內鏡治療七例胰腺假性囊腫的臨床分析

徐大恒 王春暉 唐承薇 胡兵

·短篇論著·

內鏡治療七例胰腺假性囊腫的臨床分析

徐大恒 王春暉 唐承薇 胡兵

胰腺假性囊腫常由急性、慢性胰腺炎及外傷引起。胰腺假性囊腫可能會出現(xiàn)感染、破裂及出血等并發(fā)癥，從而加重病情，因此采用合適的治療方法極為重要。傳統(tǒng)的引流主要通過外科手術。近年來隨著內鏡技術的不斷完善，經(jīng)內鏡下假性囊腫引流術應用越來越廣泛。我院采用內鏡治療治愈7例胰腺假性囊腫，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2007年1月至2008年5月我院治療的胰腺假性囊腫7例，其中男4例，女3例，年齡31～61歲。7例患者均發(fā)生在急性胰腺炎后，臨床表現(xiàn)為腹痛5例，腹痛伴嘔吐2例。均經(jīng)上腹部CT或B超證實為胰腺假性囊腫。囊腫形成至內鏡治療間隔時間為(30±96)d，平均58 d。單發(fā)囊腫3例，多發(fā)囊腫4例，位于胰頭部3例次、胰體部3例次、胰尾部3例次，平均直徑10 cm(5.5～15 cm)，其中囊腫直徑gt;6 cm者6例次，6～10 cm者2例次，gt;10 cm者4例次。

2．治療方法：采用兩種方法行胰腺假性囊腫引流。其一是經(jīng)胃內鏡超聲(EUS)引導下胰腺假性囊腫引流術。進鏡至胃內，若見胃體、胃竇后壁黏膜下隆起導致胃體胃竇腔狹小，則在包塊最隆起處先以EUS檢查明確胃壁及假性囊腫壁的厚度、有無血管等情況。定位后以針狀電刀逐層切開胃壁各層至囊壁，以注射針穿刺進入囊腔內抽出囊液證實后，切開囊壁表層，插入導絲，順導絲置入豬尾狀鼻囊腫引流管，于體外固定。胃壁切開處采用一枚鈦夾夾閉。其二是經(jīng)十二指腸乳頭引流胰腺假性囊腫?；颊呷「┡P位，十二指腸鏡進入十二指腸降段，觀察主乳頭外形、體積及開口。插管成功后應用25%歐乃派克造影，觀察胰管與囊腫腔的關系。相通者則循超滑導絲插入拉式切開刀，采用ERBE高頻電發(fā)生器，通以凝、切割電流，功率指數(shù)40，切開胰管括約肌(通常為0.5 cm長)，順導絲置入鼻胰管至假性囊腫腔內引流并固定。術后均需暫禁食，靜脈營養(yǎng)支持治療，預防性使用止血藥及抗生素。

為加強營養(yǎng)支持，7例患者經(jīng)皮胃造瘺行空腸營養(yǎng)。患者取平臥位，胃鏡進入胃內，用手指在上腹部正中按壓腹壁，內鏡下確定穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾、切一小切口，用帶外套管的穿刺針穿刺腹壁，進入胃內后拔出針芯，順外套管將引導線放入胃內。內鏡下用異物鉗夾住細線并拖出口腔，將固定帽連接在細線上，送入胃內，固定于腹壁切口。經(jīng)造瘺管插入空腸營養(yǎng)管，直至空腸。最后固定造瘺及營養(yǎng)管。

二、結果

7例患者共行逆行胰膽管造影術(ERCP)11次，每例患者最多治療2次，均應用內鏡下Oddi括約肌切開術(EST)或胰管切開術(EPS)，采用經(jīng)胃內鏡超聲引導下假性囊腫引流(ENPD)9例次、經(jīng)十二指腸乳頭引流(ERPD)2例次、胰管擴張術2例次。其中1例先后采用ENPD和ERPD。術后1例患者并發(fā)出血及感染，3例患者并發(fā)感染，未出現(xiàn)穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥。囊腫引流液經(jīng)培養(yǎng)主要為大腸埃希菌。所有患者經(jīng)過積極止血及抗感染治療后，癥狀均得到控制。術后患者腹痛、腹脹等癥狀均得到不同程度的緩解。術后2～10 d復查B超或CT，7例患者囊腫基本消失或明顯縮小。平均住院40 d，最長住院103 d。術后失訪1例，隨訪6例，平均隨訪14.5個月。其中假性囊腫完全消失2例，囊腫形成殘腔2例，囊腫逐漸縮小2例。

