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    淺述劉克勤在脾胃病中運(yùn)用分經(jīng)用藥理論的經(jīng)驗(yàn)

    2022-12-22 01:16:32鄔媛譚天祥陳珍珍耿華杰劉克勤
    關(guān)鍵詞:性味陳皮白術(shù)

    鄔媛,譚天祥,陳珍珍,耿華杰,劉克勤

    (1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西省太原市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科,山西 太原 030024)

    1 理論依據(jù)

    所謂分經(jīng)用藥,簡(jiǎn)而言之,就是依據(jù)藥物的歸經(jīng)來(lái)指導(dǎo)用藥,或者是針對(duì)不同臟腑和經(jīng)絡(luò)的疾病,采用不同的藥物治療。這不僅能增強(qiáng)治療的針對(duì)性,使得藥物直達(dá)病所,也能使方中的藥物之間相互配合更加緊密,增強(qiáng)整體療效。

    分經(jīng)用藥最早可以溯源于《傷寒論》,仲景先師參考了大量前賢的著作,總結(jié)疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變規(guī)律,將廣義傷寒病和雜病納入六經(jīng)辨證體系中,闡明了六經(jīng)病各自的癥候及六經(jīng)病之間的關(guān)系,在此基礎(chǔ)上立法、施治、處方、用藥,開(kāi)創(chuàng)先河,為分經(jīng)用藥奠定了理論基礎(chǔ)。仲景之后,后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷發(fā)展。金元時(shí)期,易水學(xué)派張?jiān)卦谄渲鳌夺t(yī)學(xué)啟源》中首次提出了“引經(jīng)”這一概念,隨后又在《珍珠囊》中進(jìn)一步提出了“引經(jīng)報(bào)使”[1],歸納、總結(jié)了十二經(jīng)各自的引經(jīng)藥,使得分經(jīng)用藥的范圍擴(kuò)大,同時(shí)用法更加明確,為后人處方用藥提供了指路明燈,后世醫(yī)家也在此基礎(chǔ)上對(duì)分經(jīng)用藥進(jìn)行細(xì)化與補(bǔ)充。明代,李時(shí)珍將《珍珠囊》載入了他的藥學(xué)巨作《本草綱目》中,并進(jìn)行了系統(tǒng)的修改與進(jìn)一步的擴(kuò)充[2]。到了清朝時(shí)期,醫(yī)家潘宗元所著的《精選分經(jīng)用藥賦》,專門用一本書來(lái)闡釋十二經(jīng)的分經(jīng)用藥,更為詳備。之后,嚴(yán)潔、施雯和洪煒三位醫(yī)家又將奇經(jīng)八脈引經(jīng)藥總結(jié)與納入其共同撰寫的《得配本草》中。至此,分經(jīng)用藥理論體系已經(jīng)非常完善。由此也可見(jiàn),分經(jīng)用藥理論應(yīng)用之廣泛,為歷代醫(yī)家所重視。

    2 承前啟后

    在領(lǐng)會(huì)前人所總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)之上,劉克勤主任醫(yī)師認(rèn)為,分經(jīng)用藥并不是單純的某經(jīng)用某藥,并不等于引經(jīng)藥,它是基于臟腑及經(jīng)絡(luò)理論的,分經(jīng)用藥所包含的范圍更大,考慮的點(diǎn)更全面;其次,不能陷入見(jiàn)某經(jīng)病即用某經(jīng)藥的誤區(qū),因?yàn)椴⒎敲恳环N情況都能適用的:例如,太陽(yáng)病發(fā)汗后不解,其人仍發(fā)熱,心悸、頭眩暈、身體筋肉跳動(dòng)、站立不穩(wěn),分析其中的病機(jī)可知,乃是水停心下所致,當(dāng)用真武湯,主以茯苓、白術(shù)類培土利水,使水飲從小便去,不能因?yàn)檫@是太陽(yáng)病便用羌活、防風(fēng)類復(fù)發(fā)其汗,損耗津液,以致亡陰。又如陽(yáng)明病脅下硬滿,不大便,嘔吐,舌苔白者,分析其中的病機(jī)可知,脅下硬滿、嘔吐都屬于少陽(yáng)癥,少陽(yáng)為樞,居于太陽(yáng)和陽(yáng)明之間,所以少陽(yáng)癥會(huì)有兼陽(yáng)明癥或太陽(yáng)癥的情況,此時(shí)當(dāng)予小柴胡湯和解少陽(yáng),用柴胡左升、半夏右降、姜棗草護(hù)中宮脾土,以升降之法和之,從而調(diào)順人體的氣機(jī),不能因?yàn)檫@是陽(yáng)明病便用升麻、白芷類,藥不對(duì)癥,反誤病體。

