可活動(dòng)超踝外固定架治療Pilon骨折30例

063000 唐山市第二醫(yī)院 關(guān)鵬飛 陳長(zhǎng)河 李 冀 鄧華民

可活動(dòng)超踝外固定架治療Pilon骨折30例

063000 唐山市第二醫(yī)院 關(guān)鵬飛 陳長(zhǎng)河 李 冀 鄧華民

累及踝關(guān)節(jié)的脛骨下1/3骨折(Pilon骨折)高能量損傷居多。由于脛骨下段骨折及脛前軟組織微循環(huán)較差，以前高能量損傷導(dǎo)致原發(fā)軟組織、骨膜、骨質(zhì)損傷，治療較困難。我院2004年4月～2006年12月共收治Pilon骨折72例，應(yīng)用可活動(dòng)超踝外固定架治療Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折30例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共30例，其中男22例，女8例；年齡17～60歲，平均30.1歲。致傷原因以車禍和墜落傷為主，Ⅱ型10例，Ⅲ型20例(Ruedi-Allgower分型法)。開放性骨折7例(Gustilo分型為Ⅲ型)，腓骨折22例。受傷至手術(shù)時(shí)間4 h～1周。全部病例均使用Orthofix超踝關(guān)節(jié)支架。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 開放骨折，急診清創(chuàng)下行可活動(dòng)超踝外固定架固定，閉合骨折可在傷后1周腫脹消退后手術(shù)。其中并發(fā)腓骨折22例，均切開復(fù)位后以鋼板固定，再做小腿前內(nèi)側(cè)切口，彎向內(nèi)踝顯露脛骨下段關(guān)節(jié)面的骨折，重建關(guān)節(jié)面后，有骨缺損者行輻照松質(zhì)骨植骨15例。關(guān)節(jié)面塌陷時(shí)，采用撬撥復(fù)位，力爭(zhēng)達(dá)到解剖復(fù)位。踝關(guān)節(jié)支架的遠(yuǎn)端螺釘固定在跟骨和距骨頸，操作重點(diǎn)是選準(zhǔn)距骨頸中心的位置?？梢杂每耸厢樛敢曄露ㄎ?，沿克氏針切開皮膚，分離皮下組織至骨面，垂直插入螺釘套筒及鉆頭套筒，3.2 mm鉆頭鉆孔，插入適當(dāng)螺釘，然后使用踝關(guān)節(jié)應(yīng)用模板，確定跟骨螺釘位置，同樣方法插入跟骨螺釘。接著安裝支架主體，支架主體伸展約1 cm。再在脛骨上插釘，方法同普通支架。手術(shù)結(jié)束，注意釘孔周圍皮膚張力，如果皮膚張力較大，可適當(dāng)擴(kuò)大切口減少皮膚張力。7例開放性骨折，其中3例并發(fā)皮膚缺損，行外展拇肌肌腹轉(zhuǎn)移，覆蓋脛骨下段及內(nèi)踝皮膚缺損處，其上游離植皮。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后將螺釘外露部分和周圍皮膚進(jìn)行清潔，以后至少1次/d。術(shù)后1～7 d臥床，抬高患肢，不負(fù)重。術(shù)后1～3周，患者不負(fù)重，用微動(dòng)扳手，進(jìn)行主動(dòng)微動(dòng)。3周以后至6周，負(fù)重進(jìn)行微動(dòng)，由部分負(fù)重過渡至完全負(fù)重。6周后，放松主體鎖定螺栓，踝關(guān)節(jié)可以加大活動(dòng)范圍。

3 療效及放射學(xué)評(píng)價(jià)

3.1 療效評(píng)價(jià) 臨床療效的評(píng)價(jià)參照Teeny和Wiss提出的評(píng)分系統(tǒng)[1]分為優(yōu)、良、中、差4級(jí)。優(yōu)：關(guān)節(jié)功能評(píng)分＞92分，無痛，步態(tài)正常，無腫脹及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常；良：評(píng)分87～92分，輕度疼痛，正常步態(tài)，踝關(guān)節(jié)腫脹；中：評(píng)分65～86分，正常步態(tài)，踝關(guān)節(jié)中度腫脹，活動(dòng)時(shí)疼痛，有大于正常50%的活動(dòng)范圍；差：評(píng)分＜65分，休息或行走時(shí)疼痛、跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，活動(dòng)范圍小于正常的50%。

3.2 復(fù)位評(píng)價(jià) 關(guān)節(jié)面復(fù)位評(píng)定參照Burwell-Charnley標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位指無內(nèi)外踝的側(cè)方移位，無成角畸形，＜1 mm的內(nèi)外踝的縱向移位，后側(cè)較大骨折塊＜2 mm的近側(cè)移位，無距骨移位；一般指無內(nèi)外踝的側(cè)方移位、無成角畸形、2～5 mm的外踝的后方移位，后側(cè)較大骨折塊2.5 mm的近側(cè)移位、無距骨移位；差指任何內(nèi)、外踝的側(cè)方移位，＞5 mm的外踝后方移位或后側(cè)較大骨折塊的近側(cè)移位。

