翼狀胬肉手術(shù)方式進(jìn)展的研究

310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院空勤療養(yǎng)區(qū) 莊 韻

翼狀胬肉手術(shù)方式進(jìn)展的研究

310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院空勤療養(yǎng)區(qū) 莊 韻

翼狀胬肉是眼科結(jié)膜變性疾患中的常見病和多發(fā)病，它是在瞼裂部出現(xiàn)肥厚的球結(jié)膜及結(jié)膜下組織向角膜呈三角形侵入，形似翼狀而得名，以鼻側(cè)瞼裂部多見。其發(fā)病機(jī)制仍不明確，主要有免疫學(xué)說、成纖維轉(zhuǎn)化和結(jié)膜移行學(xué)說、角膜緣干細(xì)胞功能障礙學(xué)說等。翼狀胬肉多見于中年以上的人群，常見于戶外工作者。翼狀胬肉是結(jié)膜常見病中最復(fù)雜、最難治療的疾病，單純藥物治療效果不佳，臨床治療以手術(shù)為主，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。對小而靜止期的翼狀胬肉，勿需治療。胬肉進(jìn)行性增大侵及瞳孔域使視力受損時(shí)應(yīng)手術(shù)治療。目前翼狀胬肉的治療主要是探求好的手術(shù)方式以降低胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率。本文查閱了一些相關(guān)文獻(xiàn)，對翼狀胬肉的手術(shù)方式進(jìn)行了比較和回顧，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 傳統(tǒng)的翼狀胬肉切除術(shù)

翼狀胬肉手術(shù)傳統(tǒng)術(shù)式有：胬肉單純切除術(shù)、胬肉結(jié)膜下埋入術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)等。胬肉單純切除術(shù)：適應(yīng)于翼狀胬肉侵入角膜較多，影響患眼視功能者，或?qū)Π變?nèi)障、角膜移植術(shù)切口有影響者。常規(guī)的翼狀胬肉切除方法以單純手術(shù)切除為主，雖然手術(shù)簡單易行，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，有的可高達(dá)24%至89%不等[1]。胬肉結(jié)膜下埋入術(shù)：適應(yīng)于胬肉較薄、充血較輕者。此種手術(shù)方法操作雖然容易，但術(shù)后局部易形成皺褶，較肥厚，易復(fù)發(fā)，目前已很少采用。翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)：適應(yīng)于翼狀胬肉較大且充血肥厚、生長較快者，或翼狀胬肉切除術(shù)中結(jié)膜缺失較多者。此手術(shù)方法操作比較復(fù)雜，耗時(shí)長，并有一定難度，且用于移植的結(jié)膜瓣容易卷縮，特別要防止正反面顛倒，但手術(shù)效果較好，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較低。傳統(tǒng)術(shù)式?jīng)]有解決恢復(fù)手術(shù)區(qū)角膜緣的正常功能，胬肉切除術(shù)后造成角膜上皮缺損，其相應(yīng)處的角膜緣前層組織亦遭到破壞，由于手術(shù)的刺激，使結(jié)膜上皮細(xì)胞增生加快，在角膜上皮得不到及時(shí)修復(fù)的情況下，結(jié)膜上皮作為角膜上皮的替代組織侵入角膜，使角膜上皮結(jié)膜化，從而導(dǎo)致胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)。這是術(shù)后復(fù)發(fā)率高的主要原因。

2 單純胬肉切除聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素C

絲裂霉素C(MMC)是20年前在日本發(fā)現(xiàn)的一種從頭狀鏈霉素中提取的抗腫瘤藥物，可明顯抑制成纖維細(xì)胞和新生血管的增殖[2]，病理研究已經(jīng)證實(shí)，翼狀胬肉主要是大量的增殖纖維而引起的相應(yīng)疾病癥。術(shù)后應(yīng)用抗代謝藥物絲裂霉素C可降低胬肉的復(fù)發(fā)率，但一部分患者術(shù)后反應(yīng)較重，結(jié)膜充血、紅腫，磨痛感明顯，在研究中1例患者術(shù)后鞏膜出現(xiàn)壞死。雖然嚴(yán)重并發(fā)癥少見，但一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，應(yīng)引起重視，當(dāng)然這些并發(fā)癥的發(fā)生與藥物濃度較高，用藥時(shí)間較長以及局部藥物蓄積密切相關(guān)，所以不能過度使用絲裂霉素。尤其對復(fù)發(fā)性胬肉鞏膜變薄者更應(yīng)慎重。

3 胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)

角膜緣干細(xì)胞的概念是20世紀(jì)80年代末提出的，近10年來這一領(lǐng)域得到了深入廣泛的研究，有研究表明翼狀胬肉的發(fā)生可能與角膜緣干細(xì)胞功能缺陷有關(guān)。健康的角膜緣上皮干細(xì)胞是角膜上皮更新和修復(fù)的來源，在角膜上皮愈合過程中起重要作用，也是角膜與球結(jié)膜之間的欄柵。角膜緣干細(xì)胞的缺乏和破壞可能是翼狀胬肉發(fā)生的重要因素之一[3]。

