手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌38例臨床體會(huì)

張植木

甲狀腺癌在頭頸部惡性腫瘤中患病率較高，約占頭頸部惡性腫瘤的5.1%[1]；其中90%以上是高分化癌，預(yù)后優(yōu)于其他頭頸部癌。大多數(shù)甲狀腺癌分化良好，生長(zhǎng)緩慢，惡性程度低，因而對(duì)其主要采取手術(shù)方法治療。我院于2000—2008年共手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌患者38例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

全組38例，其中男12例，女26例，年齡11～69歲(平均38歲)。病史最長(zhǎng)5年，最短3天。腫塊位于單側(cè)35例，雙側(cè)3例。術(shù)前經(jīng)B超或CT檢查診斷為甲狀腺癌，臨床分期Ⅰ、Ⅱ期。術(shù)中快速冰凍切片37例為甲狀腺乳頭狀癌。行患側(cè)腺葉加峽部全切除加對(duì)側(cè)次全切除術(shù)3例，患側(cè)腺葉加峽部全切術(shù)加中央?yún)^(qū)清掃術(shù)27例，甲狀腺全切(雙側(cè)甲狀腺癌)加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)1例，患側(cè)腺葉加峽部全切加患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)5例，甲狀腺全切(雙側(cè)甲狀腺癌和雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)加雙側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)1例。另有1例因術(shù)中冰凍切片未確診而僅行患側(cè)腺葉大部分切除術(shù)。

2 結(jié)果

全組38例手術(shù)順利，切口一期愈合。所有病例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌，頸清標(biāo)本的病理亦都證實(shí)有數(shù)目不等的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后并發(fā)癥6例，其中聲音嘶啞2例，3個(gè)月后恢復(fù)正常；3例術(shù)后出現(xiàn)耳后皮膚麻木，感覺(jué)遲鈍；1例術(shù)后傷口出血，行二次手術(shù)結(jié)扎。無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后全部患者口服甲狀腺素片作為抑制療法。術(shù)后隨訪35例(92.11%)，3例失訪。隨訪時(shí)間6個(gè)月～7年，其中隨訪3年以上24例，隨訪5年以上9例。隨訪間隔時(shí)間3～6個(gè)月，通過(guò)頸部B超、胸片、血促甲狀腺素(TSH)及頸部體檢了解復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。1例行患側(cè)甲狀腺葉加峽部全切加對(duì)側(cè)次全切除者因術(shù)后1年頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而再次行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療；1例僅行患側(cè)腺葉大部分切除術(shù)者術(shù)后1年半發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。38例均存活至今。

3 討論

甲狀腺癌按其分化程度分為分化良好型和分化不良型兩類，前者包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，約占甲狀腺癌的80%；后者包括未分化癌、髓樣癌等。目前對(duì)分化良好型甲狀腺癌的手術(shù)范圍頗有爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)比較認(rèn)可的主要有2種術(shù)式[2，3]：(1)甲狀腺全切除術(shù)或甲狀腺近全切除術(shù)，主要應(yīng)用于雙側(cè)甲狀腺癌、對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)癌、有全身轉(zhuǎn)移需要全身核素治療者、峽部癌和少許高危病變已侵犯包膜外者。(2)患側(cè)腺葉全切除加峽部全切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。有學(xué)者主張甲狀腺全切除或近全切除應(yīng)作為甲狀腺癌常規(guī)術(shù)式，理由是：(1)消滅腺體殘留病灶；(2)便于術(shù)后用甲狀腺球蛋白、核素掃描等指標(biāo)早期確診復(fù)發(fā)和及時(shí)行核素治療；(3)甲狀腺癌術(shù)后均須用甲狀腺素作為抑制療法，無(wú)須考慮甲狀腺功能問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)支持采用第二種術(shù)式的學(xué)者越來(lái)越多，報(bào)道也較多。復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院提出：將中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(Ⅵ區(qū))與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)分開(kāi)；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸于局部復(fù)發(fā)，不應(yīng)成為選擇性頸側(cè)淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃作為甲狀腺癌手術(shù)的一部分，應(yīng)常規(guī)同時(shí)進(jìn)行[4，5]。另外，小于一側(cè)腺葉切除術(shù)因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高、遠(yuǎn)期生存率低而應(yīng)予以廢棄已成共識(shí)。

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是甲狀腺癌根治術(shù)的一個(gè)常規(guī)組成部分，但對(duì)分化良好型甲狀腺乳頭狀癌不主張做預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。宋霖等報(bào)道[6]，未行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，隨訪發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再追加手術(shù)不影響其遠(yuǎn)期生存率?，F(xiàn)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，除非腫瘤侵犯到淋巴結(jié)包膜外，或周圍組織粘連，否則不做傳統(tǒng)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，而采用功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)的清除范圍并不縮小，手術(shù)仍遵守頸大塊切除的原則，僅酌情保留部分肌肉、血管和神經(jīng)。

本組術(shù)前常規(guī)B超或CT檢查，同時(shí)了解有無(wú)頸淋巴結(jié)腫大，決定是否行頸淋巴結(jié)清掃；術(shù)中常規(guī)冰凍切片確診，根據(jù)病灶情況決定手術(shù)方式。對(duì)分期較早且局限于一葉的癌腫行患側(cè)腺葉加峽部切除，同時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對(duì)可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，再送術(shù)中快速冰凍，若提示有轉(zhuǎn)移或不能排除轉(zhuǎn)移，則做同側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。如無(wú)頸淋巴結(jié)腫大，不做預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。甲狀腺乳頭狀癌惡性程度較低，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及軟組織一般都能經(jīng)過(guò)仔細(xì)分離完全切除，而且其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍比較固定，所以我們基本上都采取功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組行患側(cè)腺葉加峽部全切術(shù)加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)27例，患側(cè)腺葉加峽部全切加患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)5例。對(duì)于腫瘤分期較晚、侵犯兩葉或多發(fā)病灶的可行甲狀腺全切除術(shù)或甲狀腺近全切術(shù)加中央?yún)^(qū)清掃，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況行一側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，本組共施行2例。我們認(rèn)為分化良好型甲狀腺癌適于行患側(cè)腺葉加峽部全切除術(shù)加中央?yún)^(qū)清掃術(shù)，對(duì)術(shù)前、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯頸部淋巴結(jié)腫大者，不主張做預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組臨床效果滿意，但由于病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，還需要積累更多資料和經(jīng)驗(yàn)加以驗(yàn)證。

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