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    乳腺癌腋淋巴結(jié)抽樣和亞甲藍(lán)示蹤前哨淋巴結(jié)活檢的對照研究

    2009-02-09 02:17:31范忠林耿翠芝齊義新李云濤
    中國腫瘤外科雜志 2009年2期
    關(guān)鍵詞:藍(lán)染亞甲藍(lán)前哨

    范忠林, 耿翠芝, 齊義新, 李云濤, 周 濤

    腋淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況是乳腺癌正確分期、判斷預(yù)后以及指導(dǎo)手術(shù)后輔助治療的主要依據(jù)。然而,腋淋巴結(jié)清掃對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者無任何治療價值,只能增加患者手術(shù)后的并發(fā)癥,如患側(cè)上肢水腫,肩關(guān)節(jié)活動障礙,局部和上臂麻木、疼痛等。為提高患者的生存質(zhì)量,減少手術(shù)后并發(fā)癥,近年來國內(nèi)外學(xué)者圍繞著臨床腋淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌進(jìn)行了大量的研究。迄今,判定腋淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移主要有3種方式,即腋淋巴結(jié)切除(axillary lymph node dissection, ALND),前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)和腋淋巴結(jié)抽樣檢查(axillary node sampling,ANS)[1,2]。為了解早期乳腺癌腋淋巴結(jié)抽樣檢查和前哨淋巴結(jié)活檢的臨床價值,我們采用腋淋巴結(jié)抽樣檢查、亞甲藍(lán)示蹤前哨淋巴結(jié)活檢和腋淋巴結(jié)切除相結(jié)合的方法,并進(jìn)行對照研究,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料和方法

    1.1 臨床資料 2008年1月至2008年8月,選擇臨床腋淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者100例,全部為女性,年齡20~72歲,中位年齡49歲。病理類型包括:浸潤性導(dǎo)管癌60例,浸潤性小葉癌19例,腺上皮增生癌變7例,腺樣囊性癌和髓樣癌各2例,導(dǎo)管小葉混合型癌、雙灶性浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性導(dǎo)管癌合并增生癌變、乳頭狀腺癌、小細(xì)胞癌、大導(dǎo)管癌伴Paget病、腺癌伴化生性骨肉瘤、黏液腺癌、化生性癌和管狀腺癌各1例。腫瘤最大直徑均在4 cm以下。手術(shù)方式包括改良根治術(shù)(Auchincloss術(shù)式)86例,保乳術(shù)11例,乳房切除加腋淋巴結(jié)切除術(shù)3例。

    1.2 研究方法 手術(shù)前10 min左右,于腫瘤表面的皮下脂肪組織內(nèi)注射2%亞甲藍(lán)2~4 mL,活檢術(shù)后的患者亞甲藍(lán)注射于切口旁。注射后輕輕按揉局部。手術(shù)時常規(guī)游離皮瓣,至腋下區(qū)域時放射狀切開乳腺組織,于胸大肌和背闊肌之間,肋間臂神經(jīng)周圍及下方的胸外側(cè)靜脈周圍的脂肪組織內(nèi)尋找淋巴結(jié)。若發(fā)現(xiàn)藍(lán)染淋巴結(jié)即將其及周圍可觸及的淋巴結(jié)切除,若未發(fā)現(xiàn)藍(lán)染淋巴結(jié)則靠觸摸法切除數(shù)枚淋巴結(jié)。這些淋巴結(jié)均視為抽樣檢查的淋巴結(jié),將其中藍(lán)染的淋巴結(jié)視為前哨淋巴結(jié)。然后常規(guī)清除第1、2水平淋巴脂肪組織,解剖淋巴結(jié)后分別送常規(guī)病理檢查。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用卡方檢驗(yàn)和fisher精確概率法分析數(shù)據(jù)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床病理資料 本組100例,共切取淋巴結(jié)17 199枚(7~35枚/例),人均17.2枚。病理證實(shí)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者28例,共有51枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),其中1、2、3和4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為14、7、5和2例。99例淋巴結(jié)抽樣成功,切取淋巴結(jié)430枚(1~8枚/例),人均4.3枚;25例抽樣淋巴結(jié)陽性,假陰性3例,其中1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者2例,2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者1例。84例發(fā)現(xiàn)藍(lán)染淋巴結(jié),共188枚,人均2.2枚,16例發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),假陰性4例,其中5例于抽樣區(qū)域以外發(fā)現(xiàn)了10枚藍(lán)染淋巴結(jié),均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。16例未發(fā)現(xiàn)藍(lán)染淋巴結(jié)的患者中4例有轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)抽樣失敗的1例,手術(shù)后解剖出12枚淋巴結(jié)均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。局部注射亞甲藍(lán),除部分病例發(fā)現(xiàn)尿液顏色有改變外,未發(fā)現(xiàn)過敏及其他不良反應(yīng)。

