血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥毒蕈中毒的臨床觀察

邵建蘋 李學(xué)慶 趙麗然

[摘要] 目的 觀察采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥毒蕈中毒的臨床療效。方法 25例采用血液灌流串聯(lián)血液透析(灌流器串聯(lián)在透析器之前)治療1~4次,平均3次,每次2h,血液灌流串聯(lián)血液透析治療后開始規(guī)律血液透析。15例采用單純血液透析治療。結(jié)果 經(jīng)治療后,HP+HD組與HD組相比住院天數(shù)縮短(P<0.01),透析次數(shù)減少(P<0.05),多臟器衰竭發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。結(jié)論 血液灌流聯(lián)合血液透析較單純應(yīng)用血液透析治療重癥毒蕈中毒并發(fā)癥及死亡率均降低。

[關(guān)鍵詞] 血液灌流;血液透析;毒蕈中毒;肝、腎功能損害

[中圖分類號] R595.7[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)34-125-02

全世界蘑菇的品種大概有5000種,其中已經(jīng)確定對人體有毒的大概有50~ 100種,能致死的達(dá)30余種[1]。毒蕈中毒常因誤食外觀與無毒蕈相似的毒蕈所致,北方春末及夏季多見。本文采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療方法,探討其與單純血液透析方法相比臨床療效以及預(yù)后情況。

1臨床資料

1.1一般資料

我科自2004年6月~ 2008年9月對毒蕈中毒25例患者采用血液灌流聯(lián)合血液透析(HP+HD組)治療,男16例,女9例,年齡15~ 70歲,平均40.2歲。隨機選取2003年以前在本院單純進行血液透析的同類型同病種患者15例,為單純血液透析治療組(HD組),男8例,女7例,年齡13~ 65歲,平均年齡37.9歲。兩組發(fā)病時間及就診時間無明顯差異。

1.2臨床表現(xiàn)與實驗室檢查

兩組患者均先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀,大便呈稀便或水樣便,無發(fā)熱或低熱,隨后出現(xiàn)肝、腎功能損害、心力衰竭、休克、頭痛、抽搐、昏迷等癥狀。患者均有肝功能損害,其中HP+HD組合并腎功能損害24例,HD組合并腎功能損害12例。兩組患者血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素?zé)o明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.3診斷

有進食自采新鮮蘑菇史,有多臟器功能受損的實驗室檢查證據(jù)。

1.4治療方法

所有患者均經(jīng)洗胃、導(dǎo)瀉、補液、保肝、利尿等急診常規(guī)治療。HP+HD組均行股靜脈插管,HD組10例行股靜脈插管,5例行直穿動、靜脈。透析器采用費森尤斯F6透析器,灌流器采用HA-1型血液灌流器、透析液為碳酸鹽。HP+HD組入院后先行血液灌流串聯(lián)血液透析(灌流器串聯(lián)在透析器之前)治療1~ 4次,平均3次,每次2h,血流量190~210mL/h,其中21例血肌酐>700μmol/L伴少尿無尿者,血液灌流串聯(lián)血液透析治療后開始規(guī)律血液透析,每1~ 2日1次,每次4h,血流量200~ 250mL/h,直至多尿期。HD組先采用誘導(dǎo)透析,即第1次2h,第2次3h,第3次開始透析4h,血流量200~ 250mL/h,其中8例血肌酐>700μmol /L伴少尿無尿者,于誘導(dǎo)透析完畢后開始規(guī)律透析,每1~ 2日1次,每次4h,直至多尿期。其余患者透析1~4次,平均3次。

2結(jié)果

2.1癥狀與體征

24例血液灌流聯(lián)合血液透析組(HP+HD組)患者經(jīng)聯(lián)合治療后癥狀均有不同程度的改善,表現(xiàn)為精神好轉(zhuǎn)、食欲好轉(zhuǎn)、尿量增加。

