急性胰腺炎486例病因回顧分析

嚴(yán)君 操寄望 羅和生

·短篇論著·

急性胰腺炎486例病因回顧分析

嚴(yán)君 操寄望 羅和生

急性胰腺炎(AP)臨床上主要表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，可伴有影像學(xué)胰腺形態(tài)改變，排除其他疾病者。重癥可有其他器官功能障礙[1]。本文回顧性分析我院住院治療的486例AP患者的臨床資料，旨在提高對(duì)AP病因的認(rèn)識(shí)。

一、資料與方法

1．病歷資料：收集2002年1月至2007年12月武漢大學(xué)人民醫(yī)院所有收治的AP患者的臨床資料，其中486例符合中國急性胰腺炎診治指南(草案)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型[1]。若AP發(fā)作≥2次則歸結(jié)為復(fù)發(fā)性AP。

2．方法：采用回顧性分析。腹部影像學(xué)檢查診斷膽道結(jié)石、感染、蛔蟲、狹窄等，排除其他病因者為膽源性；發(fā)病前曾有大量飲酒并排除膽道疾病為酒精性；入院3 d內(nèi)查血三酰甘油(TG)≥1.70 mmol/L為高脂血癥性；發(fā)病前有暴飲暴食或大量進(jìn)食高脂食物但入院后TG在正常范圍內(nèi)，排除其他病因者為不良飲食性。此外，還有膽囊切除術(shù)后、ERCP術(shù)后、其他因素及特發(fā)性等分類。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：全部資料利用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05表明差異有顯著性。

二、結(jié)果

1．AP病因的分析：486例AP患者的病因分別為膽源性245例(50.4%)，酒精性64例(13.2%)，高脂血癥性58例(12.0%)，不良飲食性17例(3.5%)，膽囊切除術(shù)后38例(7.8%)，ERCP術(shù)后4例(0.8%)，特發(fā)性51例(10.5%)，其他因素9例(1.8%)，包括十二指腸憩室2例，胰頭癌2例，多因素2例，腮腺炎后1例，劇烈運(yùn)動(dòng)后1例，服用有機(jī)物誘發(fā)1例。

2．性別與AP病因的關(guān)系：486例AP患者中，男性261例，女性225例，男女比例為1.16∶1。女性患者膽源性占65.3%(147例)，膽囊切除術(shù)后占11.1%(25例)，顯著高于男性患者的37.5%(χ2=37.31)和5.0%(χ2=6.30)；男性患者酒精性占23.8%(62例)，高脂血癥性占15.3%(40例)，其他因素占3.1%(8例)，顯著高于女性患者的0.9%(χ2=55.25)、8.0%(χ2=6.17)和0.9%(χ2=2.47)；不良飲食、ERCP術(shù)后及特發(fā)性AP患者的男女發(fā)病率沒有顯著差異。

3．年齡與AP病因的關(guān)系：486例AP患者的年齡為9～83歲，好發(fā)年齡在31～70歲。膽源性以71～80歲組最高，占84.0%(42/50)，11～20歲組最低，占30.8%(4/13)；酒精性以31～40歲組最高，占22.2%(24/108)，71～80歲組和20歲以下組均為0；高脂血癥以41～50歲組最高，占18.7%(20/107)，10歲以下為0；膽囊切除術(shù)后以51～60歲組最高，占14.3%(13/91)，81歲以上及20歲以下組為0。

4．AP病情嚴(yán)重程度與病因的關(guān)系：486例AP患者中輕癥急性胰腺炎(MAP) 412例，重癥急性胰腺炎(SAP) 74例。MAP中膽源性209例(50.7%)，酒精性54例(13.1%)，高脂血癥性50例(12.1%)，不良飲食性14例(3.4%)，膽囊切除術(shù)后31例(7.5%)，ERCP術(shù)后3例(0.7%)，特發(fā)性45例(10.9%)，其他6例(1.5%)；SAP患者中分別為36例(48.6%)、10例(13.5%)、8例(10.8%)、3例(4.1%)、7例(9.5%)、1例(1.4%)、6例(8.1%)和3例(4.1%)，MAP與SAP病因構(gòu)成比無明顯差異。

5．AP初發(fā)與復(fù)發(fā)病因：AP初發(fā)患者382例，膽源性210例(55.0%)，酒精性52例(13.6%)，高脂血癥性45例(11.8%)，不良飲食性13例(3.4%)，膽囊切除術(shù)后9例(2.4%)，ERCP術(shù)后4例(1.0%)，特發(fā)性42例(11.0%)，其他7例(1.8%)；復(fù)發(fā)性AP的上述病因分別為35例(33.7%)、12例(11.5%)、13例(12.5%)、4例(3.8%)、29例(27.9%)、0例、9例(8.7%)和2例(1.9%)。初發(fā)AP與復(fù)發(fā)AP的膽源性和膽囊切除術(shù)后病因有顯著性差異(Plt;0.05)。

