不同手術(shù)徑路治療賁門癌的對(duì)比研究

潘開云， 張文山， 戴益智

近年來(lái)賁門癌的發(fā)病率有顯著上升趨勢(shì)，作為一種獨(dú)立的癌種受到越來(lái)越多的關(guān)注，由于其特殊的解剖位置及其腫瘤生物學(xué)特性，賁門癌的治療效果不及食管癌及胃癌，目前外科手術(shù)仍是其主要治療手段。我們對(duì)2001年1月至2007年12月手術(shù)治療的賁門癌750例臨床資料進(jìn)行回顧分析，以探討不同手術(shù)徑路對(duì)賁門癌手術(shù)效果的影響，為合理選擇手術(shù)徑路提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共750例。男548例，女202例；年齡42～80歲，平均年齡58.6歲；經(jīng)腹徑路226例，經(jīng)胸徑路118例，經(jīng)胸腹聯(lián)合徑路406例。術(shù)后病理：腺癌444例，黏液腺癌145例，印戒細(xì)胞癌52例，未分化癌31例，鱗癌10例。根據(jù)UICC1997制定的病理分期： I期35例，II期228例，III期358例，Ⅳ期61例。手術(shù)探查68例(9.1%)，手術(shù)切除682例(90.9%)。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)腹徑路：平臥位，上腹正中切口，上端酌情切除劍突，下端至臍部或繞臍左下方3～4 cm。經(jīng)胸徑路：右側(cè)臥位，左胸第7肋間后外側(cè)切口，切開膈肌進(jìn)行胸腹腔手術(shù)。經(jīng)胸腹聯(lián)合徑路：右側(cè)臥位30°～45°，上腹正中切口或斜切口向上延及左胸第6或第7肋間進(jìn)胸，切斷肋弓及部分膈肌同時(shí)顯露胸腹腔手術(shù)野。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)采用SPSS11.0軟件包，應(yīng)用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)比較組間差別，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)腹組、經(jīng)胸組、經(jīng)胸腹聯(lián)合組3種手術(shù)徑路的腫瘤切除率分別為83.6%(189/226)、84.7% (100/118)和96.8% (393/406) (P<0.05)；根治性切除(R0)率分別為61.4%(116/189)、65.0%(65/100)和85.2%(335/393)(P<0.05)；上切緣癌殘留率分別為7.4%(14/189)、1.0%(1/100) 和2.0%(8/393) (P<0.05)；平均淋巴結(jié)清除數(shù)目分別為16枚、15枚和24枚(P<0.05)；手術(shù)病死率分別為1.1%(2/189)、1.0%(1/100)和1.0%(4/393)(P>0.05)；術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.5%(18/189)、11.0%(11/100)和10.7%(42/393)(P>0.05)；吻合口瘺發(fā)生率分別為1.1%(2/189)、1.0%(1/100)和1.3%(5/393)(P>0.05)；術(shù)后平均住院時(shí)間分別為11.2 d、12.6 d和12.5 d(P>0.05)。

3 討論

賁門癌往往分化程度低，惡性度高，向上易侵犯食管，向下易侵犯胃小彎，并易向外侵犯胰、脾、左肝等周圍臟器，需行擴(kuò)大或聯(lián)合臟器切除才能達(dá)到相對(duì)或徹底的根治[1-2]。賁門癌手術(shù)徑路的選擇應(yīng)以能充分暴露手術(shù)野，便于徹底切除腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)，最大限度降低手術(shù)病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高中長(zhǎng)期生存率及生存質(zhì)量為目的[1]。雖然影響賁門癌手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵因素是腫瘤的臨床分期及其生物學(xué)特性，但合理的手術(shù)徑路對(duì)提高賁門癌的根治性切除率及中長(zhǎng)期生存率具有重要意義。臨床研究表明，不同手術(shù)徑路其腫瘤根治性切除程度不同，術(shù)后生存率也存在明顯的差異[3]。賁門癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，涉及到胸腹部區(qū)域，雖以腹部轉(zhuǎn)移為主，但胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也時(shí)常發(fā)生。許多作者主張賁門癌手術(shù)應(yīng)行擴(kuò)大的胸腹部區(qū)域淋巴結(jié)清除[4]。我們也曾報(bào)道在可切除賁門癌病例中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)77.8%，其胸下段食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)24.4%[5]。由于各種因素影響，不同醫(yī)院、不同外科醫(yī)師多采取各自習(xí)慣的手術(shù)徑路，對(duì)手術(shù)切除率及根治性切除率有較大影響[6-7]。本組研究表明，賁門癌3種手術(shù)徑路在腫瘤切除率、根治性切除率、上下切緣癌殘留率、淋巴結(jié)清除數(shù)量方面均存在較明顯差異(P<0.05)。

經(jīng)腹徑路的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，失血少，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)心肺功能的影響相對(duì)較小。較適合于高齡或心肺功能較差者，也較有利于腹部區(qū)域淋巴結(jié)清除及聯(lián)合臟器或全胃切除，但對(duì)腫瘤已累及食管下段時(shí)其胸段食管往往切除不足，易導(dǎo)致上切緣的癌殘留。本組上切緣陽(yáng)性率達(dá)7.4%，且對(duì)有胸內(nèi)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者也難以徹底清除。

經(jīng)胸徑路的優(yōu)點(diǎn)是可切除足夠長(zhǎng)度的胸段食管，并易于清掃胸部區(qū)域淋巴結(jié)，較適合于腫瘤侵犯食管下段>2.0 cm或者術(shù)前病理診斷鱗癌的患者。但此術(shù)式腹腔暴露有限，對(duì)需行全胃或聯(lián)合臟器切除及腹腔區(qū)域淋巴結(jié)清除者均較困難，其下切緣陽(yáng)性率也高達(dá)4%。

胸腹聯(lián)合徑路可充分發(fā)揮前兩者的優(yōu)勢(shì)，胸腹部手術(shù)野均暴露良好，便于徹底切除腫瘤及胸腹區(qū)域淋巴結(jié)，上下切緣癌殘留率也較低，對(duì)需行全胃或聯(lián)合臟器切除者也較為方便，可明顯提高手術(shù)切除率及根治性切除率。本組采用胸腹聯(lián)合徑路者占54.1%(406/750)。

以往認(rèn)為胸腹聯(lián)合切口創(chuàng)傷大，對(duì)心肺功能影響較大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高。但本組臨床資料研究表明，3種手術(shù)徑路的手術(shù)病死率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后平均住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為，對(duì)賁門癌患者術(shù)前應(yīng)全面認(rèn)真評(píng)估其臨床資料，手術(shù)徑路選擇應(yīng)根據(jù)病變部位、范圍、腫瘤分期、患者體質(zhì)狀況及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平等綜合因素而定，最終選擇最佳個(gè)體化手術(shù)方案。

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