國外醫(yī)院管理面面觀

萬博

近幾年,筆者借赴美國、加拿大、日本、英國、法國、德國、澳大利亞、俄羅 斯、墨西哥、西班牙、意 大利、比利時、奧地利、匈亞利、愛莎尼亞、波蘭、瑞士、新加坡 、港澳等20多個國家和地區(qū)參加國際學(xué)術(shù) 會議、訪問、深造和講學(xué)的機會,參觀訪問了國外 的三十幾所醫(yī)院,了解一些有關(guān)醫(yī)院管理的狀況?，F(xiàn)總結(jié), 簡介如下。

1 .組織管理

1.1 國外醫(yī)院一般的組織結(jié)構(gòu)

1.2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制

西方國家多采取分權(quán)型經(jīng)營管理體制。重大事情由法定代表--醫(yī)院管理委員會或董事會集體討論決定。由董事長、院長、副院長、院長助理組成決策和指揮體系執(zhí)行和 管理。從有利經(jīng)營、提高效率、便于管理和 增加收入出發(fā),集中力量研究和制定經(jīng)營方針。董事長、院長不陷入日常的行政管理事務(wù),而是發(fā)揮各科室 主任的作用。各科室的日常行政 管理事務(wù)由科主任秘書承擔(dān)。

東方國家多以院長為最高權(quán)力者,下設(shè)診療、事務(wù)等院長助理。各科室以科主任為最高 權(quán)力者。教學(xué)以 教授為最高權(quán)力者。但臨床科室主任往往由教授兼任?？浦魅巍⒖聘敝魅?、 主治醫(yī)師、住院醫(yī)師呈“△”形 比例配置。 科主任、職能科室負(fù)責(zé)人由院長任命,工資高于醫(yī)護(hù)或工作人員,院長可根據(jù)工作能力 和業(yè)績予 以罷免或提升。臨床中的所有問題均解決在科室,科室不能上交,否則被認(rèn)為是能 力問題,有可能因此而被 撤換。醫(yī)院無分房,出差報銷、補貼三事。各職能科 室負(fù)責(zé)人在院長的領(lǐng)導(dǎo)下發(fā)揮參謀助手、組織推動、聯(lián) 系紐帶和事務(wù)承辦的作用。

1.3 醫(yī)院院長的領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)

1.3.1 西方國家要求醫(yī)院院長具備:

1.3.1.1 管理才能 規(guī)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、信息、決策、權(quán)衡、學(xué)習(xí)、應(yīng)變和人財 物的使用調(diào)配。

1.3.1.2 知識廣博 ①觀念知識:法律、哲學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、衛(wèi)生法規(guī)。②人文知識:心理 學(xué)、社會學(xué)、 教育學(xué)、人類學(xué)、精神醫(yī)學(xué)、邏輯學(xué)、論理學(xué)、人才學(xué)、美學(xué)。③技術(shù)知 識:情報理論、電子計算機應(yīng)用、 統(tǒng)計學(xué)、財務(wù)管理、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、管 理學(xué)、現(xiàn)代科學(xué)方法論、醫(yī)院工程技術(shù)知識、生物 醫(yī)學(xué)工程學(xué)、醫(yī)療器械學(xué)。

1.3.1.3 高智能 ①感知能力:觀察力、注意力、記憶力。②思維能力:分析、判斷 、綜合、抽象、 概括、推想、想象。③組織能力:領(lǐng)導(dǎo)、指揮、決策。④實際工作能力: 技能、表達(dá)、寫作、閱讀、講演、 描述、信息、意志。⑤創(chuàng)造能力:發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)見、開拓新 事物、新領(lǐng)域。

1.3.2 東方國家則要求醫(yī)院院長具備:

1.3.2.1 管理學(xué)知識 統(tǒng)計學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、電子學(xué)、醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)、會計學(xué)、 商品學(xué)、法律學(xué)。

1.3.2.2 醫(yī)學(xué)知識 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)。

1.4 繼續(xù)教育和技術(shù)考核

國外很強調(diào)畢業(yè)后教育(住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師和繼續(xù)教育)及在職培訓(xùn)。無論教授還是住 院醫(yī)師,每年必須完成規(guī)定的繼續(xù)教育時數(shù)(學(xué)分)?？梢詤⒓訉W(xué)術(shù)會議或聽繼續(xù)教育課程。同時參加一年一度的考核。

