中國醫(yī)生自由關誰的事？

黃　祺

好醫(yī)生，是患者最重視的指標。但是，中國的醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度，要求一位醫(yī)生必須注冊在一家醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。這樣，好醫(yī)生就等同于好醫(yī)院，要看好醫(yī)生，就必須到固定的某家醫(yī)院。

如果上海一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生，能夠去郊區(qū)松江的醫(yī)院坐診，松江的患者還會跑到市區(qū)來嗎？答案應該是“不會”。

新醫(yī)改方案中提及的“醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)”，其目的想必正是在此——如果優(yōu)秀的醫(yī)生能夠通過多點執(zhí)業(yè)發(fā)揮更大的作用，大醫(yī)院的看病難就會得到緩解。

但是，中國的醫(yī)生，目前尚難得到徹底的“自由”。

醫(yī)生能否成為自由職業(yè)者

一萬多字的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱“新醫(yī)改方案”）里，講到醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的那句話，只有45個字：“穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。”大多數(shù)讀者把這句話一帶而過，沒有仔細看它一眼，但很多醫(yī)生，卻著實有些為之“興奮”。

幾位醫(yī)生跟上海第九人民醫(yī)院整復外科科主任李青峰提起這個話頭，但卻遭到他的一盆冷水：“我說，你們這是過度興奮?！?/p>

李青峰自己也是醫(yī)生，他知道其他醫(yī)生“興奮”的原因。“醫(yī)生們的積極反應，表明了長期以來醫(yī)生收入過低的現(xiàn)實。他們以為，多點執(zhí)業(yè)后，就能給自己的收入帶來改善。但我知道，目前中國的環(huán)境下，醫(yī)生不可能完全自由，醫(yī)生們希望依靠多點執(zhí)業(yè)帶來收入的改善，是很難實現(xiàn)的?！?/p>

提起醫(yī)生收入低，中國的患者們很難相信。在以藥養(yǎng)醫(yī)的制度下，醫(yī)院收入取決于醫(yī)生的“一支筆”，醫(yī)生自然變成患者看病負擔的“幫兇”。在看過太多醫(yī)患糾紛的事件后，患者寧愿相信，醫(yī)生是賺得太多而不是太少。

但事實的確如此?！拔业膬蓚€博士生，一個畢業(yè)后進了企業(yè)，月薪8000元，一個留下來做醫(yī)生，一個月2000多元?！崩钋喾逭f。另一位上海二甲醫(yī)院的醫(yī)生，也替他科室的年輕醫(yī)生傷心：“他一個月賺1500元，我?guī)退悖焊笥鸭s會一次花500元，每個月只能約會3次，還要不吃不喝不打手機。”

在很多發(fā)達國家和地區(qū)，醫(yī)生是與律師類似的自由職業(yè)者，醫(yī)生可以與多個醫(yī)療機構簽訂合同，在固定的時間到某家醫(yī)院上班。也可以在與某家醫(yī)院簽訂合同的同時，自己開私人診所。這樣的自由執(zhí)業(yè)制度，讓醫(yī)生完全脫離醫(yī)療機構的束縛，醫(yī)生的工作價值，在市場競爭后得到最大化。在這種制度下，醫(yī)生的收入遠遠高過其他職業(yè)。上海和睦家醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生王長華，是一位美籍華人，她到北京和上海工作以后，對于中國內(nèi)地醫(yī)生最深的印象就是：“他們收入太差了?！?/p>

“如果醫(yī)生可以多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)院為了留下優(yōu)秀的人才，就會更加尊重醫(yī)生，醫(yī)生的待遇就會得到改善?！鄙虾＝üめt(yī)院骨科醫(yī)生倪誠說。

醫(yī)生們期待“多點執(zhí)業(yè)”，是非常容易理解的。但李青峰認為，新醫(yī)改方案中提出醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的探索，動機并非提高醫(yī)生待遇，而是解決因醫(yī)療資源不能公平分配，而造成的看病難問題。所以，將來新醫(yī)改中有關醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)細則，一定還是會圍繞如何解決優(yōu)質醫(yī)療資源更大地發(fā)揮作用，而不是提高醫(yī)生收入水平。

從這個角度講，該關心醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的，不應該是醫(yī)生，而是患者們。

在中國，每個城市家庭大概都有一個相同的經(jīng)歷：為生病的親戚朋友聯(lián)系醫(yī)院、排隊掛號，這些親戚朋友一定來自不發(fā)達地區(qū)或者農(nóng)村。這個普遍存在的現(xiàn)象，反映了中國醫(yī)療資源分配嚴重不平衡的現(xiàn)實，優(yōu)秀的醫(yī)生和先進的儀器，集中在發(fā)達地區(qū)，特別是幾個大都市?；颊邽榱说玫礁玫闹委?，對大城市醫(yī)院趨之若鶩，造成大醫(yī)院人滿為患的局面。中國的“看病難”，事實上是“看大醫(yī)院難”。

