創(chuàng)傷導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血四例臨床研究與分析

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 賀衛(wèi)東 孫喜山 李德東

創(chuàng)傷導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血四例臨床研究與分析

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 賀衛(wèi)東 孫喜山 李德東

目的 早期及時(shí)的診斷和正確的治療創(chuàng)傷導(dǎo)致的彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)，以減少誤診及死亡率，提高治愈率。方法 回顧性研究我院骨科2005～2007年內(nèi)創(chuàng)傷導(dǎo)致的DIC 4例患者的一般狀況及其基礎(chǔ)疾病、診斷和治療、轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 創(chuàng)傷導(dǎo)致的DIC，主要是與創(chuàng)傷后血容量不足，大量的凝血因子丟失有關(guān)。4例患者均得到早期良好的治療，其成功率為100%。結(jié)論 創(chuàng)傷導(dǎo)致的DIC一經(jīng)確診就要盡早治療，早期治療可以明顯降低死亡率，提高治愈率，治療關(guān)鍵是祛除原發(fā)病，按照缺什么補(bǔ)什么的原則并給予肝素化治療。晚期以纖溶為主，有嚴(yán)重出血傾向，方可抗纖溶治療。

創(chuàng)傷；DIC診斷；肝素治療；血小板；抗纖溶

彌漫性血管內(nèi)凝血 (disseminated intravascular coagulation,DIC)是臨床各科均可發(fā)生的一種全身性血栓——出血綜合征，它是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮受損，凝血系統(tǒng)激活凝血亢進(jìn)而導(dǎo)致微血管內(nèi)廣泛的微血栓形成，凝血因子的消耗、纖維溶解亢進(jìn)、血小板功能障礙引起全身廣泛性出血，同時(shí)血栓栓塞引起全身臟器供血不足而導(dǎo)致多器官的功能衰竭，如果臨床不能及時(shí)作出診斷及正確的治療死亡率很高，但是如何正確的診斷，恰當(dāng)?shù)闹委熑匀皇桥R床上的難題，現(xiàn)將我院骨科2005～2007年搶救4例患者成功的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年5月～2007年11月，我科救治創(chuàng)傷后發(fā)生DIC者4例，其中男性2例，女性2例；年齡35～47歲，平均年齡42歲；發(fā)生時(shí)間傷后2～5 h。發(fā)生前均有大量的失血，2例為多發(fā)性骨折所導(dǎo)致，1例是身體重要血管損傷所致。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血小板計(jì)數(shù) (20～90)×109/L，平均55×109/L；血纖維蛋白定量為0.2～1.5 g/L，平均1.08 g/L；凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3～20 s，平均18.5 s。3P實(shí)驗(yàn)4例陽(yáng)性。所有病例均符合DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 臨床表現(xiàn) 4例均有不同程度失血性休克的表現(xiàn)，且全身均有熟玉米味。1例重者血壓測(cè)不到，3例輕者血壓也在12.0/4.7 kPa以下，重者意識(shí)模糊昏迷。有的伴皮下瘀斑。估計(jì)有的出血量＞6 000 mL，平均4 000 mL，最多出血10 000 mL。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均按第五屆中華血液學(xué)會(huì)全國(guó)血栓與止血會(huì)議制定的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷[1]。

1.5 治療 開(kāi)放靜脈通路，盡量開(kāi)放多條靜脈通路。必要時(shí)行靜脈切開(kāi)、鎖骨下靜脈穿刺等方法盡快補(bǔ)充血容量搶救休克，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。

1.5.1 原發(fā)病治療及DIC的預(yù)防 有DIC的誘發(fā)因素及高凝傾向或微循環(huán)障礙皮膚發(fā)花、其他原因無(wú)法解釋的出血傾向者，立刻做DIC的實(shí)驗(yàn)篩選，并予小劑量普通肝素10～20 mg/d(皮下或靜脈注射)，經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防DIC，爭(zhēng)取時(shí)間有效治療原發(fā)病。手術(shù)患者盡快結(jié)束手術(shù)或外科處理，抗心衰、抗休克等治療原發(fā)病。