4 結(jié)果

本組隨訪6～24個(gè)月，均骨性愈合，骨愈合時(shí)間平均12周。臨床療效評(píng)價(jià)，總優(yōu)良為21例，優(yōu)良率70%。復(fù)位質(zhì)量評(píng)價(jià)，解剖復(fù)位18例，一般10例，差2例。達(dá)到解剖復(fù)位的18例患者，臨床療效總優(yōu)良率達(dá)90%；復(fù)位差的2例，療效全為差。1例因術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎行踝融合。術(shù)后釘?shù)栏腥?例，經(jīng)換藥及抗生素治療后愈合。螺釘松動(dòng)2例，共3枚螺釘。

5 討論

1)Pilon骨折高能量損傷多，脛骨下段及脛前軟組織循環(huán)差。外固定架固定術(shù)，便于處理軟組織，不干擾骨折復(fù)位固定。特別是嚴(yán)重粉碎開放性骨折，便于清創(chuàng)、更換敷料、觀察組織損傷情況，不妨礙局部皮膚處理。本組1例患者，第一次行推進(jìn)皮瓣后，皮瓣壞死，創(chuàng)面骨外露。用比目魚肌肌瓣覆蓋后，部分壞死，改用橡皮生肌膏換藥，長(zhǎng)出新鮮肉芽組織后，游離植皮消滅創(chuàng)面。反之若行內(nèi)固定，骨與內(nèi)固定物外露后，進(jìn)一步處理更加困難[2]。感染不易控制，導(dǎo)致固定失效。

2)超踝外固定架術(shù)后踝關(guān)節(jié)可早期活動(dòng)和鍛煉，既促進(jìn)了骨愈合，又減少了關(guān)節(jié)僵硬，避免了深靜脈炎的發(fā)生[3]，減少和延緩了骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[4]。提高了Ⅲ型Pilon骨折的滿意率。Babis、Bourne等報(bào)告切開復(fù)位滿意率僅有40%～45%。傳統(tǒng)的閉合復(fù)位石膏外固定或跟骨牽引，有解剖復(fù)位困難、骨折再移位、膝關(guān)節(jié)僵直等缺點(diǎn)。關(guān)節(jié)僵直率達(dá)63%[5]。

3)本組滿意率達(dá)到了70%。超踝關(guān)節(jié)外固定架，很少損傷骨折處軟組織，不剝離骨膜，充分保留骨折端血運(yùn)。這是骨折愈合的關(guān)鍵因素。再者，骨折部位骨膜完整，形成連接上下骨折端的紐帶，我們稱為軟組織合頁。不破壞合頁的完整性，復(fù)位后軟組織合頁可以用來維持復(fù)位的位置。

4)Pilon骨折大部分伴有腓骨折，本組22例，占73%。對(duì)腓骨及外踝骨折，應(yīng)力爭(zhēng)達(dá)解剖復(fù)位，同時(shí)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，Amendola[6]強(qiáng)調(diào)踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵。腓骨的手術(shù)治療非常重要，因?yàn)榫喙请S著外踝的移位而移位，而且腓骨的長(zhǎng)度和遠(yuǎn)端腓骨的旋轉(zhuǎn)在保持脛腓關(guān)節(jié)一致上非常重要。如果腓骨遠(yuǎn)端未達(dá)到解剖復(fù)位或固定不牢固，必然會(huì)造成外踝的上移，使踝穴增寬，引起距骨在踝穴內(nèi)的不穩(wěn)，從而改變踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[7]。

5)超踝可活動(dòng)性外固定架固定術(shù)，缺點(diǎn)是螺釘易松動(dòng)，針孔易感染。文獻(xiàn)報(bào)告感染率可達(dá)45%，本組感染率20%，但預(yù)防感染并不復(fù)雜，術(shù)后注意無菌操作，術(shù)后注意螺釘及周圍皮膚清潔，至少1次/d。針孔周圍使用干燥、松軟敷料進(jìn)行引流，直至敷料干燥為止。若有膿性分泌物，須限制負(fù)重，并使用抗生素治療。針道松動(dòng)與骨質(zhì)疏松有關(guān)，同時(shí)與操作時(shí)螺釘后退有關(guān)，故術(shù)中螺釘一旦植入，切忌后退。

[1]Teeny SM,Wiss DA.Open reduction and internal fixation at plafond fractures:Variables contributing to poorresults on plications[J].Clin Orthop,1993,292:108.

[2]季瀅瑤，胡廣，林昌孝.手術(shù)治療Pilon骨折82例分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2000，3(3)：24.

[3]羅從風(fēng)，于曉雯，蔣建新，等.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療高能量Pilon骨折[J].中華骨科雜志，1998，18(8)：584.

[4]BabisGC,VayanosED,Papaioamou NP,etal.Resultsof treatment of tibial plafond fractures[J].Clin Orthop,1997:34.

[5]季瀅瑤，胡廣.三種手術(shù)固定法治療Pilon骨折52例分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2000，3(2)：157.

[6]AmendolaA.Controversiesin diagnosisand managementof syndesmosis injuries of the ankle[J].Foot Ankle,1992,13:44-50.[7]梁軍，于建華，鄭得志.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2002，22(9)：605.

2009-06-12)

1005-619X(2009)08-0743-02