高血壓患者硬膜外麻醉手術(shù)中煩躁原因分析

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【關(guān)鍵詞】高血壓；硬膜外麻醉；煩躁

隨著生活條件的改善，高血壓患者手術(shù)例數(shù)越來越多。由于高血壓病本身的特點，在硬膜外麻醉手術(shù)中，有時麻醉管理比較困難，如術(shù)中患者訴全身不適、煩躁，常令麻醉者手忙腳亂。在2007年里，本院就有2例此類情況，現(xiàn)就其原因分析如下。

1 病例資料

1．1 例1 患者，男，70 kg，69歲。因左股骨頸骨折擬行空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。有高血壓病史7年，不規(guī)則服降壓藥，血壓140~190/88~105 mm Hg。入院后行依那普利口服降壓，血壓在135~154/84~98 mm Hg。術(shù)晨繼續(xù)服用依那普利10 mg。麻醉行硬膜外阻滯，12-3置管，局麻藥為2%利多卡因+0．16%丁卡因混合液，試驗劑量排除脊麻后，首劑用藥13 ml，平面上界達T₁₀。用藥10 min后即開始手術(shù)，術(shù)中訴傷口疼痛及久臥不適、欲動，血壓 86/51 mm Hg、P129次/min，此時已補液平衡液500 ml，聚明膠肽250 ml，術(shù)野出血不多。認為主要與硬膜外阻滯不全，牽拉刺激致血壓下降有關(guān)，即予多巴胺2 mg靜注升壓至130/70 mm Hg后，輔以度冷丁50 mg、氟哌利多2．5 mg鎮(zhèn)靜，同時硬外藥追加5 ml局麻藥，未測麻醉平面。之后患者非但沒能鎮(zhèn)靜入睡，反而出現(xiàn)煩躁增加，血壓下降明顯，反復(fù)多次靜注多巴胺2 mg，血壓維持在65~88/30~58 mm Hg，患者一直訴渾身不適、躁動、胸悶、呼吸逐漸費力，無胸痛，在吸氧下SpO₂90~93%，P127次/min，心電圖示竇性心律，ST段壓低明顯，無室性早博。由于多巴胺升壓困難，在低血壓持續(xù)40 min后始予麻黃堿6 mg靜脈注射，患者躁動和血壓仍無明顯改善，5 min后再靜脈注射6 mg麻黃堿，血壓才逐漸升至120~130/74~86 mm Hg，并趨于穩(wěn)定，此時患者安靜，入睡，詢問其訴雙上肢有麻木感，針刺T₄平面不痛。無心腦血管意外。

1．2 例2 患者，男，75 kg，70歲。因前列腺增生癥擬行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。高血壓病史10年，曾三次腦梗死病史，長期臥床，被攙扶可室內(nèi)短距離行走。長期服用依那普利降壓穩(wěn)定在134~150/82~95 mm Hg。硬外麻醉行14．5穿刺置管，排除脊麻后，首劑用藥10 ml（2%利多卡因+0．75%布比卡因5 ml）。約8 min后感覺雙下肢麻木，準備手術(shù)，訴尿道口疼痛，又過5 min仍訴疼痛，此時血壓同術(shù)前水平，未見下降，即予硬膜外腔追加1．73%碳酸利多卡因8 ml，加藥后3 min手術(shù)無痛，血壓則從150/95 mm Hg逐漸下降。患者也開始訴全身不適，難以臥床，顫抖、躁動，予度冷丁50 mg，氟哌利多 2．5 mg靜脈注射，仍無法安靜、止顫，由于擔(dān)心有局麻藥中毒的可能，又靜脈注射安定2 mg，也無效，仍訴說睡累，煩躁不止，患者無法合作，未能測試麻醉平面。手臂震動，NiBP和SpO₂測量困難，有時不顯示，有時則顯示BP65/35 mmHg、SpO₂91%，反復(fù)多次靜脈注射多巴胺2 mg升壓，血壓波動在60~85/30~40 mm Hg，患者訴胸悶，難以呼吸，加大吸氧仍無改善，無胸痛，ECG顯示竇性心律，ST壓低明顯，P87次/min，無室早。手術(shù)順利，出血不多，術(shù)中補液800 ml，膀胱沖洗液入出量相等。低血壓煩躁持續(xù)1 h仍無好轉(zhuǎn)，脈搏觸摸不清，逐加用麻黃素12 mg，分2次靜脈滴注，血壓方才上升穩(wěn)定127/86 mm Hg，此時患者安靜、入睡，詢問其訴全身感覺明顯好轉(zhuǎn)，雙上肢麻木，測試平面T₄不痛。無心腦血管意外發(fā)生。

