移位型髖臼骨折手術(shù)治療的臨床分析

王潔偉 張磊均 張國(guó)杰

經(jīng)驗(yàn)交流

移位型髖臼骨折手術(shù)治療的臨床分析

王潔偉 張磊均 張國(guó)杰

目的 探討手術(shù)治療移位型髖臼骨折的臨床療效。方法自2003年6月～2008年10月，根據(jù)髖臼骨折的類型采用髂腹股溝入路、Kocher-Langenbeck入路、Smith-Pertersen入路和前后聯(lián)合入路，運(yùn)用重建鋼板、可吸收螺釘及中空拉力螺釘內(nèi)固定治療髖臼骨折32例。結(jié)果本組隨訪8個(gè)月～4年，平均24個(gè)月。關(guān)節(jié)功能按劉利民標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)18例，良10例，可4例，優(yōu)良率87.5%。術(shù)后并發(fā)異位骨化3例，深靜脈血栓4例。結(jié)論對(duì)移位型髖臼骨折采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，成功率高，并發(fā)癥少，療效滿意。

髖臼；股骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)

我院自2003年6月～2008年10月，收治32例移位型髖臼骨折患者，根據(jù)其不同類型選擇相應(yīng)的手術(shù)入路和內(nèi)固定方式，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男26例，女6例；年齡20～61歲，平均39歲；左髖15例，右髖17例；致傷原因：車禍傷24例，墜落傷5例，壓砸傷3例。合并傷：休克6例，顱腦外傷5例，腹腔臟器傷6例，腰椎、肢體骨折4例，股骨頭脫位3例，股骨頭骨折1例，坐骨神經(jīng)損傷1例。骨折按Letournel分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，髖臼后壁骨折6例，后柱骨折10例，后柱伴后壁骨折6例，前柱骨折2例，橫形骨折2例，前柱伴后半橫形骨折2例，T形骨折2例，雙柱骨折2例。本組傷后至手術(shù)時(shí)間為8 h～15 d，平均9 d。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)前行脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上牽引。對(duì)于休克等危及生命的合并傷優(yōu)先處理，待生命體征平穩(wěn)后再行手術(shù)。均在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下施行手術(shù)。手術(shù)入路的選擇：髂腹股溝入路10例，Kocher-Langenbeck入路15例，Smith-Pertersen入路2例，前后聯(lián)合入路5例。內(nèi)固定物的選擇：采用重建鋼板、可吸收螺釘及中空拉力螺釘。手術(shù)中充分顯露，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，用復(fù)位鉗臨時(shí)固定。尤其是對(duì)于髖臼負(fù)重區(qū)的關(guān)節(jié)面，整復(fù)要求高，應(yīng)適當(dāng)部分牽出股骨頭進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位，再用3.5系列骨盆重建鋼板固定。固定后常規(guī)攝骨盆正位片、髂骨斜位片和閉孔斜位片，判斷骨折復(fù)位情況及螺釘是否在髖臼內(nèi)。術(shù)后負(fù)壓引流2～3 d，脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮膚牽引制動(dòng)患肢3～4周，早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，3個(gè)月后根據(jù)骨折部位及愈合情況，逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

32例患者均獲得8個(gè)月～4年的隨訪，平均24個(gè)月。按劉利民標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)20例，良8例，可4例，優(yōu)良率87.5%。1例合并坐骨神經(jīng)損傷的患者在半年內(nèi)恢復(fù)正常，術(shù)后合并異位骨化3例，深靜脈血栓4例。

3 討論

髖臼骨折在臨床上較為常見(jiàn)，多由高速、高能量創(chuàng)傷所致，類型復(fù)雜，常合并創(chuàng)傷性休克、顱腦或內(nèi)臟損傷。因此應(yīng)首先處理危及生命的損傷，迅速協(xié)同腦外科或普外科醫(yī)生進(jìn)行救治，待病情穩(wěn)定后，再盡快治療髖臼骨折和其他部位骨折[3]。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，處理髖臼骨折越早越好，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后5～10 d。而對(duì)復(fù)位困難的股骨頭脫位、開放性髖臼骨折及合并血管神經(jīng)損傷者應(yīng)急診手術(shù)[4,5]。對(duì)于年輕患者，如一般情況良好，即使移位＜3 mm也應(yīng)手術(shù)治療，以利于早期功能鍛煉，減少遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

不穩(wěn)定骨盆骨折合并移位髖臼骨折屬嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷類型，是手術(shù)治療的適應(yīng)癥。術(shù)前X線片、CT及三維CT重建等影像學(xué)檢查對(duì)于了解髖臼骨折的形態(tài)和移位方式，正確選擇手術(shù)進(jìn)路、復(fù)位及內(nèi)固定方法具有重要的臨床意義[6-9]。

