抗幽門(mén)螺桿菌存在的誤區(qū)及合理用藥

項(xiàng)靜彥

[中圖分類號(hào)]R573[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1672-4208(2009)18-0014-02

在幽門(mén)螺桿菌感染的臨床檢測(cè)方法中。14C尿素呼氣試驗(yàn)作為一種非侵入性、簡(jiǎn)易方便的檢測(cè)方法目前已被很多社區(qū)醫(yī)院引進(jìn)并且應(yīng)用，大大提高了社區(qū)門(mén)診幽門(mén)螺桿菌的檢出率，但接踵而來(lái)的問(wèn)題如哪些14C尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性患者需要治療、如何開(kāi)展根治幽門(mén)螺桿菌的有效治療、治療后的效果如何進(jìn)行正確地評(píng)價(jià)等也不容忽視。

1在抗幽門(mén)螺桿菌治療中存在的誤區(qū)

經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生在抗幽門(mén)螺桿菌治療中往往存在以下三個(gè)誤區(qū)：14C尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性者即給予三聯(lián)(質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗生素)抗幽門(mén)螺桿菌治療：為達(dá)到根治幽門(mén)螺桿菌的目的治療療程長(zhǎng)達(dá)14d甚至更長(zhǎng)：停用抑酸劑后立即復(fù)查14C尿素呼氣試驗(yàn)。這種治療的模式導(dǎo)致的后果是：抗生素濫用使得幽門(mén)螺桿菌對(duì)于一線的抗生素產(chǎn)生高耐藥性，對(duì)于復(fù)發(fā)的患者再使用一線三聯(lián)療法效果差：過(guò)早給予復(fù)查14C尿素呼氣試驗(yàn)造成幽門(mén)螺桿菌檢出假陰性率升高。

2合理治療

2007年在江西廬山召開(kāi)的“第三屆全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)意見(jiàn)”會(huì)議提出了最新的全國(guó)幽門(mén)螺桿菌共識(shí)意見(jiàn)。根據(jù)新的共識(shí)對(duì)于治療中存在的誤區(qū)提供了參考性的意見(jiàn)。

2.1適應(yīng)證消化性潰瘍、早期胃癌術(shù)后、胃MALT淋巴瘤、慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或者糜爛者，伴有幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性者是根除幽門(mén)螺桿菌治療的絕對(duì)適應(yīng)證。而對(duì)于慢性胃炎伴有消化不良癥狀、計(jì)劃長(zhǎng)期使用NASID、有胃癌家族史、其他幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性胃病(如淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉)、不明原因缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、個(gè)人要求進(jìn)行治療者支持進(jìn)行根治幽門(mén)螺桿菌的治療。對(duì)于第一次接受抗幽門(mén)螺桿菌治療的根治率只有70％，所以患者需要被告知在第一個(gè)療程結(jié)束后4-6周需要進(jìn)行根治效果的復(fù)查。接下來(lái)可能需要第2個(gè)甚至第3個(gè)療程。

2.2治療方法及療程根治幽門(mén)螺桿菌的一線治療方案中，治療的療程仍是目前臨床試驗(yàn)在探討的問(wèn)題。在西班牙用包括雷貝拉唑在內(nèi)的三聯(lián)療法進(jìn)行了幽門(mén)螺桿菌根治率的隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究：對(duì)458名患者隨機(jī)進(jìn)行7d和10d的治療。給藥方案是雷貝拉唑20mg，克拉霉素500mg，阿莫西林1g每日兩次。治療后的治愈率用14C呼氣試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行評(píng)估。其中237名患者給予7d療程，221名患者給予10d療程。7d的治愈率是73.8％而10d的治愈率是79.6％(P=0.09)。對(duì)于其中合并胃潰瘍的患者7d療程的治愈率是66％，10d療程的治愈率是77％，(P=0.08)，不合并有胃潰瘍的患者7d的治愈率是73％，10d的治愈率是91％(P=0.004)，證明在合并有胃潰瘍的患者兩種療程的治愈率沒(méi)有明顯差異，而對(duì)于伴有功能性消化不良癥狀的患者10d的治療則更加有效。目前在中國(guó)推薦的治療首選方案及療程仍是質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗生素x7d。對(duì)于耐藥嚴(yán)重的地區(qū)可以考慮適當(dāng)將療程延長(zhǎng)到10-14d。其中一線的抗生素主要包括：阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星和膠體鉍劑。鑒于目前對(duì)于甲硝唑和克拉霉素耐藥人群不斷增多，對(duì)于左氧氟沙星在抗幽門(mén)螺桿菌治療中的地位有了進(jìn)一步的提升，在復(fù)發(fā)患者以及克拉霉素耐藥性比較高的地區(qū)建議使用用左氧氟沙星500mg，每日兩次代替克拉霉素的二線方案進(jìn)行根治幽門(mén)螺桿菌的治療。片面的為了追求根治效果而延長(zhǎng)療程沒(méi)有相關(guān)研究提示比標(biāo)準(zhǔn)療程的根除率更高，反而不僅使得對(duì)一線藥物的耐藥率迅速增高，也增加了患者的不良反應(yīng)。

3討論

幽門(mén)螺桿菌根除的標(biāo)準(zhǔn)首選非侵入性檢查，如14C尿素呼氣試驗(yàn)，但是必須在患者停用質(zhì)子泵抑制劑至少兩周后復(fù)查。以免造成假陰性。在我國(guó)幽門(mén)螺桿菌的感染率高達(dá)44％～60％，幽門(mén)螺桿菌感染對(duì)社區(qū)居民的健康造成了極大的危害，而社區(qū)醫(yī)生不規(guī)范的抗幽門(mén)螺桿菌治療不但造成幽門(mén)螺桿菌耐藥性增加，同時(shí)也增加了患者治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以對(duì)于幽門(mén)螺桿菌的規(guī)范根除治療，有效正確評(píng)估抗幽門(mén)螺桿菌治療后的效果與提高幽門(mén)螺桿菌根除率，減少患者不良反應(yīng)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)密切相關(guān)，需要引起社區(qū)醫(yī)生足夠的重視。