1.5.2 肝素化治療 一旦DIC診斷成立，即采用間歇滴注法：肝素0.5～1.0 mg/kg加入5%GS 250～500 mL內(nèi)，靜脈滴注4 h。肝素化的監(jiān)測(cè)：肝素靜點(diǎn)結(jié)束后，4～6 h測(cè)試管法凝血時(shí)間(CT)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整肝素用量，如CT在20～30 min為肝素化，＞30 min為過(guò)量，可用魚(yú)精蛋白對(duì)抗 (1 mg對(duì)抗1 mg的肝素)，使其CT維持在20～30 min。

1.5.3 其他抗凝與抗血小板藥物治療 右旋糖酐40%葡萄糖注射液用法：500 mL，1次/d或2次/d，靜脈滴注，連用3～5 d。3例輸注新鮮全血800～3 000 mL，濃縮紅細(xì)胞800～2 000 mL，冰凍血漿1 000 mL。明確DIC之后，1例給予凝血酶原復(fù)合物，用量200～1 800 PE，平均600 PE。4例中3例給予鮮血漿用量800～2 000 mL，平均600 mL。纖維蛋白原最少1 g，最多4 g，平均2.3 g。在休克治療的同時(shí)，積極治療原發(fā)病。

1.5.4 補(bǔ)充血小板及凝血因子 DIC凝溶期的患者及時(shí)補(bǔ)充血小板及凝血因子單供體同型血小板懸液的輸注，新鮮血漿輸注(老年及心衰患者慎用)。低纖維蛋白原血癥或嚴(yán)重的出血者應(yīng)用纖維蛋白原制劑首次劑量為2.0～4.0 g，靜脈滴注。以使血漿纖維蛋白原升至1.0 g/L為準(zhǔn)，24 h總量為8.0～12.0 g。因其半衰期長(zhǎng)，若無(wú)明顯的纖溶亢進(jìn)，24 h后不必再用。嚴(yán)重的肝病合并DIC時(shí)，輸注因子Ⅷ16～32 U/d或凝血酶原復(fù)合物4 000～8 000 U/d。為了提供血小板及除組織因子以外的全部凝血因子，亦可輸注新鮮全血400～1 500 mL，使血小板升至50×109/L以上。

1.5.5 抗纖溶治療 有明顯纖溶亢進(jìn)之臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù)者或DIC晚期繼發(fā)性纖溶已成為遲發(fā)性出血主要原因時(shí)，予纖溶抑制劑，氨基已酸平均4.0～8.0 g/d，分次靜脈滴注。1.5.6 其他治療 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于基礎(chǔ)疾病需用糖皮質(zhì)激素者，感染－中毒休克并發(fā)DIC時(shí)，在采取強(qiáng)而有力的抗感染措施前提下應(yīng)用地塞米松10 mg/d，連續(xù)3 d左右。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)張之南的血液病的診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)[2]：①痊愈。出血、休克、臟器功能不全等DIC表現(xiàn)消失；低血壓及紫斑等體征消失；血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原含量及其他凝血象和FDP等結(jié)果全部恢復(fù)正常。②顯效。以上3項(xiàng)指標(biāo)有2項(xiàng)符合要求者。③進(jìn)步。以上3項(xiàng)指標(biāo)有1項(xiàng)符合要求者。④無(wú)效。DIC癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)，或病情惡化死亡者。

2 結(jié)果

4例患者經(jīng)過(guò)搶救和積極的治療均治愈，無(wú)一例死亡。

3 討論

在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。這種病理過(guò)程被稱(chēng)為DIC，DIC不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是多種病因所引起的復(fù)雜病理過(guò)程的中間環(huán)節(jié)。誘發(fā)DIC的病因十分復(fù)雜。但導(dǎo)致其發(fā)生的根本原因是某些因素破壞了人體凝血和抗凝血系統(tǒng)間的平衡，首先是凝血系統(tǒng)被激活使血液處于高凝狀態(tài)導(dǎo)致了各臟器的廣泛性微血栓形成而消耗了大量凝血因子，從而使血液轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)，繼而由于纖溶系統(tǒng)被激活，功能亢進(jìn)而溶解了纖維蛋白甚至纖維蛋白原和其他凝血因子，使血液更不易凝固，而所產(chǎn)生的FDP又具有抗凝作用最終導(dǎo)致嚴(yán)重出血，加之多臟器功能損傷而出現(xiàn)各種嚴(yán)重癥狀。故急性DIC若不能及時(shí)診治常危及生命。