    重要之處為,充分掌握所用藥物的性味與功效,以此為基礎(chǔ),來(lái)判定中藥的效用作用于哪些特定的臟腑經(jīng)絡(luò)。此外,還得于臨證中辨明病因病機(jī),結(jié)合臟腑、氣化、經(jīng)脈隨證施用,而不能單單以經(jīng)脈作為唯一的用藥依據(jù)。因?yàn)槿松砟艘恍√斓?,人稟天地之氣而生,天地之氣生人之五臟六腑,有臟腑而后有人之經(jīng)脈,經(jīng)脈之間又有氣化往來(lái),故雖名分經(jīng)用藥,但臟腑、氣化、經(jīng)脈都應(yīng)當(dāng)考慮,再結(jié)合藥物性味,相互參照,方能正確開(kāi)具處方,充分發(fā)揮藥物對(duì)人體的作用[3]。

    3 分經(jīng)用藥理論在脾胃病治療中的應(yīng)用

    3.1 脾胃的特性及發(fā)病特點(diǎn)

    首先應(yīng)當(dāng)明了脾胃二臟的特性,再分析脾胃經(jīng)的發(fā)病特點(diǎn)、藥物特性與功效,從而明確其所適用的藥。脾胃二者,一臟一腑,一陰一陽(yáng)。

    脾為太陰濕土,在天為濕,在地為土,在人為脾。脾之性喜燥惡濕,但脾為陰臟,而濕為陰邪,同氣相求,故病易受濕邪所擾,若脾土不燥,則濕困脾土,脾之運(yùn)化失常,則病易多發(fā)。而濕邪的由來(lái),有因內(nèi)所得,譬如嗜食辛辣生冷、肥甘厚膩傷及脾陽(yáng);也有因外所感,譬如久居陰冷、寒濕之地。雖然濕邪由來(lái)有內(nèi)因與外因的不同,又有寒濕與濕熱之別,但治法的概要都在于以實(shí)脾土為主。因?yàn)闈裰疄椴。送撂摬荒苤扑?,故水濕泛濫,而濕為陰邪,陰勝則陽(yáng)病,脾陽(yáng)受損不能運(yùn)化水濕,故水濕停而不去,困于脾土而為病,治法當(dāng)培土健中,太陰濕土,得陽(yáng)始運(yùn),濕又當(dāng)滲,所以在用藥方面,應(yīng)以溫中燥濕、淡滲類的藥為主,再因寒濕與濕熱之不同而相加減。

    胃為陽(yáng)明燥土,胃之性喜潤(rùn)惡燥,應(yīng)當(dāng)養(yǎng)其津液,如若不然,潤(rùn)不制燥,陰不勝其陽(yáng),則胃易受火熱之邪所擾而為病。雖然胃火之邪有實(shí)火與虛火之別,但治法的概要都在于養(yǎng)其津液為主。陽(yáng)明燥土,得陰自安,而腑又當(dāng)通降,所以在用藥方面,應(yīng)當(dāng)選取清熱生津、開(kāi)胃下氣類的藥,再因?qū)嵒鹋c虛火之不同而相加減。

    3.2 臨床常見(jiàn)的脾胃經(jīng)用藥

    現(xiàn)以潘宗元所著的《精選分經(jīng)用藥賦》為基礎(chǔ),再結(jié)合劉克勤主任醫(yī)師于脾胃病臨證中的處方用藥,從中選取常用的藥物,略作發(fā)揮。

    白術(shù)性味甘苦而溫,味甘故稟受的是地之土味,入太陰脾經(jīng);苦溫故稟受的是天之燥氣,入陽(yáng)明胃經(jīng)[4]。甘能補(bǔ)脾,苦能燥濕,溫能和中,所以白術(shù)有除濕益燥,利水消痰,和中的功效,為補(bǔ)脾正藥,白術(shù)可用[5]。

    蒼術(shù)性味苦、甘、辛、溫,入脾胃二經(jīng),苦溫燥濕,氣辛烈則能上行,升胃中之陽(yáng)氣,燥胃以強(qiáng)脾,所以蒼術(shù)有燥土利水,逐痰除濕,平胃健脾的功效,蒼術(shù)可用[5]。但蒼術(shù)性味過(guò)于燥悍,既是燥濕要藥,太過(guò)也會(huì)傷脾胃之陰,所以在劑量方面應(yīng)當(dāng)仔細(xì)斟酌,慎用。

    茯苓性味平甘而淡,味甘無(wú)毒,稟受的是大地中正平和的土味[4]。甘可補(bǔ)中而助脾陽(yáng),淡能滲瀉,瀉中有補(bǔ),所以茯苓有利竅除濕、瀉飲消痰而不傷正的功效,為利濕正藥,茯苓可用[3]。