根據(jù)干細(xì)胞的概念，在以角膜緣部干細(xì)胞缺乏或功能障礙為特點(diǎn)疾病的治療中，采用更新或移植干細(xì)胞應(yīng)是一種合理的治療手段。自體角膜緣干細(xì)胞移植治療原發(fā)性翼狀胬肉，不僅能為病變區(qū)角膜緣提供正常的角膜緣干細(xì)胞，而且維持角膜表面的完整性，恢復(fù)角膜透明性。同時(shí)抑制結(jié)膜上皮細(xì)胞生長，有效地阻止異常組織和淺層新生血管侵入角膜，在防止翼狀胬肉的再發(fā)方面取得了較好的療效[4]。胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)具有病變組織清除徹底，角膜創(chuàng)傷小，創(chuàng)面修復(fù)較快的特點(diǎn)，并且安全無排斥反應(yīng)，術(shù)眼刺激癥狀少，炎癥反應(yīng)輕，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。自從開展自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉以來，大大降低了復(fù)發(fā)率，提高了治愈率。

4 翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)

羊膜是一層薄而半透明的組織，是人體中最厚的基底膜，其作為眼表重建的研究是近幾年來的研究熱點(diǎn)之一。研究表明，羊膜的基底膜與眼表上皮基底層組織成分相近[5]。羊膜抗原性極低，能減輕炎癥反應(yīng)，減少新生血管和疤痕形成，維持眼表細(xì)胞的表型和提供光滑表面以利干細(xì)胞生長。這些特點(diǎn)是羊膜環(huán)境可降低翼狀胬肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，并且具有較好的美容效果。通過羊膜移植，能為眼表重建提供健康的上皮下基質(zhì)環(huán)境，促進(jìn)正常上皮細(xì)胞的移行、黏附和分化[6]。同時(shí)羊膜與組織黏附后，能抑制一些細(xì)胞因子的活性，從而抑制纖維組織的增生[7]。此外，羊膜能分泌一些細(xì)胞因子抑制新生血管的形成[8]。因此，翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)可以有效阻止翼狀胬肉的復(fù)發(fā)，防止瞼球粘連的發(fā)生。

5 總結(jié)

翼狀胬肉的手術(shù)方法很多，但術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，是臨床上比較棘手的問題。因此如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，仍是亟須解決的問題。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用絲裂霉素C，不僅投藥方式復(fù)雜，還可能引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如上皮延遲愈合及鞏膜潰瘍等[9]。羊膜移植目的在于恢復(fù)角膜緣基質(zhì)微環(huán)境，而角膜緣干細(xì)胞移植在于恢復(fù)角膜緣干細(xì)胞的數(shù)量，因而兩種手術(shù)方法均可行。但羊膜在術(shù)前篩選、取材、保存方面比較麻煩，而角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)系自體眼表組織移植，取材方便，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)較快，取材處結(jié)膜術(shù)后可恢復(fù)原狀，不影響以后的白內(nèi)障或青光眼手術(shù)，因而更為術(shù)者所青睞。另外尚有其他手術(shù)方式，如羊膜移植聯(lián)合絲裂霉素及平陽霉素等；國內(nèi)外新開展的角膜緣干細(xì)胞移植應(yīng)用組織粘合劑，省卻縫線的麻煩，更加縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后痛苦；目前較前沿的研究是體外培養(yǎng)角膜緣干細(xì)胞聯(lián)合羊膜移植治療翼狀胬肉，前景看好。以上各種手術(shù)方式治療各種各樣的復(fù)雜性的復(fù)發(fā)性的胬肉，療效尚待進(jìn)一步的觀察。

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3 李鳳鳴.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.131

4 魏俊，劉翠娥，李超英.角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉[J].中國實(shí)用眼科雜志，2003，21(2):157

5 Shimazaki J，Yang HK，Tsubota K.Amniotic membrane trans plantation for ocular surface reconstruction in patients wuth chemical and thermal burns[J].Ophthalmology，1997，104(12):2068-2075

6 李瑾，范先群.羊膜移植基礎(chǔ)及眼科臨床[J].眼科新進(jìn)展，2001，21(10):383-385

7 Tseng SC，LiDQ，Ma X.Suppressionof transforming growth factor-beta isoforms,TGF-βreceptor type-Ⅱ,and myofibroblast differentiation in culture human corneal and limbal fibroblasts by amniotic membrance matrix[J].J Cell Physiol，1999，179 (3):325-335

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9 王雨生.翼狀胬肉的治療及其并發(fā)癥.國外醫(yī)學(xué)·眼科學(xué)分冊,1994,18(2)：116-121

1005-619X（2009）01-0092-02

2008-07-12）