討論對于胰腺假性囊腫的治療通常是采用引流術，具體分為外引流術和內引流術。以往胰腺假性囊腫常采用手術、腹腔鏡及經(jīng)皮穿刺引流等方法治療[1]，患者不僅痛苦，而且囊腫復發(fā)率高[2]。目前已開展ERCP經(jīng)乳頭和內鏡下經(jīng)胃或十二指腸壁胰腺假性囊腫引流術[3]。內鏡穿刺引流須具備下列條件：(1)囊腫的直徑gt; 5 cm；(2)囊腫形成的時間gt; 2個月；(3)囊腫壓迫胃十二指腸壁,局部受壓的黏膜呈“馬賽克”樣改變； (4)囊腫與胃壁之間無大血管； (5)ERCP證實主胰管與囊腫相通[2]。ERCP經(jīng)乳頭引流適用于交通性囊腫，即胰腺假性囊腫與主胰管相通者；經(jīng)胃或十二指腸壁引流適用于胰腺假性囊腫與主胰管不相通，且囊腫壁鄰近胃或十二指腸[4]。不論哪種方法，治療后均存在并發(fā)穿孔、出血及感染的可能，其中感染是引流后最主要的并發(fā)癥。

本組7例假性囊腫經(jīng)過治療基本消失或明顯吸收縮小。4例并發(fā)感染，經(jīng)過抗生素抗感染及調整引流管位置保持引流通暢后，感染均得到控制。因此，保持引流管通暢，避免管道堵塞對于減少術后感染發(fā)生及控制尤為重要，建議術后預防性地使用抗生素。1例患者伴有出血，可能與囊腫引流后縮小、血管壓迫被解除，或針狀刀、探條等對血管直接損傷有關。該患者開始使用ENPD，改為ERPD后出血及感染逐漸得到控制。因此，在囊腔閉合后，如引流通暢可去除ENPD,如并發(fā)感染、出血且藥物治療無效時也可更換為ERPD治療。

由于胰腺假性囊腫中含有大量胰液，在治療時還需要抑制胰液分泌。早期腸內營養(yǎng)對于IgA的產生、保護腸黏膜的完整性及避免腸道菌群易位很有幫助，從而使機體抵抗力增強，減少感染率和縮短住院時間[5]。因此，我們在引流囊液的基礎上，通過空腸營養(yǎng)管給予腸內營養(yǎng)，術后腹痛、腹脹等癥狀較快消失，并縮短了患者的住院時間。

總之，內鏡下胰腺假性囊腫引流結合腸內營養(yǎng)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較輕、治療成功率高、可重復實施及患者恢復較快、住院時間短等優(yōu)點，可作為一種新的有效的治療方法在臨床推廣及應用。

[1] 孫思予,葛楠,王晟,等.經(jīng)胃內鏡超聲引導下胰腺假性囊腫管型刀電切造瘺治療.中國內鏡雜志，2006，12：1133-1135.

[2] 蘇軍凱，李兆申.胰腺假性囊腫內鏡引流治療研究進展.國際消化病雜志,2006,26,236-238.

[3] 唐承薇.重癥急性胰腺炎合并胰腺假性囊腫的內鏡治療.中國實用外科雜志,2006，26:341-342.

[4] Cahen D,Rauws E,Fockens P,et al.Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts:long-term outcome and procedural factors associated with safe and successful treatment.Endoscopy,2005,37:977-983.

[5] 李燕，俞景奎.重癥急性胰腺炎術后早期經(jīng)胃造瘺管套入的空腸營養(yǎng)管行腸內營養(yǎng)效果觀察.山東醫(yī)藥,2005，45:12-14.

2008-10-29)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.016

610041 成都，四川大學華西醫(yī)院消化內科