    2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 腋淋巴結(jié)抽樣檢查的檢出率為99%(99/100),前哨淋巴結(jié)活檢的檢出率為84%(84/100),兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.46,P<0.001)。兩者的正確率和假陰性率分別為97%(96/99)和94%(79/84),10.7%(3/28)和16.7%(4/24),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

    3 討論

    腋淋巴結(jié)的抽樣檢查開始于20世紀(jì)60年代,主要是靠觸摸法切取下腋區(qū)淋巴結(jié),或稱腋尾淋巴結(jié)(axillary tail node)或胸壁淋巴結(jié)(pectoral node)。此淋巴結(jié)位于胸外側(cè)靜脈周圍的脂肪組織內(nèi)[2]。1995年Forrest等[3]報(bào)道,1980年1月至1983年10月將臨床診斷的417例乳腺癌患者(T1、T2、T3、N0、N1、M0)隨機(jī)分為腋區(qū)淋巴結(jié)抽樣(若淋巴結(jié)陽性追加放射治療)和全腋淋巴結(jié)清掃(Patey手術(shù))兩組,排除不符合實(shí)驗(yàn)要求病例,如良性疾病、淋巴瘤、多發(fā)病灶、骨轉(zhuǎn)移及失訪者,每組各203例完成實(shí)驗(yàn)。結(jié)果,淋巴結(jié)抽樣和清掃兩組患者淋巴結(jié)陽性率、存活率、腋淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率及局部復(fù)發(fā)率分別為:43.3%和39.4%,65.0%和62.6%,5.4%和3.0%,12%和21%,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而腋淋巴結(jié)清掃組的術(shù)后并發(fā)癥卻明顯增多。作者認(rèn)為,腋淋巴結(jié)清掃組局部復(fù)發(fā)率稍高,可能與未行放射治療有關(guān),并指出如果適當(dāng)抽樣檢查腋淋巴結(jié)陰性,術(shù)后無須常規(guī)放療。2000年Chetty等[4]報(bào)道了第3水平淋巴結(jié)清掃232例,腋淋巴結(jié)抽樣234例。前54例淋巴結(jié)抽樣患者術(shù)后均行放射治療,此后僅對淋巴結(jié)陽性者行放射治療。結(jié)果,局部復(fù)發(fā)分別為14例和15例,腋下復(fù)發(fā)8例和7例,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移各29例;5年存活率和無病生存率分別為82.1%和88.6%,76%和79.1%。2006年Tanaka等[5]報(bào)道了237例Ⅰ、Ⅱ期原發(fā)性乳腺癌,4枚腋淋巴結(jié)抽樣和腋淋巴結(jié)清掃的結(jié)果,Ⅰ、Ⅱ期患者分別為65例和172例,其敏感性、特異性和正確率分別為92.9%和93.8%,100%和100%,98.5%和98.3%;總的假陰性率為6.5%。作者認(rèn)為,4枚腋淋巴結(jié)抽樣和腋淋巴結(jié)清掃一樣,是評價腋淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的一種正確方法。然而,早在1982年Kissin等[6]報(bào)道了50例腋淋巴結(jié)抽樣和全腋淋巴結(jié)清掃的對照研究,結(jié)果錯誤率達(dá)24%。認(rèn)為腋淋巴結(jié)抽樣不可靠??傊?,腋淋巴結(jié)抽樣檢查尚存有爭議,需要進(jìn)一步研究。