1.5 人才管理[1～5]

1.5.1 識別人才 主要看工作經(jīng)驗、教學(xué)能力。

1.5.2 培養(yǎng)人才 在職學(xué)習(xí),出國深造。

1.5.3 使用人才 提薪提職,給科研課題。

1.5.4 人才流動 可留可去,雙向選擇。需在一個月以前提出中止合同。

2 .醫(yī)療管理

國外均注重服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療質(zhì)量:醫(yī)療安全管理和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù) 化管理;醫(yī)療計劃的完成; 完善醫(yī)院各項法規(guī),職責(zé)分明、獎罰嚴(yán)明:重視急診和康復(fù)科室 ,醫(yī)教研三位一體的研究中心和社區(qū)工作; 加強質(zhì)量責(zé)任制,避免任何醫(yī)療和責(zé)任事故;不 用多余的人或“后備軍”。在美國,界定為醫(yī)療事故須同時具備以下二個方面因素的因果關(guān)系:一是過失,即醫(yī)務(wù) 人員有“過失行 為”;二是損害,即患者有“人身損害”的后果。醫(yī)療事故的衡定標(biāo)準(zhǔn),是 政府、衛(wèi)生部門以及相關(guān)部門制 定的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī),一 旦稱得上 醫(yī)療事故,就要進(jìn)行賠償。賠償有二個法理,一是公平原則,二是經(jīng)濟扼阻效應(yīng)。法庭裁定 的賠償金額,可由保險公司支持,醫(yī)生可根據(jù)所在科室風(fēng)險的 大小、專業(yè)、機率和社區(qū)環(huán)境 等決定購買保險額。如果將全科醫(yī)生保險費作為100的話(指數(shù)),神經(jīng)外科 最高(634),兒科最低(083)。每位患者入院時,要與醫(yī)院簽署知情同意書,明確患者的權(quán)利。醫(yī)院建 立風(fēng)險管理系統(tǒng)工程與培訓(xùn)。

3 .技術(shù)、質(zhì)量管理

3.1 技術(shù)管理

技術(shù)管理旨是在發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)作用,提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)技術(shù)水平,協(xié)調(diào)各科室間的協(xié) 作,以適應(yīng)現(xiàn)代 化建設(shè)和病人的需要。包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技技術(shù)常規(guī)、要求、制度和標(biāo)準(zhǔn)化的制定與評估,醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 、組織科學(xué)研究。國外已將技術(shù)管理作為法規(guī)來執(zhí)行。采用 、檢查、手術(shù)、住院要經(jīng)病人同意;并有控告醫(yī) 護(hù)、醫(yī)院(服務(wù)、醫(yī)療、用藥、環(huán)境、飲用 水、伙食等)的權(quán)利。

3.2 醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)管理

醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)管理包括建筑衛(wèi)生、衛(wèi)生工程、消毒隔離、傳染病、射線、環(huán)境衛(wèi)生、營養(yǎng) 衛(wèi)生、勞保等內(nèi) 容。國外病床上的用品是一天一換的,污物進(jìn)行無害化處理,所有物品進(jìn)行預(yù)防性消毒,病 房保持一定的溫 度、濕度、通風(fēng)和紫外線消毒,衛(wèi)生間要達(dá)標(biāo);注射器、輸液器、餐具均為 一次性使用;病人出院后,連同 病床一起全部消毒處理;醫(yī)護(hù)人員的工作服定期更換,以防 院內(nèi)感染的發(fā)生。病房的墻壁不都是傳統(tǒng)的白色。病房自然采光或人工光源。噪音低于38分 貝,環(huán)境和病室要綠化美化。