對(duì)手術(shù)入路的選擇要綜合考慮，髂腹股溝入路適用于前壁、前柱、前柱伴后半橫形骨折，也適用于以前柱移位為主的橫形、T形及雙柱骨折。該入路可以顯露前柱及髂骨、骨盆的內(nèi)側(cè)面，近端可顯露骶髂關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端可顯露方形區(qū)，且異位骨化發(fā)生率低。Kocher-Langenbeck入路適用于后壁、后路、橫形和T形骨折，此入路顯露充分，對(duì)于后壁、后路骨折而言，無(wú)需切開關(guān)節(jié)囊就能很好地顯露髖臼，但應(yīng)注意坐骨神經(jīng)的保護(hù)。常用的Smith-Pertersen入路可處理髖臼前壁骨折，但不能同時(shí)顯露髖臼的前后柱。嚴(yán)重雙柱骨折、T形和前柱合并后半橫形骨折應(yīng)選擇前后聯(lián)合入路，但缺點(diǎn)是有2個(gè)切口，創(chuàng)傷大，出血量多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，增加感染機(jī)會(huì)等。

髖臼骨折治療的預(yù)后主要取決于良好的復(fù)位及有效的固定。應(yīng)重視糾正骨折塊旋轉(zhuǎn)移位及關(guān)節(jié)外骨折塊復(fù)位，否則難以使關(guān)節(jié)面復(fù)位。復(fù)位常需分步進(jìn)行，先復(fù)位固定單一的骨折塊，然后再將其他骨折塊與此相固定，注意復(fù)位的順序。對(duì)于前柱和后柱的T形骨折和雙柱骨折，應(yīng)先行復(fù)位固定前柱，然后復(fù)位固定后柱。雙柱骨折合并股骨頭中心性脫位者，應(yīng)首先糾正股骨頭脫位，依次復(fù)位固定前柱、前壁、后柱、后壁；合并有骶髂關(guān)節(jié)脫位者，要先固定骶髂關(guān)節(jié)，然后復(fù)位股骨頭，最后復(fù)位固定前后柱。內(nèi)固定采用螺釘與鋼板相結(jié)合的方式，重建鋼板應(yīng)根據(jù)骨折形態(tài)進(jìn)行預(yù)彎塑性，以保證固定牢靠；鋼板需要有足夠長(zhǎng)度，盡量避免在髖臼部位安放螺釘。前壁骨折鋼板位置放置必須合適，以保證堅(jiān)強(qiáng)有效的固定，否則復(fù)位鉗松開后骨折會(huì)再次發(fā)生移位；對(duì)于橫形或者T形髖臼骨折，術(shù)中可根據(jù)情況使用雙重建鋼板固定[10,11]。螺釘以30～40°夾角背向髖臼鉆入固定，可以有效地避免其進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。對(duì)后壁碎骨塊采用可吸收螺釘固定。后壁骨折除使用拉力螺釘固定外，還需1～2塊鋼板在靠近髖臼前緣處固定，以保證有足夠可靠的支撐作用。

本組術(shù)中合并坐骨神經(jīng)損傷1例，即行Ⅰ期神經(jīng)外膜切開減張，術(shù)后對(duì)癥治療，半年后恢復(fù)。3例出現(xiàn)異位骨化，與術(shù)中剝離范圍大、軟組織損傷嚴(yán)重有關(guān)，患者無(wú)明顯不適，故未做治療。4例并發(fā)深靜脈血栓患者于術(shù)后使用抗凝劑進(jìn)行溶栓治療，同時(shí)應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)進(jìn)行早期功能鍛煉，短期內(nèi)癥狀消失。

1 Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach.A 10-year perspective[J]. Clin Orthop Relat Res,1994,305:10-19.

2 劉利民,雍宜民,沈慧良.不穩(wěn)定型骨盆骨折外固定技術(shù)的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(1):10-13.

3 馬克,張巍,王偉,等.不穩(wěn)定骨盆骨折的手術(shù)內(nèi)固定治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(8):553-554.

4 楊洪武,鄭祖根,徐杰,等.手術(shù)復(fù)位治療髖臼骨折移位259例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(3):193-197.

5 Pavelka T,Kortus J,Linhart M,et al.[Personal experience with treatment of acetabular fractures][J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2004,71(1):13-19.

6 許立新,張斌,劉崗,等.不穩(wěn)定骨盆骨折合并移位髖臼骨折的手術(shù)治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(3):249-250.

7 Giannoudis PV,Grotz MR,Papakostidis C,et al.Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum.A meta-analysis[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(1):2-9.

8 董長(zhǎng)超,吳剛,王光林,等.復(fù)雜類型髖臼骨折手術(shù)治療效果及影響因素分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2009,23(4): 430-434.

9 Griffin DB,Beaule PE,Matta JM.Safety and efficacy of the extended iliofemoral approach in the treatment of complex fractures of the acetabulum[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87 (10):1391-1396.

10秦四清,李毅,姚建峰,等.手術(shù)治療髖臼骨折62例臨床研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(2):134-135.

11吳國(guó)華,盧巧華.雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性髖臼骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(69):512-513.

（本文編輯 白朝暉）

R683.3

B

1674-666X(2009)02-0142-02

10.3969/j.issn.1674-666X.2009.02.018

044000山西，山西省運(yùn)城市第三醫(yī)院外科

E-mail：yhjiewei@163.com