根據(jù)DIC發(fā)病的快慢和病程長(zhǎng)短可分為三型。急性型特點(diǎn)為：①起病急，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。②病情兇險(xiǎn)，可為暴發(fā)性。③出血癥狀明顯而嚴(yán)重。④可伴有一過(guò)性或持久性低血壓，甚至進(jìn)入頑固性休克，常見(jiàn)于敗血癥、大手術(shù)后或體外循環(huán)后、羊水栓塞、溶血尿毒癥綜合征、腎移植等。亞急性型特點(diǎn)為：①起病可數(shù)天、數(shù)周。②病程稍緩慢，常見(jiàn)于惡性疾病，如腫瘤擴(kuò)散、急性白血病(尤其是早幼粒細(xì)胞性白血病)、死胎滯留及部分血栓形成、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤等。慢性型臨床上少見(jiàn)，其特點(diǎn)為：①起病緩慢。②病程達(dá)數(shù)月或可能數(shù)年。③高凝血期較明顯，出血不嚴(yán)重，可僅有淤點(diǎn)或淤斑。常見(jiàn)于巨大血管瘤、SLE等。

臨床癥狀主要為四大改變(出血，休克，器官功能障礙，貧血)，其病因及發(fā)病機(jī)制：第一引起DIC的基礎(chǔ)疾病。引起DIC的基礎(chǔ)疾病或病理過(guò)程稱(chēng)為DIC的病因，或稱(chēng)之為病因性疾病。DIC作臨床診斷時(shí)必須考慮患者有無(wú)能引起DIC的基礎(chǔ)疾病。遇到有容易發(fā)生DIC的疾病，且存在無(wú)法以現(xiàn)有臨床證據(jù)解釋的出血癥狀時(shí)，應(yīng)想到是否存在DIC的可能。其中以感染、惡性腫瘤、急性早幼粒白血病并發(fā)DIC者為多見(jiàn)。產(chǎn)科意外并發(fā)急性DIC者其病情常十分兇險(xiǎn)。第二觸發(fā)凝血活化的因素。無(wú)論在何種原發(fā)病條件下，DIC往往通過(guò)一個(gè)或幾個(gè)因素使凝血系統(tǒng)激活，觸發(fā)和促進(jìn)DIC發(fā)生、發(fā)展。這類(lèi)因素被稱(chēng)為DIC的觸發(fā)因素(triggering factor)。DIC的主要觸發(fā)因素是：①組織損傷，釋放組織因子 (tissue factor,TF)。②血管內(nèi)皮細(xì)胞(vascular endothelial cells,VEC)損傷。③細(xì)菌內(nèi)毒素。④抗原-抗體(Ag-Ab)復(fù)合物。⑤蛋白水解酶類(lèi)。⑥顆?；蚰z體物質(zhì)。⑦病毒或其他病原微生物。此外，尚有血管內(nèi)溶血、補(bǔ)體活化成分、血管舒縮活性(α-腎上腺素能受激或低血壓)、缺氧或低氧血癥、自由脂肪酸或脂類(lèi)物質(zhì)入血等。第三引起DIC的原發(fā)疾病。感染性疾?。簲⊙Y，內(nèi)毒素血癥；廣泛組織損傷：大手術(shù)、大面積挫傷或燒傷；產(chǎn)科并發(fā)癥：羊水栓塞、胎盤(pán)早剝、宮內(nèi)死胎滯留；肝、腎疾患：急性肝炎、肝硬化、腎小球腎炎、腎移植排斥反應(yīng)；休克：大出血，過(guò)敏性和內(nèi)毒素性休克；惡性實(shí)體瘤：肺、消化及泌尿系癌腫，尤其在轉(zhuǎn)移性癌腫多見(jiàn)；急性白血病：急性早幼粒白血癥；膠原性疾?。侯?lèi)風(fēng)關(guān)、SLE、硬皮病、新生兒硬腫癥；代謝性疾?。禾悄虿?、高脂血癥；心血管疾?。杭毙孕募」Ｋ溃薮蠛＞d狀血管瘤，心室或大動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)溶血：不適輸血；其他：主動(dòng)脈內(nèi)氣囊裝置，體外循環(huán)，頑固性腹水作靜脈分流時(shí)，某些毒素或動(dòng)物毒素。