3.3 科研管理

科研工作是醫(yī)院水平的重要標(biāo)志之一,是檢驗領(lǐng)導(dǎo)能力的標(biāo)準(zhǔn)之一,是醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)尺 ,是先進(jìn)與落后 的分水嶺。國外的醫(yī)院都非常重視科研工作,資金投入也很多,幾乎每個科 室都有科研課題,有的科室有自 己的實驗室。由科主任負(fù)責(zé)申報院、州(縣)、國家或國際級 的科研項目計劃,也由科主任施實和管理。課題 突出本科、本院有獨特技能和在國內(nèi)外有聲 望或權(quán)威性的項目?？浦魅斡袡?quán)批準(zhǔn)和撥經(jīng)費給科室級的科研項 目。通過科研達(dá)到提高醫(yī)療 水平,發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué),培養(yǎng)人才,提高素質(zhì)的目的。大學(xué)醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院都為有突 出成績的院 、科成立研究所、研究室或研究組。醫(yī)院為科研人員提供實驗設(shè)備、場地、時間、經(jīng)費和條 件; 為確有專長的教授配備助手;獲科研成果的給予重獎;支持到國內(nèi)或國際會議上交流和 發(fā)表學(xué)術(shù)論術(shù),也邀 請國外具有專長或著名的專家、教授報告、講學(xué),以開闊眼界、擴展思 路,從而提高科研和業(yè)務(wù)水平。

3,4 質(zhì)量管理

質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心,而全面質(zhì)量管理是質(zhì)量管理較為先進(jìn)的手段,常通過質(zhì)量 檢驗和統(tǒng)計檢驗的方法進(jìn)行,包括醫(yī)療質(zhì)量、工作質(zhì)量、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理、統(tǒng)計指標(biāo)質(zhì)量評 價、計劃診療質(zhì) 量管理、病種質(zhì)量目標(biāo)管理、預(yù)防缺陷質(zhì)量管理、病例質(zhì)量評價、醫(yī)學(xué)檢驗 質(zhì)量控制等。在美國,有全國性醫(yī)院專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評審組織(Patient Statistical Report Organization Systems,PSROS), 按標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院的工作進(jìn)行檢查,不符合的要追究醫(yī)生或醫(yī)院的責(zé)任,進(jìn) 行處罰。有的采取問卷的方式,由醫(yī) 護(hù)人員和病人回答“是”或“否”,以得分多少來評價 醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、門診管理質(zhì)量、病房管理質(zhì)量及醫(yī) 院質(zhì)量。日本的醫(yī)院多由科主任負(fù)責(zé), 通過病例審定、病例討論會、病理討論會等進(jìn)行判斷和評價。

4 .信息管理

4.1 醫(yī)院信息管理

信息是了解院內(nèi)外新科技、新動向、新成就的情報、策略、規(guī)章、計劃、文件、數(shù)據(jù)、 標(biāo)準(zhǔn)、報告等醫(yī) 療管理的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)。掌握、流通、判斷和處理信息是領(lǐng)導(dǎo)者能力的組成 部分。醫(yī)院有醫(yī)院信息系統(tǒng) (Hospital Information Systems, HIS)。院內(nèi)信息的獲得需要 領(lǐng)導(dǎo)者善于觀察、思維靈敏和注意反饋信息。 院外信息需注意從報道、圖書、雜志、聲像、 資料、專利文獻(xiàn)、咨詢學(xué)術(shù)會議及“智囊團(tuán)”等機構(gòu)獲得。掌 握信息可以為醫(yī)院規(guī)劃和決策 提供依據(jù),為組織和檢查工作提供方法,為管理提供有效的質(zhì)控工具,為在繁 雜的工作中提 供中心工作和目標(biāo)。信息處理需要求新、求速、求精、求異;及時、準(zhǔn)確、適用、通暢、全面、 完整。

4.2 病案管理

國外的病案多屬表格式,每份病案都是很厚的一本。同時使用縮微和電子計算機程序。 制定決策、醫(yī)院 科學(xué)管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識水平、教學(xué)質(zhì)量、醫(yī)師培訓(xùn)、科學(xué) 研究、動態(tài)分析、信息資料、醫(yī) 院統(tǒng)計、疾病防治、醫(yī)學(xué)進(jìn)步、司法鑒定等均需要病案的資 料。在西方國家,病案管理早已成為一門專業(yè), 各州、市都有病案管理學(xué)校或病案技術(shù)學(xué)校 ,病案管理員要上4年專業(yè)大學(xué),畢業(yè)后通過考試才能得到“注冊 病案管理員(Registrated Record Assesment, RRA)”證書,方可從事病案管理工作。病案管理人員按病床數(shù) 的5～10% 左右配備。日本的病案管理人員也是必須通過專業(yè)訓(xùn)練的。我國病案管理人員的編制標(biāo)準(zhǔn)為 2%,但 往往也達(dá)不到,加上人工編號管理,工作量很大;有的大量病案無處可存,成為負(fù)擔(dān) ,只好毀之一炬,實是 可惜。

