抗菌藥物的臨床應用分析

陳獻紅　閆　菊

[中圖分類號]R916.695[文獻標識碼]B[文章編號]1672-4208(2009)18-0018-02

抗菌藥物的臨床應用相當廣泛，涉及到各個臨床科室。在我國，醫(yī)院里抗菌藥物的使用量大致占到所有藥品的30％～50％?？咕幬锏膩y用、濫用現(xiàn)象十分常見，現(xiàn)結合我院抗菌藥物的應用情況報道如下。

1常見抗菌藥物的不合理使用

1.1給藥方案不合理青霉素、β-內酰胺類等時間依賴性抗生素每日1次給藥(頭孢曲松鈉每日1次給藥，因為它的半衰期很長)，給藥時間間隔過長，大部分時間血藥濃度低于所針對細菌的最低抑菌濃度(MIC)。這種用法既達不到抗菌要求，又容易引起耐藥細菌的生長。

1.2藥物配伍不合理某患者臨床診斷為支氣管哮喘，醫(yī)囑給予左氧氟沙星針0.4g+5％葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，1次／d，氨茶堿0.2g，3次／d，口服。均連用7d。其中喹諾酮類藥物與氨茶堿配伍可阻礙氨茶堿在肝臟的代謝和清除，導致其半衰期延長，清除率下降。血藥濃度增高，進而導致患者茶堿不良反應的危險性增加。另外，作用機制、抗菌譜相似的抗菌藥物聯(lián)合應用，加重藥物不良反應，如靜脈滴注青霉素同時服用阿莫西林膠囊。

1.3頻繁更換抗菌藥物某住院患者先后共使用過阿奇霉素、頭孢曲松鈉、培氟沙星、頭孢他啶等抗菌藥物，且始終未做藥敏試驗，治療缺乏連續(xù)性，頻繁更換，用藥時間過長。不但治療效果差、易產(chǎn)生耐藥性或合并真菌感染，而且增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。

1.4選藥不合理例如門診1例女性患者，21歲，尿頻、尿急、尿痛1d來就診，診斷泌尿系感染給予頭孢哌酮舒巴坦4.0g靜脈滴注，1次／d。連續(xù)使用5d。其中頭孢哌酮舒巴坦是限制使用抗菌藥物。應用時經(jīng)過會診、討論后方可使用。該患者的用藥存在嚴重的選藥不合理現(xiàn)象。

2抗菌藥物的合理應用

如何合理正確地使用抗菌藥物基于以下兩個方面：一是有無指征應用抗菌藥物，二是選用的品種及給藥方案是否合理。

2.1查明感染病原臨床上病毒性感冒、非感染性腹瀉、腫瘤、藥物引起的發(fā)熱均不是使用抗生素的指征，所以要盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等并結合當?shù)丶毦退帬顩r，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，以降低病死率，搶救患者生命。獲知細菌培養(yǎng)結果后，再根據(jù)情況調整給藥方案。給藥前要參考說明書，詳細閱讀該藥物適應證、用法用量、禁忌證及不良反應、注意事項等。

2.2根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥按照藥物的抗菌作用特點及體內代謝過程特點選擇用藥。各種抗菌藥物有不同的抗菌譜，針對不同病原菌，盡可能在單獨選用、減少聯(lián)用、避免毒性的前提下，選用相適宜的高敏感藥物。青霉素類、β-內酰胺類等消除半衰期短者，可每日多次(每日用藥總量分2～4次)給藥，每次滴注時間0.5～1h，喹諾酮類、氨基糖苷類屬濃度依賴性抗菌藥物?？擅咳?次給藥，滴注時間>1h，絕對不能靜脈推注。

2.3合理配伍單一藥物可有效治療的感染，不需要聯(lián)合用藥，僅在有明確指征時聯(lián)合用藥，如病原菌未明的嚴重感染、混合感染、2種或2種以上病原菌感染，如腸穿孔后腹膜炎的致病菌常有多種需氧菌和厭氧菌等：單一抗菌藥物不能控制的重癥感染，如感染性心內膜炎、敗血癥等；需長程治療者，如結核病、深部真菌病等；由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。如β-內酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合應用最為普遍，該聯(lián)合具有明顯取得協(xié)同抗菌作用，可提高療效。不同種類抗菌藥物聯(lián)用也可致某些毒性增加，如氨基糖苷類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強，其與強效利尿劑聯(lián)用可使毒性增強。

2.4外科預防用抗菌藥物的選擇

為預防術后切口感染應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用，避免使用超廣譜抗菌藥物。術前0.5～2h內給藥，或麻醉前給藥，如果手術時間超過3h?；蚴а看?>1500ml)，可術中加用1次抗菌藥物?？偟念A防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h。

2.5針對患者的個體差異合理選藥患者的病理、生理及免疫狀況可影響藥物的作用，在選用時應予重視。特別是特殊人群，如妊娠及哺乳期婦女，對母體及胎兒有毒性或致畸作用的抗菌藥物禁用，例如氨基糖苷類、萬古霉素類、喹諾酮類等；新生兒體內酶發(fā)育不全，血漿蛋白結合藥物的能力較弱，腎小球濾過率較低，β-內酰胺類或β-內酰胺酶抑制劑不推薦用于新生兒；老年人血漿蛋白大量減少，腎功能減退，應用常規(guī)劑量后常有血藥濃度增高。半衰期延長，故用量以偏小為宜。

2.6重視抗菌藥物的不良反應抗菌藥物常見的不良反應為過敏反應、毒性反應、特異性反應和二重感染。用藥前需詢問以往有無藥物過敏史或其它過敏性疾病，青霉素類、β-內酰胺類抗生素用藥前要做皮膚試驗，有青霉素過敏性休克病史患者不可選用頭孢菌素類：有慢性肝炎、肝功能減退者應避免應用或慎用主要在肝內代謝、具有腸肝循環(huán)及對肝臟有損害的藥物：腎功能減退者，應盡量避免使用腎毒性藥物。確有應用指征時必須調整給藥方案。用藥過程中要嚴密觀察各種反應，并做及時處理。

2.7抗菌藥物臨床應用的管理要分級到位一般對輕度或局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療，嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物。危重感染患者抗菌藥物多采用聯(lián)合用藥、降階梯治療可及時有效地控制感染。

總之，抗菌藥物的臨床應用十分重要，合理使用抗菌藥物對提高療效、減少不良反應、延緩耐藥菌株的形成及降低患者經(jīng)濟負擔等均具有重要意義。因此，臨床醫(yī)師應熟練掌握抗菌藥物應用指征，合理、規(guī)范地應用抗菌藥物。