努力從源頭遏制醫(yī)療部門濫用醫(yī)保資金

劉 丹

今年4月中旬,中央電視臺《焦點訪談》欄目播出了《男院長住進了女病房》,披露了安徽省蚌埠市傳染病醫(yī)院通過“掛床”方式騙取醫(yī)保資金的嚴(yán)重違規(guī)行為,一時間引起社會普遍關(guān)注。最近,北京市勞動保障局根據(jù)調(diào)查全市定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)果分析,發(fā)觀定點醫(yī)院普遍存在超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫(yī)保內(nèi)項目等問題,嚴(yán)重?fù)p害參保人員的利益,造成醫(yī)療資源浪費并影響醫(yī)保政策實施。我們有必要從安徽和北京出現(xiàn)的問題中,吸取教訓(xùn),做到防微杜漸。

一、必須高度重視醫(yī)療機構(gòu)的“騙?！眴栴},有的放矢地研究應(yīng)對之策

醫(yī)療保險基金是一塊“公共大蛋糕”,基金的組成包括參加醫(yī)療保險的職工個人、用人單位交納的醫(yī)療保險金,再加上各地政府根據(jù)自身財力大小投入的數(shù)額不等的醫(yī)療救助金。醫(yī)療保險基金著眼于對身患大病的住院病人的救助,其給付的基本政策是病人在定點的住院醫(yī)院出院后,先根據(jù)相關(guān)的醫(yī)療保險政策在醫(yī)院核銷一定的住院醫(yī)療費,當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保中心再通過醫(yī)院的申請,按照住院病人的人頭數(shù)和住院次數(shù),對醫(yī)院撥付相關(guān)經(jīng)費。然而,就是這樣的“救命錢”,卻被一些醫(yī)院巧立各種名目騙取了。一些醫(yī)院通過分解住院人次,將本可一次住院康復(fù)的病人多次住院,通過增加次數(shù)騙取醫(yī)?；?最多的一家醫(yī)院一個季度就通過“分解術(shù)”,增加住院次數(shù)70次;還有一些醫(yī)院通過降低入院標(biāo)準(zhǔn),材料造假,將不符合住院條件的病人變成住院病人,騙取基金。而被曝光的“掛床”則是騙保的一種極端手段,是指虛設(shè)住院病人,醫(yī)院把參保人的醫(yī)?？脕磙k住院手續(xù),本人根本不住院,檢查、化驗、打針、吃藥等開銷都由醫(yī)保埋單。假病人住院的全部花費都變成了醫(yī)院的贏利,從而騙取醫(yī)保金。

從安徽省的調(diào)查看,按照安徽省目前對三甲醫(yī)院的醫(yī)保經(jīng)費撥付標(biāo)準(zhǔn),平均每個病人每次住院可撥付約5 000元。利用“掛床”手段進行欺騙,除去少量的由病人上交的住院門檻費(一般第一次為600元,第二次為400元,第三次為200元,以后逐次住院遞減,像被曝光的蚌埠市傳染病醫(yī)院的院長,三年掛床五次,門檻費可以降為零),其他就是醫(yī)院從醫(yī)保中心騙取的“純收入”。被《焦點訪談》曝光的蚌埠市傳染病醫(yī)院為了刺激大家參與騙保的“積極性”,出臺了“交200元住院門檻費,可以拿1 000元藥品”的土政策。醫(yī)院需要付出1 000元的藥品,但即使這樣,醫(yī)院的“純收入”依然可觀。至于“掛床”,基本是“空手套白狼”,醫(yī)院無須付出多少成本,就可騙取大量屬于公共財產(chǎn)的醫(yī)?；?因此,這種騙保的手段,是一些經(jīng)營不善、無法開拓正規(guī)醫(yī)療市場、甚至面臨倒閉關(guān)門的醫(yī)院被逼急了之后的“損招”。

二、必須切實加強醫(yī)保資金管理,從源頭上遏制醫(yī)療機構(gòu)濫用醫(yī)保資金

醫(yī)保資金是百姓的救命錢,直接關(guān)系廣大參保人員的切實利益與生命健康安全。全國各地多家醫(yī)院的醫(yī)保資金被違規(guī)使用,給廣大參保群眾留下懷疑空間,也損害醫(yī)保信譽,其危害顯而易見,毋庸置疑。保障參保人員的合法權(quán)益,促進醫(yī)保事業(yè)健康、有序發(fā)展,是醫(yī)保監(jiān)管部門的責(zé)任。醫(yī)保資金管理、使用本應(yīng)有十分嚴(yán)格的程序。醫(yī)院為什么又能通過“超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫(yī)保內(nèi)項目”這些并不高明的手段騙取醫(yī)保資金呢?唯利是圖、管理混亂是主要原因,但也暴露出一些醫(yī)保管理部門的監(jiān)管疏漏。