    白扁豆性味甘溫,味甘入脾經(jīng),氣溫稟受的是天初春之時(shí)的少陽(yáng)之氣,入少陽(yáng)膽與三焦經(jīng)[4]。氣溫入膽,膽氣得以生發(fā),脾胃之氣機(jī)得以宣通,氣行則水行,所以白扁豆有通利三焦,調(diào)脾除濕的功效,白扁豆可用[3]。

    蘆根性味甘寒,味甘入胃經(jīng);其狀中空,取類比象,故入肺經(jīng)。肺為水之上源,肺金得清,則水道通調(diào),小便自利,熱能從小便去。甘益胃,寒降火,所以蘆根有清肺降胃,治消渴客熱的功效,蘆根可用[6]。

    神曲性味辛甘而溫,味辛甘所以得大地的金、土之味,入陽(yáng)明胃經(jīng)[4],性溫稟受的是天春生之木氣故入厥陰肝經(jīng)。辛散氣滯,甘能調(diào)中,木能疏土,故能化中焦水谷宿食積滯。且肝氣舒暢則脾胃自運(yùn),所以神曲有調(diào)中下氣、清胃運(yùn)脾的功效,神曲可用[5]。

    砂仁性味溫辛,味辛得的是地之西方的燥金之味,入陽(yáng)明胃與大腸經(jīng)[4]。香入脾,辛溫香竄,能醒脾胃的生氣,增強(qiáng)脾胃運(yùn)化之力,脾胃為氣血生化之源,脾胃強(qiáng)健自能生氣生津,辛又能潤(rùn),所以砂仁有和中調(diào)氣而止渴的功效,砂仁可用[5]。

    大麥性味平而甘酸,甘入胃,酸走肝,麥芽是種子,具有萌芽生發(fā)之性,與肝木之生發(fā)同氣相求,故能疏肝,肝木調(diào)暢則胃土能和,使得肝氣左升、胃氣右降,周身氣機(jī)得調(diào),氣為水母,甘酸又能生津,所以大麥有舒肝和胃,下氣生津的功效,大麥可用[5]。

    4 醫(yī)案舉隅

    4.1 泄瀉案

    患者,女,39歲,2021年11月3日初診,主訴:晨起即泄1年余?;颊咦允鲆荒昵笆迹科鸺葱?,發(fā)作時(shí)腸鳴腹痛,便后則安,時(shí)不成形。平素嗜食生冷,四末不溫,肢體困重,倦怠嗜臥,納差,眠可??滔掳Y:面色少華,舌淡苔白,脈沉弦。輔助檢查:腸鏡未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷:腸易激綜合征。中醫(yī)診斷:泄瀉(脾腎陽(yáng)虛)。治法當(dāng)溫補(bǔ)脾陽(yáng),兼溫腎陽(yáng)。處方:白術(shù)30g,蒼術(shù)10g,茯苓15g,黨參15g,陳皮6g,木香6g,炒扁豆15g,山藥15g,肉蔻6g,補(bǔ)骨脂9g,炙甘草6g。6劑,水煎,日1劑,早晚飯后分服。

    按:患者為中年女性,平素過(guò)食生冷,冷則凝滯,中州之陽(yáng),運(yùn)化不得,陽(yáng)被寒困,清氣在下,又清晨之時(shí),陽(yáng)氣未盛, 脾氣運(yùn)化得不到腎陽(yáng)的溫煦, 故泄瀉生焉。中陽(yáng)不運(yùn),脾為濕所困,故納差,四肢為脾所主,故四末不溫,肢體困重,倦怠嗜臥。觀其舌脈,當(dāng)辨為脾腎陽(yáng)虛證。病位與病因主要在脾,故治當(dāng)以溫補(bǔ)脾土為主,去其寒冷凝滯,則泄瀉自止。方中,白術(shù)為君健運(yùn)脾土,伍蒼術(shù)增強(qiáng)溫脾燥濕之效;黨參、炒扁豆、山藥健脾補(bǔ)中,茯苓滲瀉去脾中之濕,補(bǔ)中有瀉;患病達(dá)一余年之久,久病必及腎,且溫腎補(bǔ)足命門之火又能暖土,故取四神丸之義加以肉蔻、補(bǔ)骨脂;陳皮、木香理中焦氣機(jī),使諸藥補(bǔ)而不滯,再加以炙草調(diào)和之。全方以白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、陳皮、扁豆等入脾胃經(jīng)的藥為主,佐以它經(jīng)之藥,靈活運(yùn)用與展示了分經(jīng)用藥的理論。