2.2轉(zhuǎn)歸與對照

2.2.1轉(zhuǎn)歸25例重癥急性毒蕈中毒病例采用血液灌流聯(lián)合血液透析組(HP+HD組),經(jīng)過1~ 4次/人治療,24例治愈,1例死亡。死亡患者為39歲男性患者,進食毒蕈量較大且伴有飲酒,于第1次血液灌流加透析后第2天死于多器官(肝、腎、心臟)衰竭。

2.2.2對照經(jīng)治療后,HP+HD組與HD組相比住院天數(shù)縮短(P<0.01),分別為(11.67±3.50)和(13.60±7.36)d;透析次數(shù)減少(P<0.05),分別為(4.73±2.76)和(6.93±2.84)次,多臟器衰竭發(fā)生率明顯降低(P<0.05),分別為6.7%(1/15)和40%(6/15);死亡率雖有所降低,但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

毒蕈種類繁多,我國有80多種,其毒素成分為含有數(shù)個氨基酸的多肽,屬中分子物質(zhì)[2]。主要毒素有環(huán)肽類毒素、絲膜菌毒素、甲基肼化合物、戒酒硫樣毒素、蠅蕈堿、吲哚類化合物、異唑衍生物、胃腸刺激毒素、其他不明毒素[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)可為胃腸炎型、精神神經(jīng)型、中毒性溶血型、中毒性肝炎型,以中毒性肝炎型最為嚴(yán)重,易導(dǎo)致多臟器損傷,甚至衰竭,病死率達(dá)50%~ 90%[3]。絲膜菌毒素的化學(xué)結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是和嘧啶類除草劑百枯草和殺蟲快類似。此類毒素可導(dǎo)致急性腎衰竭,但作用機制不明,腎活檢顯示間質(zhì)纖維化和急性腎小管壞死,沒有腎小球損傷[1]。兩組患者大多數(shù)有腎功能損害表現(xiàn),可能與該毒素有關(guān),因未做腎活檢及毒蕈的生物學(xué)鑒定無法確定。

血液灌流是血液借助體外循環(huán),通過灌流器(吸附劑)清除外源或內(nèi)源性毒物的方法。本組所采用的HA型樹脂灌流器以大孔高分子樹脂為吸附劑,主要吸附分子量為0.5~ 5ku的物質(zhì),特別對與蛋白質(zhì)結(jié)合緊密或脂溶性強的物質(zhì)吸附力強。毒蕈毒素多為中分子物質(zhì),在本吸附劑吸附范圍之內(nèi)?；颊呷朐汉笤缙谶M行血液灌流,可使血液中毒素含量迅速降低,減輕對靶器官的損害。近年來,血液灌流應(yīng)用越來越廣泛,其在重癥肝病的治療上逐漸得到重視。膽紅素是一類具有生物活性的中分子物質(zhì)。據(jù)報道[4],血液灌流串聯(lián)血液透析治療可使血中ALT、血氨、膽紅素均明顯下降,與單純血液透析相比有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。有研究[5]報道,大孔徑樹脂對膽紅素的特異性吸附為21%~51%;Gazzard發(fā)現(xiàn)灌流后肝昏迷患者血漿芳香族氨基酸濃度下降,而毒蕈中毒性引起的中毒性肝炎是最危重的并發(fā)癥,是其死亡的重要原因。血液灌流對腎功衰竭所產(chǎn)生的中分子物質(zhì)能清除,但血液灌流不能清除血肌酐、尿素氮等小分子毒物,而血液透析對中分子毒素的清除效果較差,但在清除小分子毒素、糾正水電解質(zhì)失衡、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境腎功衰竭的治療方面仍無法替代。筆者認(rèn)為,單純應(yīng)用血液透析治療毒蕈中毒并發(fā)癥及死亡率均相對較高,但與血液灌流聯(lián)合應(yīng)用正可以相互補充。血液灌流聯(lián)合血液透析,充分發(fā)揮各自的優(yōu)點,克服各自的缺點,毒素清除較徹底,治療效果顯著,減少并發(fā)癥,降低死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

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[5] 王質(zhì)剛. 血液凈化學(xué)[M]. 北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2003:361.

(收稿日期:2009-08-20)