按照職能,醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)保資金使用,然而由于體制的原因,醫(yī)保管理部門(一般是勞動保障部門)并不是醫(yī)院的直接上級,彼此之間沒有行政隸屬關(guān)系。醫(yī)保管理部門與醫(yī)院之間只是委托合同關(guān)系,醫(yī)保資金到了醫(yī)院賬戶以后,其管理使用權(quán)主要在醫(yī)院,醫(yī)保管理部門受定點醫(yī)保醫(yī)院點多面廣、人手缺乏及自身管理權(quán)限不足等因素的影響,對定點醫(yī)院的監(jiān)管處于一種松散狀態(tài)。而且現(xiàn)行的醫(yī)保監(jiān)管主要是對參保人員的醫(yī)療費用進行監(jiān)督檢查,這種監(jiān)督檢查,主要是在就診結(jié)束以后,對患者的病史與用藥情況進行監(jiān)督。違規(guī)醫(yī)院可以憑借專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生知識,也完全擁有足夠的時間從中做手腳。這樣的監(jiān)管制度難免存在滯后性。由于監(jiān)管工作松散、滯后,又缺乏制度、法律保障,導(dǎo)致定點醫(yī)院瞞天過海,挪用、套取醫(yī)保資金的事情時有發(fā)生?！督裹c訪談》曝光蚌埠市傳染病醫(yī)院騙取醫(yī)保資金事件后,引發(fā)了人們事先沒有預(yù)料到的連鎖效應(yīng)。4月14日一大早,合肥市醫(yī)保中心即公開約見當(dāng)?shù)乇姸嘈侣劽襟w,首次向媒體全面曝光該中心掌握的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的大量騙保內(nèi)幕。令人驚訝的是,今年第一季度,合肥市62家定點醫(yī)院共套取該市醫(yī)療保險基金177.7萬元,10多家違規(guī)嚴(yán)重的定點醫(yī)院被點名通報。該市醫(yī)保中心有關(guān)負(fù)責(zé)人說:“被點名的醫(yī)院是違規(guī)人次與出院人次比例較高的,不點名并不意味著沒有違規(guī)行為?！泵襟w也曾報道過,陜西延安大學(xué)附屬醫(yī)院將醫(yī)保專項資金,用于支付手機費、業(yè)務(wù)招待費、服裝費的丑聞。由此可見,當(dāng)前,醫(yī)療機構(gòu)騙保事件絕非個案,具有一定的普遍性。我們必須高度重視,切實采取有效措施加以解決。

三、努力健全和完善監(jiān)管制度,堅決遏制醫(yī)療機構(gòu)“騙?！毙袨?/p>

為什么這么多地方、醫(yī)院能夠不約而同地選擇“騙?！边@條路,而且屢屢成功?簡單分析一下,我們不難發(fā)現(xiàn)制度不健全、監(jiān)管不力是癥結(jié)所在。

從安徽省的情況看,如果嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心對定點醫(yī)院撥付的住院病人醫(yī)?；鹁戎M用標(biāo)準(zhǔn),一些醫(yī)院在很多時候都要“倒貼”。很多住院的重病患者平均住院費用高達(dá)8 000多元,而目前的救助撥付標(biāo)準(zhǔn)是每人每次平均約 5 000元,醫(yī)院為此為每位病人要倒貼 3 000元。因此在實際操作中,醫(yī)院嚴(yán)格監(jiān)控著病人費用的支出動態(tài),一旦快要接近5 000元大關(guān)時,醫(yī)院就會想辦法讓病人轉(zhuǎn)院或是回家過一段時間再來住院,靠分解增加住院次數(shù),讓醫(yī)院不致虧損或略有盈余。這種現(xiàn)象,我省也普遍存在。對此,醫(yī)保監(jiān)管部門實際上很清楚,但因為地方的經(jīng)濟條件有限,不可能一下子大幅度提高救助標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)致一些地方的醫(yī)保管理部門對醫(yī)院的“騙?！毙袨橹荒苁潜犚恢谎坶]一只眼,讓一些醫(yī)院更加有恃無恐。為此,要想從根本上解決騙保問題,還得從完善醫(yī)保監(jiān)管制度入手,把醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移,堵住監(jiān)管漏洞。