好醫(yī)生，是患者最重視的指標。但是，中國的醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度，要求一位醫(yī)生必須注冊在一家醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。這樣，好醫(yī)生就等同于好醫(yī)院，好醫(yī)院是“鐵打的營盤”，要看好醫(yī)生，就必須到固定的某家醫(yī)院。

“新醫(yī)改提出‘人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，要實現(xiàn)這個目標，各級醫(yī)療單位都要提高醫(yī)療水平。一所醫(yī)院，光有好儀器沒用，最重要的是優(yōu)秀的醫(yī)務人員。政府也考慮到，我們建那么多醫(yī)院，沒有好醫(yī)生怎么辦？讓現(xiàn)有的優(yōu)秀醫(yī)生可以在一定程度上流動起來，是解決優(yōu)秀醫(yī)療人才缺乏的一個途徑?！崩钋喾逭J為，中國醫(yī)療體制多年來未曾提出“醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)”的討論，而新醫(yī)改方案中提出來，最重要的原因就是要解決眼下“看大醫(yī)院難”的矛盾。

醫(yī)生自由能帶來什么？

中國的醫(yī)生，并非不能流動，長期實行的會診制度，就是醫(yī)生流動的渠道。

上海瑞金醫(yī)院副院長袁克儉的手機，總是24小時開機，不分休息日還是工作日。他告訴記者，從不關機的原因之一，是他需要隨時批復外省市醫(yī)院的會診請求，特別是緊急會診的情況，更是需要他立即批復。瑞金醫(yī)院醫(yī)生到外省市會診，必須得到主管副院長袁克儉的批準，如果是市內(nèi)醫(yī)院的會診請求，則交由醫(yī)務處批準。

2008年一年中，瑞金醫(yī)院醫(yī)生到市內(nèi)醫(yī)院會診共1527件，到市外醫(yī)院會診共226件，全部加起來，大約平均每天5件院外會診。袁克儉介紹，外出會診的醫(yī)生，基本上都是醫(yī)院各個科室的骨干。

會診制度讓醫(yī)生可以到執(zhí)業(yè)注冊地以外的醫(yī)療機構工作，但跟多點執(zhí)業(yè)不同的是，會診是醫(yī)院與醫(yī)院之間的協(xié)議行為，醫(yī)生的行動必須聽從醫(yī)院的安排，會診中所有的責任，由醫(yī)院而不是醫(yī)生承擔。

對于醫(yī)生來說，會診制度還是以醫(yī)生與醫(yī)院捆綁為前提，醫(yī)生能去哪里會診，由醫(yī)院決定。幾年前，上海一位醫(yī)生到外地做眼科手術，導致患者感染的嚴重事故。盡管那次事故是醫(yī)生沒有得到醫(yī)院許可的“走穴”行為，上海國際和平婦幼保健院副院長程蔚蔚告訴記者，事故對所有其他醫(yī)院的管理者也帶來很大壓力，為了避免任何可能的風險，醫(yī)院對醫(yī)生外出會診的批準非常謹慎。

有了會診制度，為何還需要多點執(zhí)業(yè)？李青峰認為，目前的會診制度，第一目的是讓病人得到更好的治療，但從醫(yī)生之間學術交流的角度，會診的交流只能停留在比較淺的程度。醫(yī)生外出會診，一般只以完成會診任務為目標，不會去幫助弱勢的醫(yī)院提高醫(yī)療水平。他認為，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)有別于會診的最大的好處是，一位好醫(yī)生如果能到技術水平較低的醫(yī)院執(zhí)業(yè)，他可以帶動一個學科、一個科室的進步，他可以著力于培養(yǎng)人才。只有這樣，才會有更多的醫(yī)院變成“好醫(yī)院”。

倪誠比較特別，他喜歡會診，還喜歡借會診之機，培養(yǎng)團隊。倪誠拿出新疆哈密的成績來說明，他曾經(jīng)每年到新疆哈密一家醫(yī)院會診，做膝關節(jié)置換手術，這家醫(yī)院本來無法開展這項手術，如果他不去，病人們就會去首府烏魯木齊看病。每次去會診，他會在手術的同時對當?shù)蒯t(yī)生進行培訓。四五年以后，這家醫(yī)院的膝關節(jié)置換手術團隊已經(jīng)成熟，在當?shù)赜辛嗣麣?，當?shù)夭∪艘膊挥迷偃豸斈君R接受手術了。但是，倪誠的經(jīng)歷不算普遍，醫(yī)院領導給他充分的自由，這在很多醫(yī)院是很難實現(xiàn)的。