4,3 圖書、文獻(xiàn)、圖表、聲像管理

國書管理是醫(yī)院管理水平、醫(yī)療水平、教學(xué)水平、科研水平的標(biāo)志之一,可以起到提供 情報、提高知識 水平和技術(shù)素質(zhì)、參考咨詢、積累經(jīng)驗、互通有無的作用。國外國書館的建 筑非常美觀,有的成為醫(yī)院標(biāo)志 性的建筑。圖書館全天開放,隨時借閱或提取文件。館內(nèi)有 食品、飲料供應(yīng);中央空調(diào)保持18～25度的室溫; 圖書、雜志齊全。

5 .設(shè)備、建筑、財務(wù)管理

5.1 設(shè)備管理

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展、科學(xué)的進(jìn)步、國外的醫(yī)院儀器設(shè)備不斷更新,增加了生物、物理、化學(xué)、免疫同位素、 攝影、電子、超聲、放射、核物理、磁學(xué)、光學(xué)、聲學(xué)、電子計算機等技 術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用。從局部到整 體、從病理到生化、從定性到定量、從有創(chuàng)到無創(chuàng),形成 了現(xiàn)代化的格局,醫(yī)院的醫(yī)、教、研水平有很大提 高。然而,現(xiàn)代化儀器的精密度高,價格 昂貴,安放條件嚴(yán)格、維修復(fù)雜,所以,管好儀器,維護(hù)其最佳技 術(shù)狀態(tài),更好地發(fā)揮效能 ,滿足臨床和科研需要就成為醫(yī)院管理的重要課題之一。西方國家和日本在設(shè)備管 理方面已 經(jīng)發(fā)展成為一門新興的科學(xué),稱“設(shè)備綜合管理學(xué)”或“設(shè)備綜合工程學(xué)”(Terotechnolog y)。 其特點是:①最低價值的最高效益,包括購置、維修及壽命周期費。②多學(xué)科綜合: 一是機械、電子、電氣、 化學(xué)、環(huán)保、安全技術(shù)等各專門科技的綜合。二是技術(shù)、管理、財 務(wù)、經(jīng)濟等的綜合。三是動用經(jīng)營管理 (IE)、運籌學(xué)(OR)、質(zhì)量控制(QC)、價值分析(VA) 等 管理方法。③提高設(shè)備的可靠性和維修性,減少設(shè)備故 障時間,達(dá)到“無維修設(shè)計”的理 想目標(biāo)。④信息反饋,使用過程中的缺陷、易損易耗部件、反復(fù)修理部位 、安裝不便等。 對技術(shù)、需求、維修、應(yīng)用、程序、訓(xùn)練、資金和技術(shù)更新進(jìn)行評價,為研制下一代產(chǎn)品提 供方案。在美國,凡300張病床以上規(guī)模的醫(yī)院,必須有一名生物醫(yī)學(xué)工程師。大、中型醫(yī) 院設(shè)立生物醫(yī)學(xué)工 程部、電氣委員會、臨床工程部等組織,負(fù)責(zé)對醫(yī)療設(shè)備的維修管理,授 予儀器選購、安裝、驗收、保養(yǎng)、 檢查、校正、維修、培訓(xùn)操作人員、指令停機等權(quán)力。 國外醫(yī)院施行生產(chǎn)維修制度(Productive Maintenance PM),即對重點設(shè)備做到預(yù)防性 維修,非重點設(shè)備壞了再修。添寫維修和使用情況表格或檔案卡,進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)修 理、定期修理 和檢查后修理工作。對水、電、熱、運輸、通訊設(shè)備等后勤管理也有專人負(fù)責(zé)。除重大事件 或 自然災(zāi)害外,沒有停水、停電事情發(fā)生。國外醫(yī)院的通訊設(shè)備是先進(jìn)的,院內(nèi)設(shè)有無線電 傳呼系統(tǒng)。在30～ 50公里范圍內(nèi)可隨時傳呼到醫(yī)生,病人可以在床頭與護(hù)士對話。床前有伸 手即得按鈕,只要按下按鈕,通訊 中心(CHSS)控制盤上即刻顯示出病人和護(hù)士的位置,馬上 會有護(hù)士到達(dá)病床前。