一是盡快建立醫(yī)保定點醫(yī)院的退出機制。面對愈演愈烈的醫(yī)院騙?，F(xiàn)象,建立醫(yī)保定點醫(yī)院的退出機制是大勢所趨。要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定,定期對各醫(yī)療單位執(zhí)行醫(yī)療保險政策和具體操作情況進行公布,嚴(yán)格查處醫(yī)療違規(guī)行為,規(guī)范對定點醫(yī)院的檢查力度,對部分存在嚴(yán)重違規(guī)行為的定點醫(yī)院,將直接在媒體上進行通報,限期整改;對那些屢教不改的醫(yī)院,應(yīng)堅決清理出定點醫(yī)院行列,不能只停留在目前的文字上。進一步完善工作制度和收費管理系統(tǒng),從工作機制和技術(shù)手段上加強管理,防止和杜絕不合規(guī)或侵蝕醫(yī)療保險資金的行為。同時,針對現(xiàn)行醫(yī)保政策中存在的疏漏和不足,適時加以健全和完善,努力從制度層面堵塞各種“騙保”行為的發(fā)生。

二是切實加強相關(guān)制度的執(zhí)行力度。一切處理措施得力的前提是對騙保行為的及時掌握,否則再嚴(yán)厲的制度也只能是“寶劍空懸”。要打破僅僅依靠群眾“舉報”的先天不足,強化具體操作層面的監(jiān)督。要繼續(xù)實行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng),醫(yī)保管理部門通過網(wǎng)絡(luò),對各定點醫(yī)院的住院人次、人均費用、病種費用、住院天數(shù)費用進行動態(tài)實時監(jiān)控,再通過定期、不定期的現(xiàn)場檢查,把監(jiān)控結(jié)果與監(jiān)督檢查相結(jié)合,讓違規(guī)醫(yī)院受到應(yīng)有在懲罰。強制各定點醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度,做到合理查檢、合理用藥、合理治療,以保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。同時嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)生的病案書寫,加強和重視住院病人原始病案資料的管理,避免出現(xiàn)病情處理記錄與臨床醫(yī)囑、收費明細(xì)與診療項目不一致的現(xiàn)象,以強化醫(yī)療服務(wù)管理,規(guī)范醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為。對于敢于違紀(jì)違規(guī)的醫(yī)院負(fù)責(zé)人和醫(yī)護人員,要協(xié)調(diào)衛(wèi)生管理部門,給予嚴(yán)肅處理。

三是切實發(fā)揮各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門的作用。加強對入住本院醫(yī)保病人的管理,保障醫(yī)保病人權(quán)益。醫(yī)保病人住院期間,醫(yī)保工作人員應(yīng)向病人解釋醫(yī)療保險的相關(guān)政策和法規(guī)、住院病人管理制度等,讓病人了解自己享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù),嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章,并協(xié)助醫(yī)院共同做好病人住院期間管理工作。同時對醫(yī)護人員醫(yī)療行為進行監(jiān)督,減少違規(guī)、違紀(jì)行為的發(fā)生。針對一些醫(yī)院醫(yī)保病人醫(yī)療費用項目記賬不規(guī)范、收費不合理、醫(yī)?；鹬Ц恫缓弦?guī)等問題,各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理部門應(yīng)對相關(guān)工作人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn),使其正確理解掌握醫(yī)療保險有關(guān)政策法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范,提高政策水平和工作能力,增強崗位責(zé)任心,嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定劃分醫(yī)保基金支付項目,防止擠占醫(yī)?；?以維護醫(yī)療保險法規(guī)、政策的嚴(yán)肅性。

四是不斷提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)擴人員的自律性。再好的制度、再大的執(zhí)行力度,最終都要靠人來遵守和執(zhí)行。因此,必須高度重視培養(yǎng)醫(yī)護人員的自律性,努力提高醫(yī)護人員自覺遵守相關(guān)規(guī)章制度的堅定性。要引導(dǎo)醫(yī)護人員繼續(xù)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)制度,提高醫(yī)療收費透明度,自覺接受社會和患者監(jiān)督。醫(yī)保管理部門要定期深入定點醫(yī)院,宣傳醫(yī)保政策,及時了解新情況、新動態(tài),幫助定點醫(yī)院解決工作中遇到的新問題,努力和各定點醫(yī)院的醫(yī)護人員打成一片,形成和諧愉快的工作氛圍。同時,要定期組織定點醫(yī)院的醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策的培訓(xùn)和輪訓(xùn),集中宣講醫(yī)保政策,不斷強化醫(yī)保政策的執(zhí)行和監(jiān)管,增強執(zhí)行醫(yī)保政策自覺性?！?/p>

(編輯/永安;實習(xí)編輯/景玉)