卡維地洛在治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭中的應(yīng)用

蔣　瑤

[摘要] 目的:評(píng)價(jià)卡維地洛治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的臨床療效。方法:將112例擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者隨機(jī)分成兩組,對(duì)照組采用常規(guī)治療,治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用卡維地洛進(jìn)行干預(yù)。比較兩組治療后的總有效率及超聲心動(dòng)圖的指標(biāo)變化。結(jié)果:對(duì)照組總有效率明顯低于治療組(P<0.05);治療組在超聲心動(dòng)圖指標(biāo)改善上明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:對(duì)于擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者,在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用卡維地洛能夠顯著改善心功能,抑制左室重構(gòu),提高生活質(zhì)量,值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 卡維地洛;擴(kuò)張型心肌病;心力衰竭

[中圖分類(lèi)號(hào)] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-017-02

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一種原因不明的心肌病,主要特征是心室擴(kuò)張和泵功能減退,患者常出現(xiàn)頑固性心力衰竭,死亡率較高。一直以來(lái),β-受體阻滯劑因抑制心臟收縮功能而在心力衰竭的治療過(guò)程中受到限制,但目前研究表明長(zhǎng)期應(yīng)用β-受體阻滯劑可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),延緩心臟病進(jìn)展。本研究旨在進(jìn)一步探討卡維地洛對(duì)擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭患者的臨床療效。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2005 年1月～2009年1月在我院收治的擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者112例,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合WHO對(duì)擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn),即左心室或雙心室擴(kuò)張伴收縮功能受損, X線三位片檢查心胸比例>0.55。超聲心動(dòng)圖:左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)>55 mm,左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%。除外其他原發(fā)心臟病所致心室擴(kuò)大。所有患者年齡46～68歲,平均53.2歲,其中男性67例,女性45例,心力衰竭病史超過(guò)6個(gè)月,應(yīng)用β-受體阻滯劑藥物者停藥大于2周,心功能狀態(tài)Ⅱ~Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重緩慢型心律失常、永久起搏器植入者、嚴(yán)重肝腎功能損害、低血壓、β-受體阻滯劑過(guò)敏者、有β-受體阻滯劑應(yīng)用禁忌證。

1.2 治療方法

將112例患者隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組48例,治療組64例,兩組患者在性別、年齡、心功能狀態(tài)等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組采用常規(guī)抗心力衰竭治療,包括限制鈉水?dāng)z入、洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。治療組在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上加用卡維地洛,起始劑量3.125 mg,每日2次,根據(jù)患者病情及對(duì)藥物的耐受程度,逐漸增加劑量,最大劑量25 mg或?qū)⒒颊咦畲竽褪軇┝恳暈樽畲髣┝?每日2次,維持治療,療程6個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0進(jìn)行分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用?字2檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療后的療效比較

治療組治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的總有效率為85.94%,對(duì)照組為 66.67%,兩組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者治療后的左心收縮功能指標(biāo)比較

兩組患者治療前左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、LVEDD及LVEF比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后LVESD、LVEDD、LVEF,組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療前后組內(nèi)比較LVESD、LVEDD、LVEF,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,大多數(shù)與持續(xù)性病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān),主要表現(xiàn)為心肌收縮期泵功能障礙,臨床上表現(xiàn)為充血性心力衰竭的癥狀與體征,預(yù)后差,傳統(tǒng)的洋地黃、利尿劑常常達(dá)不到滿意的效果。迄今為止,擴(kuò)張型心肌病缺乏特異性的治療方法。擴(kuò)張型心肌病患者一旦發(fā)生充血性心力衰竭,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)將成為機(jī)體的重要適應(yīng)機(jī)制之一,但持久的交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)會(huì)進(jìn)一步引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活,腎上腺素受體過(guò)度激活對(duì)心肌有害,其β1腎上腺素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)是最重要的心臟毒性通路,β1受體的致病性明顯大于β2、α受體,去甲腎上腺素作用于β1受體,使心肌細(xì)胞凋亡,并刺激成纖維細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)合成,產(chǎn)生顯著的心肌病表現(xiàn),加速心室重構(gòu)。若能抑制該系統(tǒng)的激活,勢(shì)必能延緩心力衰竭患者的病程進(jìn)展。β-受體阻滯劑能阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活,如應(yīng)用于心力衰竭患者可以達(dá)到良好的臨床療效,但β受體阻滯劑抑制心臟收縮,具有一定的負(fù)性肌力作用使其一直被視為充血性心力衰竭的禁忌,直到1975年Waagstein等[1]首先報(bào)道了β-受體阻滯劑對(duì)心力衰竭有益的經(jīng)驗(yàn),才開(kāi)始廣泛逐漸應(yīng)用于臨床。1988年卡維地洛開(kāi)始應(yīng)用于臨床治療慢性心力衰竭,并經(jīng)多項(xiàng)臨床研究證實(shí)卡維地洛可使慢性心力衰竭患者總病死率下降35%～65%[2]。