不可能徹底自由

在中國內(nèi)地，唯一能夠不受醫(yī)生只能注冊一個執(zhí)業(yè)地點限制的，只有國外或港澳臺醫(yī)生到內(nèi)地行醫(yī)的情況。目前中國衛(wèi)生部允許國外及中國大陸以外地區(qū)的醫(yī)生到大陸執(zhí)業(yè)，只要醫(yī)生擁有合格的學業(yè)水平、執(zhí)業(yè)資格，通過衛(wèi)生部門的備案（審批）后，就可以在大陸的醫(yī)院工作。

香港醫(yī)生黃家銘每周1－2天在上海瑞金醫(yī)院瑞安腫瘤中心工作，其他的時間在香港的醫(yī)療機構工作。根據(jù)中國衛(wèi)生部頒布的《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》，像黃家銘醫(yī)生一樣的中國大陸以外的醫(yī)生，可以受聘于中國大陸多家醫(yī)療機構。

如果衛(wèi)生部門允許外籍、港澳臺醫(yī)生在多家醫(yī)院工作的理由，是發(fā)揮優(yōu)秀醫(yī)生最大能力的話，國內(nèi)醫(yī)生也理應享受同樣的待遇，成為自由人。但問題在于，如果要讓中國醫(yī)生徹底自由，必須打破原有的人事制度、勞動制度，將牽扯龐大的體制問題。

程蔚蔚告訴記者，她也贊同醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，如果優(yōu)秀的醫(yī)生可以到二級醫(yī)院工作，患者將得到很大的好處。但是，她認為，目前在中國實現(xiàn)醫(yī)生的徹底自由，還不可能。

中國的醫(yī)生還是“單位人”，醫(yī)院幫醫(yī)生交“四金”、醫(yī)院給醫(yī)生發(fā)福利?！斑@些保障、福利都是醫(yī)院給醫(yī)生提供的，是醫(yī)院在醫(yī)生身上付出的成本。如果一個醫(yī)生在自己醫(yī)院工作2天，去別的地方工作3天，醫(yī)院怎么可能同意？”

另一個問題是，國外醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的制度下，相關的醫(yī)生信用制度已經(jīng)完善，如果醫(yī)生行醫(yī)中出現(xiàn)責任事故，醫(yī)生自己將被記上不良記錄，得到相應的懲罰。但中國還沒有這樣的醫(yī)生信用制度，醫(yī)生屬于醫(yī)院，如果醫(yī)生行醫(yī)中出現(xiàn)事故，責任由醫(yī)院承擔。因此，程蔚蔚說，中國的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，還是有限的“多點”，醫(yī)生不可能徹底自由。

“最大的可能，是允許醫(yī)生兼職，就是在原來注冊的醫(yī)院以外，再允許注冊一兩家醫(yī)院?！崩钋喾宀聹y，政府衛(wèi)生部門可能會對醫(yī)生兼職的地點做一些規(guī)定，比如三甲醫(yī)院的醫(yī)生，必須到下一級醫(yī)院兼職?！叭绻揍t(yī)院醫(yī)生還是到三甲醫(yī)院兼職，依然不能達到優(yōu)質醫(yī)療資源公平分配的目標?！?/p>

在一些發(fā)達國家，醫(yī)生開私人診所也是解決看病難的一個重要渠道。在日本，普通人的習慣是，小病先去私人診所看，如果私人診所無法診治，醫(yī)生會將病人轉診到公立大醫(yī)院。私人診所醫(yī)生不敢不給病人轉院，萬一因不轉院而出現(xiàn)醫(yī)療事故，醫(yī)生將受到嚴厲的懲罰。

通過診所轉診，持轉診介紹信到大醫(yī)院，患者將免交3150日元（約200元人民幣）的初診費。有這樣的制度鼓勵，患者更愿意先到診所看病，而不是患感冒也跑大醫(yī)院排隊。很多日本醫(yī)生的職業(yè)經(jīng)歷是，先到公立醫(yī)院工作，等到有了豐富的經(jīng)驗后，辭職自己開診所。因此，公立醫(yī)院對于優(yōu)秀醫(yī)生的流失非常敏感，醫(yī)院管理者一個重要的責任就是留住好醫(yī)生。

但是，發(fā)展私人診所，對監(jiān)督、信用制度的要求更高，目前的中國環(huán)境，還不適合私人診所的發(fā)展。而且，私人診所的診療費用一般高于公立醫(yī)院，李青峰認為：“發(fā)展私人診所，與新醫(yī)改中實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標不符合。一般私人診所的服務會更好，但是目前我國的人文、法律環(huán)境尚不能支持私人診所的發(fā)展。所以，一定規(guī)模的股份制醫(yī)院，在國家放開醫(yī)生資源后，會有機會得到較大的發(fā)展?！?/p>

本月，21套醫(yī)改配套方案將發(fā)布，目前尚無消息透露21套方案中是否涉及醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的具體實施方法。但無論如何，中國醫(yī)生的社會角色和社會地位，應該會向著更加“正常”的方向改變。■