    目前,前哨淋巴結(jié)仍是乳腺癌臨床研究的熱點(diǎn)問題之一,在西方一些國家已成為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。迄今,大多數(shù)有關(guān)前哨淋巴結(jié)活檢的研究均證實(shí),應(yīng)用放射性核素或藍(lán)染料的正確率相似,應(yīng)用藍(lán)染料主要是于下腋區(qū)尋找淋巴結(jié)。國內(nèi)學(xué)者黃曉燕等[7]報(bào)道了101例應(yīng)用亞甲藍(lán)作為前哨淋巴結(jié)活檢示蹤劑,結(jié)果前哨淋巴結(jié)的檢出率為96.04%。而本組前哨淋巴結(jié)的檢出率只有84%,明顯低于抽樣檢查的成功率。在前哨淋巴結(jié)檢出失敗的16例中,13例手術(shù)前切取活檢送冰凍切片病理檢查,3例為近期活檢術(shù)后患者。我們認(rèn)為,術(shù)前活檢導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)活檢失敗率增高的主要原因包括:(1)亞甲藍(lán)的注射部位不當(dāng),使大部分藥物進(jìn)入活檢殘腔,影響了藥物的吸收和淋巴結(jié)著色;(2)術(shù)前活檢會引起一些大分子物質(zhì)滲出,以及局部的炎癥反應(yīng)會阻塞淋巴管,從而影響到前哨淋巴結(jié)檢出率。然而,腋淋巴結(jié)抽樣和前哨淋巴結(jié)活檢的正確率和假陰性率卻無明顯差別。通常文獻(xiàn)報(bào)道前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率在5%~10%之間。Zavagno等[8]報(bào)道前哨淋巴結(jié)的檢出率為95.0%(662/697),假陰性率為16.7%,其中T1腫瘤的假陰性率為23.4%。本組的假陰性率高達(dá)20%,可能與病例數(shù)較少,技術(shù)不夠嫻熟有關(guān)。

    腋淋巴結(jié)抽樣通常僅須通過觸摸切除數(shù)枚腫大的淋巴結(jié),不需要特殊的設(shè)備或藥物,簡便易行,而且不易受術(shù)中或術(shù)前活檢等因素的影響,成功率較高,本組抽樣失敗1例發(fā)生于實(shí)驗(yàn)的初始階段。隨著研究的進(jìn)展,抽樣檢查的假陰性率或有望下降,我們認(rèn)為此方法具有臨床研究和應(yīng)用價值。我們同意Purdie[9]所提出的觀點(diǎn),即結(jié)合藍(lán)染料和核素示蹤的方法,可以保證抽樣的淋巴結(jié)內(nèi)有前哨淋巴結(jié),同時也有助于淋巴結(jié)的抽樣檢查。

    [1] Singh RG,Mokbel K.The evolving role of sentinel lymph node biopsy for breast cancer[J]. Eur J Surg Oncol, 2003,29(5):423-427.

    [2] Forrest AP,Stewart HJ,Roberts MM,et al.Simple mastectomy and axillary node sampling (pectoral node biopsy)in the management of primary breast cancer[J].Ann Surg,1982,196(3):371-378.

    [3] Forrest AP,Everington D,McDonald CC,et al. The Edingburgh randomized trial of axillary sampling or clearance after mastectomy[J]. Br J Surg, 1995, 82(11):1504-1508.

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    [5] Tanaka K,Yamamoto D,Kanematsu S,et al.Afour node axillary sampling tril on breast cancer patients[J]. Breast, 2006,15(2):203-209.

    [6] Kissin MW,Thompson EM,Price AB,et al.The inadequacy of axillary sampling in breast cancer[J].Lancet,1982, 1(8283):1210-1212.

    [7] 黃曉燕,邵志敏,吳炅,等.亞甲藍(lán)示蹤劑在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用及影響因素[J].癌癥,2007,26(10):1133-1137.

    [8] Zavagno G, Del Bianco P,Koussis H,et al.Clinical impact of false-negative sentinel lymph node in breast cancer[J]. Eur J Surg Oncol,2008,34(6):620-625.

    [9] Purdie CA.Sentinel lymph node biopsy: review of the literature and guidelines for pathological handing and reporting[J]. Current Diagnostic Pathology,2007,13(2):106-115.

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