卡維地洛是腎上腺素能受體阻滯劑,有其獨(dú)特的藥理特性,可以通過(guò)阻滯α和β1、β2受體抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)激活[3-4], 減輕兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用, 擴(kuò)張外周血管,同時(shí)還有抗氧化、抗增殖及抗EF-1的作用,卡維地洛可以消除體內(nèi)過(guò)量的氧自由基,抑制氧自由基誘導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄因子激活和幾種心肌重構(gòu)基因的表達(dá),抑制心肌重構(gòu),改善心功能,較單純?chǔ)率荏w阻滯劑治療心力衰竭的效果更好[5],其改善心力衰竭患者心功能的機(jī)制可能有:①糾正交感神經(jīng)支配不均造成的心室壁運(yùn)動(dòng)異常;②通過(guò)α受體的阻滯作用擴(kuò)張外周血管,減輕了心臟后負(fù)荷;③通過(guò)減慢心率、降低心肌耗氧量和心肌對(duì)能量的需求,增加衰竭心肌的能量?jī)?chǔ)備;④ 抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),減輕心力衰竭的水鈉潴留[6]。由于其擴(kuò)張血管作用抵消了其抑制心肌作用,故而心臟指數(shù)明顯改善?？ňS地洛改善心臟功能機(jī)制除與改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)有關(guān)外,還與抑制去甲腎上腺素對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用、增加舒張期泵入肌漿網(wǎng)內(nèi)的三磷酸腺苷和鈣離子有關(guān)。但是開(kāi)始使用β受體阻滯劑可能出現(xiàn)以下不良反應(yīng):體液潴留加重、心力衰竭惡化、頭昏、頭痛、疲乏、心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯、低血壓等。

目前對(duì)于國(guó)內(nèi)外卡維地洛治療擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭的研究較多,Neglia等[7]報(bào)道長(zhǎng)期使用卡維地洛能顯著提高冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備,減少應(yīng)激誘發(fā)的灌注缺損。林杰等[8]認(rèn)為老年心力衰竭患者,在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上給予卡維地洛治療在改善心功能狀態(tài)的同時(shí), 可進(jìn)一步減慢心率、縮小左心室容積、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌,對(duì)左心室收縮功能的恢復(fù)及改善預(yù)后具有重要的意義。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示,治療組治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的總有效率為85.94%,而對(duì)照組為 66.67%,治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組,這表明與常規(guī)抗心力衰竭治療方法相比,加用卡維地洛能明顯提高治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的療效。

卡維地洛用于心力衰竭治療應(yīng)在使用傳統(tǒng)的基礎(chǔ)治療上,在服藥早期(第1周),可能出現(xiàn)頭昏、疲乏等癥狀,1周后多可自行消失,這可能與機(jī)體早期適應(yīng)有關(guān)。本組研究結(jié)果也表明,對(duì)擴(kuò)張型心肌病在常規(guī)使用洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上加用卡維地洛,可以減輕心力衰竭的癥狀,使左室收縮末期內(nèi)徑縮小、左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率增高,改善了擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者的預(yù)后,是治療擴(kuò)張型心肌病患者的一種安全、有效的方法,應(yīng)在臨床上積極推廣[9-10]。然而卡維地洛做為β-受體阻滯劑降低心肌收縮力,有可能加重心力衰竭,對(duì)于心功能IV級(jí)的患者仍需慎用。合理使用β受體阻滯劑可以有效地治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者,降低死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Waagstein F,Hjalmarson A,Vamauskas E,et al. Effect of chronic beta-adrenergic receptor blockade in congestive cardiomyopathy[J].Br Heart J,1975,37(10):1022-1036.

[2]陳桂英,周麗君.多普勒超聲心肌運(yùn)動(dòng)指數(shù)評(píng)價(jià)卡維地洛對(duì)心力衰竭左心功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2008,28(3):200-204.

[3]Lombareh WL,Gilbert EM.Carvedilol in the failing heart[J].Clin Cardiol,2001,24(12):757-766.

[4]Merit HF. Effect of metoprolol OR/XL in chronic heart failure:metoprolol crlxl randomised intervention trial in congestive heart failure[J].Lancet,1999,353(12):2001-2007.

[5]楊思蕓,王會(huì)容,楊永健.卡維地洛治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的療效觀察[J].西南軍醫(yī),2004,6(6):12-13.

[6]王蘇,李隆貴,董媛.卡維地洛治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的療效及對(duì)血漿細(xì)胞凋亡抑制因子的影響[J].臨床心血管病學(xué)雜志,2001,17(10):450-452.

[7]Neglia D,De Maria,Renata,et al.Effects of long-term treatment with carvedilol on myocardial blood flow in idiopathicdilated cardiomyopathy [J].Heart,2007,93(7):808-813.

[8]林杰,李帥.卡維地洛對(duì)老年心力衰竭患者心功能及神經(jīng)內(nèi)分泌的影響[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,37(2):248-259.

[9]趙萍.卡維地洛治療慢性心力衰竭的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(35):30-31.

[10]李環(huán).利尿劑在治療心力衰竭中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(30):112.

(收稿日期:2009-04-22)