重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)研究進展

傅美麗 胥明 龔鐳 許國銘

重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)研究進展

傅美麗 胥明 龔鐳 許國銘

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種全身性的炎癥反應(yīng)，常伴有多器官衰竭，病死率高達20%～30%?；颊咛幱谝环N高代謝、高分解的狀態(tài)，能量消耗大，靜息能量消耗約為基礎(chǔ)能量消耗的139%～149%。因此，一個合理的營養(yǎng)支持模式是必要的?！白屢认傩菹ⅰ痹荢AP的一大治療原則。自全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)應(yīng)用以來，SAP患者的病死率大幅度下降，但TPN的并發(fā)癥發(fā)生率高，且有些并發(fā)癥直接導(dǎo)致患者病死，費用也較昂貴。隨著對SAP研究的深入，腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)在提供患者能量的同時，還能避免TPN引起的并發(fā)癥，降低病死率，成為近年研究的焦點,本文就SAP腸內(nèi)營養(yǎng)國內(nèi)外研究進展做一綜述。

腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的兩種方式，Petrov等[1]進行的一項包括了15個隨機對照系統(tǒng)的研究表明，腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)組與無營養(yǎng)支持組相比，均降低了病死率。但長期的腸外營養(yǎng)會引起腸道衰竭，使機體遭受“二次打擊”。腸外營養(yǎng)不會刺激胰腺外分泌，但易發(fā)生細菌易位，使感染并發(fā)癥發(fā)生率增高。Mutinga等的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腸道細菌易位導(dǎo)致的胰腺組織繼發(fā)感染是SAP病死的主要原因之一。腸內(nèi)營養(yǎng)能幫助維持腸道屏障的完整性，增加腸黏膜血流灌注和促進腸蠕動，可以預(yù)防腸源性感染和多器官功能障礙綜合征(MODS)，從而降低SAP的病死率。此外,Zagainov等[2]進行的一項系統(tǒng)性研究表明，EN較TPN能更好地控制SAP患者的血糖，減少胰島素的使用,而高血糖將增加SAP患者感染并發(fā)癥和病死的風(fēng)險。但Eckerwall等[3]的一項臨床隨機對照研究顯示，EN在改善腸道通透性、減輕炎癥反應(yīng)等方面與TPN無顯著性差異。Meier等[4]報道，在SAP患者，鼻空腸管EN聯(lián)合低分子量飲食較靜脈營養(yǎng)有明確的優(yōu)勢,大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、手術(shù)率。更重要的是降低了費用，只有在患者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時才使用腸外營養(yǎng)。

早在1991年Bodokym等隨機調(diào)查了12例因急、慢性胰腺炎行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)患者，其中7例術(shù)中做空腸穿刺造口行EN，5例行TPN，所有病例胰管內(nèi)放置導(dǎo)管以收集胰液，結(jié)果兩組的胰液分泌量、碳酸氫鹽、蛋白、胰蛋白酶及淀粉酶分泌沒有差異。近年來，國外開展經(jīng)腹壁胃穿刺空腸造瘺喂養(yǎng)，并未發(fā)現(xiàn)加重胰腺炎病情，而且經(jīng)空腸造瘺喂養(yǎng)與TPN相比，二者在胰腺分泌方面沒有區(qū)別。Louie等[5]在臨床隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，無嚴重并發(fā)癥的SAP患者可以安全地接受EN。EN在SAP營養(yǎng)支持中占有優(yōu)勢地位。Gupta等[6]將15例SAP患者(APACHE Ⅱsoregt;7)隨機分成EN(8例)和TPN(9例)兩組。入院時，入院后3、7 d分別檢測這些患者的C反應(yīng)蛋白、血谷氨酰胺等指標，并觀察并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果顯示，EN組沒有并發(fā)癥，并且恢復(fù)快，平均住院時間7 d；TPN組中有3例發(fā)生呼吸衰竭，3例出現(xiàn)MODS，平均住院時間10 d。作者認為，SAP患者入院早期行EN和TPN同樣安全，并且更有利于病情的恢復(fù)。