關(guān)于DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷近年來(lái)進(jìn)展很快。在原診斷基礎(chǔ)上結(jié)合新的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]作出最后的實(shí)驗(yàn)室診斷。新的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)是下列4組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中前3組各有一項(xiàng)異常，同時(shí)第4組至少有兩項(xiàng)異常即可符合DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷。第1組促凝活性增高的指標(biāo)：①凝血酶原片段1+2(Fl+2)增高。②纖維蛋白肽A(FPA)增高。③纖維蛋白肽B(FPB)增高。④血漿凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物(TAT)增高。⑤D一二聚體增高。第2組纖溶活性增高的指標(biāo)：①D一二聚體增高。②纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增高。③纖溶酶增高。④纖溶酶－抗纖溶酶復(fù)合物(PAP)增高。第3組抗凝物耗竭的指標(biāo)：①抗凝血酶Ⅲ(AT－Ⅲ)下降。②抗纖溶酶下降。③肝素輔因子(HC－Ⅱ)下降。④蛋白C或蛋白S下降。⑤凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物(TAT增高)。⑥纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物(PAP)增高。第4組組織器官損傷或衰竭的指標(biāo)：①乳酸脫氫酶(LDH)增高。②肌酐增高。③pH值下降。④氧分壓下降。希望創(chuàng)造條件完善實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目以期達(dá)到更準(zhǔn)確的診斷。

DIC的診斷：基本上根據(jù)DIC的病因?qū)W、發(fā)病學(xué)和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，通過(guò)確定引起DIC的原發(fā)病、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作綜合分析，進(jìn)行判斷?？偟膩?lái)說(shuō)，DIC的診斷有三原則：①應(yīng)有引起DIC的原發(fā)病。②存在DIC的特征性臨床癥狀和體征，如出血、循環(huán)功能障礙、某個(gè)或某些器官功能不全的癥狀或檢查陽(yáng)性結(jié)果。③實(shí)驗(yàn)室檢查出、凝血指標(biāo)的陽(yáng)性結(jié)果，最基本的是血小板明顯減少，F(xiàn)bg明顯減少(過(guò)度代償型除外)，凝血酶原時(shí)間(PT)明顯延長(zhǎng)，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，3P試驗(yàn)陽(yáng)性和血凝塊溶解時(shí)間縮短等。如檢查結(jié)果出現(xiàn)矛盾，需要增加更具特異性的指標(biāo)。例如，可定量測(cè)定血漿β血小板球蛋白(βTG)和血小板第4因子(platelet factor4,PF4)的濃度以了解體內(nèi)血小板的活化程度；測(cè)定血漿凝血酶-ATⅢ復(fù)合物(thrombin-anfithmmbinⅢcomplex,TAT)以了解血液中凝血酶生成的動(dòng)態(tài)變化；測(cè)定血漿D-聚體或纖溶酶-α2-抗纖溶酶復(fù)合物含量以了解是否存在繼發(fā)性纖溶及估計(jì)繼發(fā)性纖溶的程度等。在診斷DIC時(shí)，實(shí)驗(yàn)室診斷十分重要。由于DIC病因復(fù)雜，影響因素眾多，發(fā)病不同階段凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)各種指標(biāo)的變化多樣化，故對(duì)DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，各國(guó)、各地區(qū)有一定差別，但大多是以Colman早期所訂標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的。Colman的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血小板計(jì)數(shù)低于正常，PT延長(zhǎng)，F(xiàn)bg低于2 g/L。如果這三項(xiàng)中只有兩項(xiàng)符合，必須補(bǔ)做一項(xiàng)纖溶指標(biāo)。例如3P試驗(yàn)是否陽(yáng)性，凝血酶時(shí)間(TT)是否延長(zhǎng)達(dá)3 min以上，或血漿優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間(ELT)是否縮短(＜70 s)。