2 討論

高血壓患者下肢或下腹部手術(shù)，常選擇硬膜外麻醉，但有時阻滯不全，患者疼痛不適，只能靜脈輔助用藥或硬膜外加大藥量，這都增加了麻醉管理困難。

高血壓患者病理生理特點有血管硬化，彈性下降，心肌損傷，血容量減少，心輸出量下降，代償能力差等變化^[1]，又加上降壓藥的作用，因此在硬膜外麻醉時，需少量多次用藥嚴密觀察。高血壓病常以老年人多見，而老年人硬膜外腔容量減少，常有封閉，硬膜外用藥增加容易引起麻醉平面過廣，導(dǎo)致血壓下降，高平面阻滯還會抑制心肺功能，因此引發(fā)了嚴重的循環(huán)抑制和呼吸困難低氧血癥。本觀察兩例均為此類情況，麻醉平面過高，均達到了頸部水平，雙上肢出現(xiàn)麻木，出現(xiàn)嚴重的休克表現(xiàn)，血壓下降，循環(huán)不足，SpO₂降低，全身不適，易激怒，極度煩躁不安，甚至神志模糊等。

麻黃素作用緩慢而持久，高血壓患者用其升壓常擔(dān)心出現(xiàn)持久的高血壓而至腦血管意外，因此在高血壓患者血壓下降時多選用多巴胺2 mg靜脈注射升壓，因為多巴胺作用迅速而短漸，可反復(fù)多次使用。但該觀察表明，若硬膜外阻滯平面過廣且血壓下降嚴重時，單用多巴胺常難以奏效，尚需使用麻黃素升壓維持，多巴胺只能在阻滯平面不廣時才能起到理想作用。

高血壓患者術(shù)中出現(xiàn)不明原因的低血壓、心力衰竭、心律失常，常需警惕心肌梗死的可能，本觀察病例均為竇性心律，心肌缺血，律整的心電圖表現(xiàn)，且硬膜外用麻藥較多，使用麻黃素后都能很好的升壓，因此術(shù)中煩躁不安，血壓不降，原因只有一個，就是麻醉平面過廣。

該2例均為硬外麻時骶神經(jīng)阻滯不全，為增加阻滯效果而使用了較多的局麻藥，導(dǎo)致平面過廣，嚴重休克，煩躁不安，教訓(xùn)深刻。

為克服硬外麻時出現(xiàn)上述的缺點，腰-硬聯(lián)合麻醉已顯示了很好的優(yōu)越性，麻醉效果可靠,鎮(zhèn)痛完全,用于高齡、高?；颊邥r血流動力學(xué)也仍然較為平穩(wěn)^[2-4]。因此對于下肢、下腹手術(shù)可首選腰-硬聯(lián)合麻醉。

總之，麻醉平面過高，血壓下降是高血壓患者硬膜外麻醉時術(shù)中煩躁的原因，麻醉者應(yīng)嚴格控制麻醉平面，維持血壓穩(wěn)定。

參 考 文 獻

［1］ 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)，第二版.北京，人民衛(wèi)生出版社，1997：861.

［2］ 鄭穎梅，沈躍華，程建新，等.羅比卡因等比重液用于老年人腰-硬聯(lián)合阻滯的臨床研究.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21：174-176.

［3］ 井郁陌，王香梅，劉莉，等.腰-硬聯(lián)合麻醉用于高齡高危患者下肢手術(shù)的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23：504.

［4］ 李建玉，吳新民，顏志偉，等.0．75%羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下隙阻滯用于老年患者下腹部及下肢手術(shù)的麻醉效果及影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20：472-473.