙?jīng)口進(jìn)食需長期腸內(nèi)營養(yǎng)而胃動力無異常、幽門無梗阻的患者。與常用的鼻胃管相比，能減少胃食管反流的發(fā)生，避免了胃管對鼻咽部的刺激，以及因鼻胃管長期壓迫磨擦引起的糜爛和不適。病情輕者（如食管瘺患者）可以帶管外出參加某些活動而不影響尊嚴(yán)，病情重者便于護(hù)理和方便給藥。雖然PEG有著諸多的優(yōu)點(diǎn)，但如操作、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)龋钥沙霈F(xiàn)一些并發(fā)癥，包括造瘺管滑脫、阻塞及斷裂，造瘺管磨菇頭移入胃壁，傷口感染，瘺口擴(kuò)大，瘺管的形成，消化道梗阻等^[2]。其中最常見并發(fā)癥為造瘺管周圍感染，病原菌主要來自消化道，故術(shù)后應(yīng)密切觀察傷口，一般經(jīng)積極治療可痊愈。

綜上所述，PEG操作簡便、安全、易行，成功率高、手術(shù)時(shí)間短、只需局部麻醉、危重患者易耐受，是一項(xiàng)值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的內(nèi)鏡技術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 鄭亮，柯建利，金海燕．經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)臨床應(yīng)用．浙江醫(yī)學(xué)雜志，2007，29（3）：248-249.

［2］ 張春芬，宋震亞．經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)并發(fā)癥及其防治．中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22（6）：431-432.