DIC的防治：要采取綜合措施，主要原則如下：①早期診斷和治療。早期治療需以早期診斷為基礎(chǔ)。及早診斷和早期合理治療是提高DIC救治率的根本保證。例如對(duì)超急性的DIC，如產(chǎn)科意外引起的DIC，真木正博主張采用床邊檢查。當(dāng)血沉1 h值＜15 mm或15 min值在0～4 mm，在肯定基礎(chǔ)疾病條件下這種變化常與Fbg降低有關(guān)。床邊檢查血栓彈力圖(thromboelastography,TEG)，有助于較快地同時(shí)分析機(jī)體凝血與纖溶兩方面的基本狀況，并有助于確定治療措施。②積極防治原發(fā)病。預(yù)防與迅速去除引起DIC的病因是防治DIC、提高治愈率的重要措施之一。例如，認(rèn)真對(duì)孕婦進(jìn)行出、凝血指標(biāo)檢查和產(chǎn)程監(jiān)護(hù)；針對(duì)病因作抗白血病和抗癌治療、抗菌治療、抗休克治療及保肝治療等。③抗凝治療。DIC的基本發(fā)病機(jī)制是凝血亢進(jìn)，故使用ATⅢ、肝素或其他新型抗凝劑以阻斷凝血反應(yīng)的惡性循環(huán)，是DIC的主要治療手段之一。④臟器功能的維持和保護(hù)。嚴(yán)重DIC的死因常與發(fā)生MSOF有關(guān)，故DIC防治需注意主要臟器的功能保護(hù)。明顯的器官功能障礙應(yīng)當(dāng)采用適當(dāng)?shù)娜斯ぽo助裝置，如血液透析、人工心肺機(jī)等。⑤補(bǔ)充支持療法。指在適當(dāng)情況下應(yīng)用新鮮全血或血漿、濃縮血小板血漿或各種凝血因子制劑，可能有助于糾正機(jī)體凝血與抗凝血間的平衡。但若在沒(méi)有很好阻斷凝血反應(yīng)惡性循環(huán)的情況下使用這類(lèi)制劑，反而會(huì)加重病情，故必須注意配合抗凝劑才使用。李海宏[4]等報(bào)道采用成分輸血可減少新鮮全血的用量，從而使DIC病人的搶救成功機(jī)會(huì)大為增加，且成分輸血的方法很大程度上降低了病人產(chǎn)生免疫性抗體的機(jī)會(huì)。成分血有效成分濃度高、純度大、體積小，因此比全血療效好，副作用少。

[1]DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)(討論稿)[A].第五屆中華血液學(xué)會(huì)全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議，1994．

[2]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第2版.北京：北京科學(xué)出版社，1998：319-324．

[3]達(dá)萬(wàn)明，裴雪濤.現(xiàn)代血液病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：714．

[4]李海宏.成分輸血和全血輸注在搶救急性彌散性血管內(nèi)出血病人的對(duì)比觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，1999，28(2)：143.

Objective To improve the early diagnosis and treatment of DIC caused by trauma,so as to reduce misdiagnosis and death rate,and raise recovery rate.Methods Data of four cases of DIC caused by trauma in department of osteology from 2005 to 2007 including general condition and basic disease,diagnosis and treatment,prognosis etc.were studied retrospectively.Results DIC caused by trauma was related to hypovolemia after trauma and a lot of blood coagulation factors loosing. Four patients was received early favorable treatment with a successful rate of 100%.Conclusion DIC caused by trauma should be treated as soon as possible. Early treatment can obviously reduce death rate and improve recovery rate. The key point of treatment is to eliminate primary disease and implement heparin therapy according to the principle of"supplementing what is deficient". Fibrinolysis is the main therapy in advanced stage.Antiplasmin may be used only for patients with hemorrhagic tendency.

Trauma;DIC diagnosis;Heparin therapy;Platelet;Antiplasmin

2008-12-12)

1005-619X(2009)08-0682-03