5,2 建筑管理

國外對醫(yī)院的選址、布局、交通、出入口、急診室、候診室、診室、藥房、病房、通風(fēng) 、采光、排水, 病床、環(huán)境、清潔衛(wèi)生、電梯、樓梯、浴室、廁所、車位等都有較高的要求 。醫(yī)院的建筑必須有益于醫(yī)療、 管理現(xiàn)代化。 國外醫(yī)院的建筑很注重選址,符合方便就醫(yī)、垂直交通、環(huán)境優(yōu)美、病室家庭化和衛(wèi)生 學(xué)管理 的要求。醫(yī)院均建有急診科或急救中心,在救護(hù)途中,即用無線電話與有關(guān)科室取得 了聯(lián)系,特殊病房會及 時做好準(zhǔn)備,車、飛機一到就投入搶救。醫(yī)院的建筑依據(jù)分科細(xì)、專 業(yè)多、器械先進(jìn)而向通用性、靈活性、 實用性、家庭化、小病室、大空間、機械化、自動化 、電氣化、通訊化、監(jiān)護(hù)化和設(shè)備層方向發(fā)展。

5,3 財務(wù)管理

國外絕大多數(shù)本國國民都加入了醫(yī) 療保險。盡管在我們看來國外醫(yī)療費用支出的金額十分驚人,但病人 的個人負(fù)擔(dān)并不很重。 在美國,通過醫(yī)院審計手冊檢查醫(yī)院的財務(wù)報表,醫(yī)院采用企業(yè)會計制度核算折舊和 收支結(jié) 余。日本規(guī)定醫(yī)院按照企業(yè)方式換算資產(chǎn)、負(fù)債、費用及損益。

6 .我國醫(yī)院管理現(xiàn)狀與展望

我國的醫(yī)院管理,從宏觀分為營利性和非營利性二種。這種分法也在與國 際“接軌”。我國的營利性醫(yī) 院相等于國外的私人醫(yī)院,我國的非營利性醫(yī)院相等于國外的 國立、州立或政府的醫(yī)院。由于我國的醫(yī)療保 障制度和體系與國外不同,所以,總體上非營 利性醫(yī)院占主體,無論從醫(yī)療設(shè)備、軟硬件建設(shè)、規(guī)模都明顯 地好于或高于營利性醫(yī)院,在 百姓心目中的地位也占有絕對優(yōu)勢。國外與我國國情恰恰相反,一般而言,私 人醫(yī)院的設(shè)備 、軟硬件建設(shè)、醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量都好于州立或國立的醫(yī)院,保險公司支付的金額較少。而州立或國立的醫(yī)院保險公司支付的金額較大,幾乎個人無所支出,但其他方面都比私人醫(yī) 院差。我國公費 醫(yī)療改革是向新加坡學(xué)習(xí)的,新加坡醫(yī)院的管理模式也值得我們借鑒。新加 坡有一所規(guī)模大、條件好的私人 醫(yī)院--伊麗莎白醫(yī)院,在該院醫(yī)療的全部費 用均由個人支付。而政府的一所醫(yī)院--樟宜醫(yī)院將病房分為A、B 、C、D的不同條件、不同 檔次,A病房的設(shè)施相當(dāng)私人醫(yī)院的水平,個人支付醫(yī)療費用的比例最大;而D病房 個人支付 的比例最小。我國現(xiàn)有大部分醫(yī)院的整體形象有了明顯地提高,在加強硬件建設(shè)的 同時,注重了軟件的開發(fā)。但從管理上還沒有到位,沒有真正地從服務(wù)和醫(yī)療責(zé)任上下功夫。有的醫(yī) 院所謂的“改革”, 僅僅是職務(wù)工資或崗位工資的變化,無論工作的好壞,照拿不誤,穩(wěn)坐 “鉤魚臺”,“管理,管理,只管下 邊,不管自己”。不象一個煤礦發(fā)生重大傷亡事故,礦 長要移位;一場足球比賽失利,教練要換班。國外的 醫(yī)院之所以壓力大,是因為絕不能出責(zé) 任事故。一場官司下來,弄你個傾家蕩產(chǎn),沒有人再登你醫(yī)院的門。

結(jié)論

我國的財務(wù)管理制度,投資、醫(yī)療費用補償、分配原則、經(jīng)濟效果評價、醫(yī)療 保健制度等均與國外有別, 所以不要照搬。