EN方式有經(jīng)鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺等。置管距幽門90 cm以下時，可以避免頭、胃、腸三相刺激胰腺分泌，故幾乎不增加胰腺分泌。大量的臨床研究證實，鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)(nasojejunal enteral nutrition, NJEN)是安全有效的。但SAP患者何時開始實施EN仍是爭論的熱點問題。傳統(tǒng)的觀點認為，較早地給予腸道飲食，會加重胰腺的負擔(dān)，引起腹脹和病情加重。最新的研究表明，入院48 h內(nèi)行EN有利于病情恢復(fù)。Eatock等[7]對26例SAP患者入院后48 h內(nèi)通過鼻空腸管給予EN，其中22例患者能很好耐受，未加重SAP。有學(xué)者將38例SAP患者分為48 h開始EN的早期組和7 d開始EN的后期組，兩組的耐受性指標(血淀粉酶、血糖及肝功能)均在正常范圍，而早期組的有效指標(血漿白蛋白)升高較快、低蛋白血癥的糾正比后期組早，兩組均無腹痛等現(xiàn)象。臨床和動物實驗證實，在SAP發(fā)病48 h內(nèi)給予空腸營養(yǎng)，可減少內(nèi)毒素損傷，減少細胞活性介質(zhì)和全身性炎癥反應(yīng)，避免抗毒素消耗，CT顯像也未發(fā)現(xiàn)胰腺炎加重跡象。國內(nèi)學(xué)者王興鵬[8]亦認為早期EN聯(lián)合護腸合劑能夠增強機體免疫能力，減少感染并發(fā)癥，縮短住院時間。也有學(xué)者把無惡心、嘔吐，腹痛緩解，腸鳴音出現(xiàn)和血淀粉酶穩(wěn)定下降作為實施EN的指征。雖然各學(xué)者報道不一，現(xiàn)在傾向于只要無腸麻痹和腸缺血就應(yīng)應(yīng)用EN，入院后48～72 h給予EN有利于改善患者預(yù)后。

近年來，鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)(nasogastric enteral nutrition, NGEN)成為新的研究熱點。Eatock等[9]將49例SAP患者分成兩組，腹痛發(fā)作后72 h，27例行NGEN，22例行NJEN，兩組在APACHEⅡ、CRP、VAS、止痛藥需要量等指標上沒有明顯差異。該組試驗病死率為24.5%，其中NGEN組5例，NJEN組7例。印度學(xué)者Kumar等[10]的一項前瞻性隨機對照研究表明，行鼻胃管和鼻腸管鼻飼的SAP患者均能忍受慢速輸注營養(yǎng)素，不會引起腹脹、加重病情。瑞典學(xué)者Eckerwall等[3]報道48例臨床試驗，將NGEN與TPN做比較，反映腸道通透性的指標聚乙二醇和抗內(nèi)毒素核心抗體，兩組之間無差異，雖然NGEN組并發(fā)癥發(fā)生率高于TPN組。48例中只有一例病死，兩組的病死率無顯著差異。但TPN組傾向于發(fā)生高血糖?；谀壳暗难芯?，NGEN應(yīng)用于SAP是安全有效的，但NGEN似乎有悖于“胰腺休息”這一原則，對胰液分泌影響的理論基礎(chǔ)及安全性還需進一步研究。

精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸被認為能阻斷某些誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的細胞活性介質(zhì)，弱化SIRS，降低SAP病死率，而受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。文獻報道，谷胱甘肽、精氨酸、富含ω-3的多不飽和脂肪酸、腸道菌群穩(wěn)定劑，除了可以調(diào)節(jié)機體的應(yīng)激反應(yīng)，還可以加快疾病的恢復(fù)以及改善預(yù)后[11]。但最近有學(xué)者做的一項包括3個隨機對照試驗的系統(tǒng)性研究結(jié)果表明，添加了精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸的免疫增強EN組與標準EN組相比，在感染并發(fā)癥、病死率和住院時間等方面并沒有顯著差異[12]。近年來，越來越多的學(xué)者關(guān)注腸道益生菌在SAP治療中的運用。Olah等[13]的2個隨機對照研究已經(jīng)證實，給予腸道益生菌可以減輕SAP繼發(fā)感染的發(fā)生率。也有研究表明，益生菌削弱了腸黏膜損傷后的抗感染功能，認為其在降低腸道pH值，刺激益生菌生長的同時，也未選擇性地刺激有害微生物的生長，而過低的腸道pH值和有害細菌加重了腸黏膜的損傷。最近又有一項前瞻性、隨機、雙盲試驗發(fā)現(xiàn)，在SAP患者中早期給予空腸營養(yǎng)的同時予以腸道益生菌治療后，器官功能障礙的發(fā)生率明顯降低[14]。

早期EN仍存在爭議，鼻胃管喂養(yǎng)是新的研究方向，需進一步的理論基礎(chǔ)研究和更多的臨床試驗證據(jù)，免疫增強營養(yǎng)和新型的腸黏膜保護劑頗有前景，其潛在優(yōu)勢有待進一步挖掘。

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2008-12-26)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.024

214002 無錫，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院消化科(傅美麗、胥明、龔鐳)；第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科(許國銘)