剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血58例臨床分析

韓惠萍　張　杰

[摘要] 目的:探討剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血發(fā)生原因及預(yù)防措施。方法:對(duì)1998年1月～2008年1月所發(fā)生的剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:58例晚期產(chǎn)后出血的原因依次是子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不全28例(48.2%),剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)16例(27.5%),子宮內(nèi)膜炎4例(6.8%),胎盤(pán)、胎膜及蛻膜殘留10例(17.2%)。出血發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后3周以?xún)?nèi)39例,占67.5%,3周以上19例,占22.5%,平均為(21±6) d。結(jié)論:嚴(yán)格剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,正確判斷出血的原因,及時(shí)有效地采取救治措施,并加以預(yù)防。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù);手術(shù)并發(fā)癥;產(chǎn)后出血

[中圖分類(lèi)號(hào)] R711[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(a)-177-02

晚期產(chǎn)后出血通常是指產(chǎn)后24 h以后,至產(chǎn)后8周的子宮大出血而言。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良出血多發(fā)生在產(chǎn)后2～3周或更晚。出血可為突發(fā),出血量一次可達(dá)500～1 000 ml以上或更多[1]造成重度貧血,甚至發(fā)生失血性休克,有的需要切除子宮。近年來(lái),由于剖宮產(chǎn)率逐漸升高,剖宮產(chǎn)術(shù)后各種并發(fā)癥也相應(yīng)增多,其中剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì),直接威脅產(chǎn)婦的生命安全?，F(xiàn)對(duì)1998年4月～2008年4月剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血58例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

1998年4月～2008年4月收治孕產(chǎn)婦3 577例,其中宮產(chǎn)術(shù)分娩1 789例,出現(xiàn)產(chǎn)后出血58例,所有病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后24 h后有反復(fù)陰道流血,一次出血量可達(dá)500 ml以上的,年齡在23～41歲,平均年齡27歲診斷標(biāo)準(zhǔn)。初產(chǎn)婦37例,經(jīng)產(chǎn)婦21例;擇期剖宮產(chǎn)17例,急癥剖宮產(chǎn)41例;瘢痕子宮14例,頭盆不對(duì)稱(chēng)13例,巨大兒8例,雙胎6例,胎兒窘迫5例,臀位4例,雙胎6例,過(guò)期妊娠羊水過(guò)少2例。

1.2 出血時(shí)間與出血量

58例晚期產(chǎn)后出血發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后3周以?xún)?nèi)39例,占67.5%,3周以上19例占22.5%。平均為(21±6) d,出血量500～2 500 ml,平均1 000 ml,其中并出血性休克者10例。多數(shù)病例產(chǎn)后出血發(fā)生在離院期間,部分病例反復(fù)出血,難以精確估計(jì)出血量,體溫超過(guò)38.5℃持續(xù)3 d以上9例,經(jīng)血液常規(guī)化驗(yàn)血紅蛋白60～90 g/L 17例,低于60 g/L 10例,白細(xì)胞增高和中性粒細(xì)胞增高14例。

1.3治療方法

入院后均給予廣譜抗生素、子宮收縮劑及支持療法。疑有胎盤(pán)、胎膜、蛻膜殘留或胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不全的,在靜脈通道輸液、備血及準(zhǔn)備手術(shù)的條件下刮宮。疑剖宮產(chǎn)子宮切口裂開(kāi)的,僅有少量陰道流血也應(yīng)住院,給予廣譜抗生素及支持療法,密切觀察病情變化[2]。

2 結(jié)果

晚期產(chǎn)后出血原因:本組病例入院后經(jīng)臨床觀察、B超檢查、清宮術(shù)、刮出組織病理檢查以及手術(shù)切除后標(biāo)本病理切片檢查,結(jié)果證實(shí)發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的原因依次為子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不全28例(48.2%),剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)16例(27.5%),子宮內(nèi)膜炎4例(6.8%),胎盤(pán)、胎膜及蛻膜殘留10例(17.2%)。

其中19例輸血。44例經(jīng)上述治療后出血停止,治愈出院。28例B超提示子宮切口愈合不良者。10例B超提示為宮內(nèi)殘留物者,在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù),刮出物送病檢,其中3例為胎膜殘留,7例為凝血塊及破碎內(nèi)膜組織,4例為子宮內(nèi)膜炎、壞死組織。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血是指產(chǎn)后24 h后在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮大量出血,子宮出血持續(xù)或間斷,亦可表現(xiàn)為急驟大量出血,同時(shí)有凝血塊排除[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不全出血多發(fā)生在產(chǎn)后2周,多是因附著面感染復(fù)舊不全引起血栓脫落,血竇重新開(kāi)放,導(dǎo)致子宮出血近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的升高,這一并發(fā)癥也明顯增多,因此應(yīng)該引起我們高度重視。剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血多數(shù)是由于子宮切口愈合不良所致,而子宮切口愈合不良又主要是由于切口感染組織壞死血管破裂所致,少數(shù)是由于胎膜或淤血塊殘留引起,屬宮腔處理不仔細(xì),應(yīng)引以為戒。為預(yù)防這一嚴(yán)重并發(fā)癥,應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征,子宮切口的選擇不易過(guò)低,因?qū)m頸側(cè)以結(jié)締組織為主,血供較差,組織愈合能力差,且靠近陰道,增加感染機(jī)會(huì)。子宮切口過(guò)高,切口上緣宮體肌肉組織與切口下緣子宮下段肌肉組織厚薄相差大,縫合時(shí)不易對(duì)齊,致使切口不愈合?？p合技術(shù)不當(dāng),組織對(duì)位不佳,手術(shù)操作粗暴,出血血管縫扎不緊,切口兩側(cè)角部未將回縮血管縫扎形成血腫,縫扎組織過(guò)多過(guò)密,切口血循環(huán)供應(yīng)不良等,切口均可愈合不良[4]。故宮腔處理仔細(xì)輕柔,子宮縫合按層次順序有條不紊細(xì)致地進(jìn)行,加強(qiáng)圍手術(shù)期的抗生素合理使用,有效預(yù)防和控制感染。B超檢查可提高晚期產(chǎn)后出血病因診斷的準(zhǔn)確性,除了可排除胎盤(pán)殘留外,還可以對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合情況進(jìn)行B超監(jiān)測(cè),了解切口愈合情況,尋找病因及時(shí)處理。術(shù)后積極糾正貧血,合理應(yīng)用抗生素,加強(qiáng)支持治療,提倡母乳喂養(yǎng),盡早下床活動(dòng),以利子宮復(fù)舊。

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血發(fā)病時(shí)間與陰道分娩相比發(fā)生較晚,尤其是子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不全,往往有一個(gè)形成過(guò)程,發(fā)生大出血的時(shí)間較晚,其危害性較大。因此嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率,提高剖宮產(chǎn)操作技術(shù)[5-7],積極有效的防感染措施對(duì)降低晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生顯得尤為重要。

[參考文獻(xiàn)]

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(收稿日期:2009-04-20)