討論膽源性疾病仍然是我國AP的主要病因，膽石癥占AP發(fā)病的30%～50%，是AP首次發(fā)作最常見原因[2]。本組病例膽源性比例為50.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相同。大多數(shù)研究沒有包括有微小結(jié)石的患者，否則發(fā)病率會(huì)更高。日本學(xué)者Sugiyama等[3]報(bào)道，至少有5種因素與AP有明顯關(guān)系：最小的結(jié)石直徑≤5 mm；膽囊管直徑≥5 mm；膽石表面不規(guī)則；最大膽結(jié)石直徑≥5 mm；有20個(gè)或更多結(jié)石。因此結(jié)石因素(結(jié)石多且小)和解剖學(xué)因素(膽道擴(kuò)大)都可能是膽源性胰腺炎發(fā)病的原因。

過多的酒精攝入是男性AP患者最常見病因。本組病例列為AP病因的第二位。但它是北美大陸發(fā)生AP的最常見病因。多數(shù)情況下，酒精性胰腺炎的發(fā)生代表了慢性胰腺炎的一次急性發(fā)作，由于大多數(shù)病例無法了解胰腺結(jié)構(gòu)和功能上的變化，因而常常將其診斷為AP[4]。本組病例中除酗酒引發(fā)AP的64例外，高脂血癥性胰腺炎中亦有14例在發(fā)病前飲酒。Dickson等[5]報(bào)道，長期中等量以上飲酒可以誘發(fā)胰腺炎，又可以導(dǎo)致血中TG濃度升高。因此，在酗酒人群中控制血脂，尤其血TG是必要的。但控制酗酒人群的血脂是否可以降低AP的發(fā)生，還需要更多的臨床證據(jù)支持。

隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂血癥已經(jīng)成為AP的主要病因之一。本組發(fā)生率為12.0%。在不良飲食引發(fā)的胰腺炎患者中，也有進(jìn)食大量高脂食物史。高脂血癥和AP的因果關(guān)系目前存在3種爭(zhēng)論：(1)高脂血癥和AP同源；(2)AP導(dǎo)致一過性高脂血癥；(3)高脂血癥可以導(dǎo)致或者加重AP。臨床上對(duì)高脂血癥性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)也還存在爭(zhēng)議。通常認(rèn)為血清TG≥11.3 mmol/L，或血清TG在5.65～11.3 mmol/L間，但血清呈乳狀，同時(shí)合并糖尿病、酗酒、口服藥物、酮癥酸中毒等激發(fā)因素或家族性脂蛋白異常診斷為高脂血癥性胰腺炎。也有人認(rèn)為，臨床上診斷為胰腺炎，而血清TG值在1.70～5.65 mmol/L者也應(yīng)視為高脂血癥相關(guān)性胰腺炎[6]。對(duì)高脂血癥性胰腺炎的降脂治療是減少胰腺炎發(fā)作的重要組成部分，包括口服調(diào)脂藥物。對(duì)于肥胖和反復(fù)發(fā)作患者，增加鍛煉以達(dá)到理想的身體面積指數(shù)，戒酒，低脂飲食是有益的。

本組膽囊切除術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為7.8%，好發(fā)年齡在41～70歲(31例)，其中29例為復(fù)發(fā)性胰腺炎。膽囊摘除術(shù)后AP的病因仍然有可能以膽源性為主。Gloor等[7]報(bào)道了一項(xiàng)AP的前瞻性研究資料，31例膽囊摘除術(shù)后的AP患者中，膽源性13例，占41.9%。國內(nèi)胡玲等[8]報(bào)道，膽囊摘除術(shù)后發(fā)生AP的病因中以膽總管結(jié)石為主，其次為十二指腸乳頭炎。

ERCP從治療到診斷都有積極意義，但它增加了患者誘發(fā)AP的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)如何使患者獲益最大化才是是否選擇ERCP診斷和治療的出發(fā)點(diǎn)。

隨著影像學(xué)及其他診斷技術(shù)的發(fā)展，部分特發(fā)性胰腺炎的原因亦可得到明確。高普均等[9]報(bào)道，病毒感染可能是不明原因AP發(fā)病例數(shù)增多的一個(gè)因素，但對(duì)病毒感染引起的AP的發(fā)病機(jī)制研究很少。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué),2004,4:35-38.

[2] Forsmark CE.The Clinical problem of biliary acute necrotizing pancreatitis:epidemiology, pathophysiology and diagnosis of biliary necrotizing pancreatitis.J Gatrointest Surg,2001,5:235-239.

[3] Sugiyama M, Atomi Y.Risk factors for acute biliary pancreatitis.Gastrointest Endosc,2004,60:210-212.

[4] 郭克建,Chris E.Forsmark.Pancreatitis and Its Complications.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:5-7.

[5] Dickson AP,O′neil J,Imrie CW.Hyperlipidaemia,alcohol abuse and acute pancreatitis.Br J Surg,1984,71:685-688.

[6] 曾曉晨,王湘英.高脂血癥相關(guān)性胰腺炎.醫(yī)學(xué)綜述,2007,13:1075-1077.

[7] Gloor B,Stahel PF,Muller CA,et al.Incidence and management of biliary pancreatitis in cholecystectomized patients.Results of a 7-year study.J Gastrointest Surg,2003,7:372-377.

[8] 胡玲,胡兵,唐承薇.膽囊摘除術(shù)后急性胰腺炎的病因探討.胰腺病學(xué),2007,7:82-83.

[9] 高普均,樸云峰,夏宇鷗.1007例急性胰腺炎病因分析.臨床消化病雜志,2003,15:150-151.

2009-02-12)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.06.016

430060 湖北武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科

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