    4.2 便秘案

    患者,男,10歲,2021年12月5日初診,主訴:大便難解1周余?;颊咦允鲆恢芮笆?,多食油炸之物,過(guò)后腹脹、食納不香,大便排出困難且糞質(zhì)堅(jiān)硬,兩天一次。平素飲食無(wú)節(jié)制,納可,眠可??滔掳Y:舌紅苔黃,少津,脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:腸易激綜合征。中醫(yī)診斷:便秘(飲食積滯)。治法當(dāng)消食導(dǎo)滯,潤(rùn)腸通便。處方:生麥芽15g,炒神曲6g,焦山楂6g,枳實(shí)6g,枳殼6g,厚樸6g,生大黃3g(后下),蘆根15g,砂仁6g(后下),杏仁6g,陳皮6g。6劑,水煎,日1劑,早晚飯后分服。

    按:患者平素食飲無(wú)節(jié),不規(guī)律,最傷脾胃,其運(yùn)化失職,所納水谷無(wú)從消化吸收,停滯于內(nèi),且積久化熱,腸道不通又失于津液之濡養(yǎng),故大便量少干結(jié)難解出。觀其舌脈,當(dāng)辨為飲食積滯證。病位與病因責(zé)之脾胃,故治當(dāng)以消食導(dǎo)滯為主,去其積滯,則大便自暢。方中,取焦三仙,麥芽生用不扼其生發(fā)之性、配以炒神曲、焦山楂,消食化滯;大黃、枳實(shí)、枳殼、厚樸化用小承氣湯,通其下腑,為胃中積滯與邪熱打開(kāi)出路;蘆根能清胃中之熱,杏仁、陳皮、砂仁三藥,二仁增津液之余,杏仁、陳皮又能清金,金能生水,且肺與大腸相表里,調(diào)肺亦可通其腸腑。全方以大黃、麥芽、神曲、山楂、蘆根等入脾胃經(jīng)的藥為主,相互配合,詮釋了分經(jīng)用藥的理論。

    4.3 胃痞案

    患者,男,35歲,2021年6月17日初診。主訴:胃脘部脹滿不適3月余?;颊咦允銎剿仫嬍巢还?jié)律,約3個(gè)月前,因多食糯米,過(guò)后自覺(jué)脘腹脹滿不舒,胸膈滿悶,食后多加重,伴口苦口黏。食納不馨,睡眠尚可,小便暢,大便日一行,其性黏滯。舌紅苔黃膩,脈弦滑。輔助檢查:胃鏡示:慢性淺表性胃炎,幽門螺桿菌(-)。西醫(yī)診斷:功能性消化不良。中醫(yī)診斷:胃痞(濕熱中阻)。治法當(dāng)清利濕熱,和中消痞。處方:黃芩15g,黃連6g,法半夏9g,陳皮6g,枳殼6g,白術(shù)15g,茯苓15g,澤瀉9g,厚樸6g,砂仁6g(后下),生姜6g,生甘草6g。6劑,水煎,每日1劑,早晚飯前分服。

    按:患者平素飲食不節(jié)律,最傷脾胃,脾胃之本弱,又貪嘴多食糯米,糯米者,性黏滯,充餐戀膈難化,滯留中焦,阻隔氣機(jī),故發(fā)為脘腹脹滿,胸膈滿悶,久之化熱,則濕熱內(nèi)生。觀其舌脈,當(dāng)辨為濕熱中阻證。病位與病因責(zé)之脾胃,故治當(dāng)以清利濕熱為主。方中,芩、連、夏清胃腸之熱,術(shù)、苓、澤和中滲濕,佐陳、殼、樸、仁推動(dòng)氣機(jī)以健脾助運(yùn),姜、草和中又和諸藥,使脾胃得安。全方以黃連、半夏、陳皮、白術(shù)、砂仁等入脾胃經(jīng)的藥為主,運(yùn)用得當(dāng),充分展示了分經(jīng)用藥的理論,屢用屢效。

    5 總結(jié)

    綜上所述,分經(jīng)用藥并非單純引經(jīng)報(bào)使,它首先是以所辨疾病的病因病機(jī)為立足點(diǎn),再?gòu)乃幬锏男晕?、歸經(jīng)出發(fā),有機(jī)結(jié)合,從而影響方劑中君臣佐使各個(gè)環(huán)節(jié),引導(dǎo)方藥趨于疾病所在的經(jīng)絡(luò)或臟腑,進(jìn)而更好地發(fā)揮方藥之療效[6]。就像徐靈胎先生說(shuō)的:“不知經(jīng)絡(luò)而用藥,其失也泛,必?zé)o捷效?!狈纸?jīng)用藥是現(xiàn)代中醫(yī)在臨床上辨證論治、遣方用藥的重要指導(dǎo)原則,如果醫(yī)者能遵而用之,定能效如桴鼓,誠(chéng)乃治病用藥之門徑。當(dāng)然,方劑的配伍是非常復(fù)雜的,遠(yuǎn)不止此,要在臨床實(shí)踐中不斷運(yùn)用與改進(jìn),才能領(lǐng)會(huì)其中的意義,將所學(xué)融會(huì)貫通。

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