公立醫(yī)院改革再破冰

[“醫(yī)本仁術(shù)”，古往今來，醫(yī)院承擔(dān)著救死扶傷的重大使命，但現(xiàn)實(shí)生活中醫(yī)院卻陷入了困境。經(jīng)過2年多的討論醞釀，10月14日，新醫(yī)改方案的神秘面紗終于揭開，前衛(wèi)生部副部長孫隆椿認(rèn)為，“新醫(yī)改”架構(gòu)已經(jīng)確立，公立醫(yī)院開始進(jìn)入新一輪改革期。]

歷時(shí)2年多，備受關(guān)注的新醫(yī)改方案一直在各種爭議聲中起草、修改、再修改。此次新方案公布后，批評聲依然不絕于耳?？赐赀@份由6大部分、13000余字組成的改革方案，有人說“看不懂”，有人覺得“很傷感”。但此次新方案中提到要建立多元衛(wèi)生投入機(jī)制，再次讓人們關(guān)注——公立醫(yī)院改制重組。

醫(yī)院改革面臨老問題

公立醫(yī)院改革歷來被視為醫(yī)改最艱難的一個(gè)環(huán)節(jié)，管辦分開、改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、規(guī)范公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制等，這些與公立醫(yī)院改革相關(guān)的問題也一直被方案制定者看作是“難點(diǎn)”。

上一輪醫(yī)療改革開始于1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》。在這份醫(yī)改方案里清楚明白地寫著：“我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”。而且諸如“發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療”、“實(shí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”等等，在這份舊醫(yī)改方案里其實(shí)早就被重點(diǎn)提及。與新醫(yī)改方案一樣，這份文件也提出：“中央和地方政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入，要隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐年增加，增加幅度不低于財(cái)政支出的增長幅度?！笨蓪?shí)際情況是中國衛(wèi)生總費(fèi)用從1980年到2006年增長了68倍，同期政府和社會(huì)投入?yún)s由78.8%下降到50.7%。政府投入的不足和缺位最終導(dǎo)致醫(yī)院要通過市場的手段收取運(yùn)營經(jīng)費(fèi)，也是今日中國醫(yī)療弊端的根本原因之一。

由于醫(yī)療體制長期管制過嚴(yán)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢，醫(yī)療資源供應(yīng)長期不足，并且資源分布不均衡，如何增加醫(yī)療資源的有效供給，解決群眾“看病難”，民營資本能夠多大程度的進(jìn)入醫(yī)院領(lǐng)域，這些關(guān)鍵問題在新醫(yī)改方案中也沒有過多涉及。所以新醫(yī)改革方案將會(huì)繼續(xù)面臨上一輪醫(yī)改的老問題——如何保證這些條條正確的方案得以不加扭曲地執(zhí)行？

有學(xué)者認(rèn)為，本次意見稿的亮點(diǎn)是重新確立了公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)及其中的政府責(zé)任，這與上一輪被認(rèn)為失敗的醫(yī)改方案有本質(zhì)的區(qū)別，上一次醫(yī)改被視為市場化取向的方向性錯(cuò)誤。《征求意見稿》提出，公立醫(yī)院改革將先在全國選擇部分地方或單位開展試點(diǎn)，再擇機(jī)在全國推行。而從有利于強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，要逐步推行管辦分開，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位。

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為，改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)，恢復(fù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)性，強(qiáng)化其社會(huì)公益性，迫使它們不追求收入最大化。但若單純加強(qiáng)對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政控制，可能削弱市場競爭，那么原本就沒有真正市場化的醫(yī)療服務(wù)業(yè)就會(huì)退回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的老路。為此，顧昕認(rèn)為，只有設(shè)法讓民眾的大部分醫(yī)療費(fèi)用由第三方，也就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)來支付，才是破解“看病貴”的唯一良方。

此次公布的征求意見稿仍處在擬定期，許多地方仍不是特別清楚，如收支兩條線的主體如何界定；此外，還有很多具體問題，如雙向轉(zhuǎn)診如何轉(zhuǎn)？如何將病患從三甲醫(yī)院吸引到社區(qū)醫(yī)院？都需具體配套文件予以解釋。

公立醫(yī)院不再“以藥補(bǔ)醫(yī)”

“以藥養(yǎng)醫(yī)”，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期存在的一種不正常現(xiàn)象，它導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高不下，群眾看不起病。根據(jù)新醫(yī)改方案，今后公立醫(yī)院要實(shí)行醫(yī)藥收支分開管理，探索有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。

近十年來，公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)也起了很大的變化。一方面，政府財(cái)政補(bǔ)貼比重下降，有些大醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼只占到醫(yī)院總收入的幾十分之一甚至百分之一以下，變得無足輕重，只剩下象征性的意義；另一方面，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)雖幾經(jīng)調(diào)高，但醫(yī)院人力成本的增長率更快，門診掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)以遠(yuǎn)低于實(shí)際成本的價(jià)格收取，醫(yī)療服務(wù)實(shí)際上是虧損運(yùn)轉(zhuǎn)。

目前，全國大多數(shù)的國營醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)經(jīng)營的收入渠道有三條：政府財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品經(jīng)營差價(jià)和大型設(shè)備檢查收費(fèi)，在財(cái)政補(bǔ)償不足的情況下，醫(yī)院只能靠藥品批零差價(jià)和大型設(shè)備收費(fèi)來補(bǔ)償。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能從藥品銷售、醫(yī)療設(shè)備檢查和開展新特項(xiàng)目中得到補(bǔ)償，致使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為發(fā)生扭曲。同時(shí)，大量的、并非必要的、收費(fèi)昂貴的大型設(shè)備檢查增加了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格本身就是一個(gè)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格之間更是非常復(fù)雜的，如果沒有全方面的配套改革、沒有體制上的深層次改革，那么在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格漲上去的同時(shí)，藥品價(jià)格、醫(yī)療器械檢測費(fèi)同樣不可能降下來。

《征求意見稿》指出，要建立健全藥品供應(yīng)保障體系。未來，基本藥物將由國家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價(jià)并制訂基本藥物使用規(guī)范和臨床應(yīng)用指南，要求各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按比例，使用目錄中藥物。專家指出，此舉有助于壓縮中間環(huán)節(jié)利潤，降低藥品價(jià)格。

在上一輪醫(yī)改中，正因?yàn)檎砰_了價(jià)格，卻沒有放開市場進(jìn)入，導(dǎo)致公立醫(yī)院形成壟斷，弊端重重，而民營醫(yī)院卻舉步維艱。如何使醫(yī)療體系在競爭中有活力、有效率，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，同時(shí)又能最大限度地降低全社會(huì)的醫(yī)療成本的老問題，又將是新一輪醫(yī)改中需要解決的。此外，由于公立醫(yī)院事實(shí)上控制了絕大多數(shù)藥品零售業(yè)務(wù)，而藥品銷售收入又占到醫(yī)院總收入的40%以上，這便形成了為人詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。

多位業(yè)內(nèi)人士在接受采訪時(shí)認(rèn)為，這是方案的一個(gè)亮點(diǎn)。不過也有人擔(dān)心，改革方向是對的，但不意味著現(xiàn)狀就一定能夠得到扭轉(zhuǎn)，從公布的方案來看，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的鏈條并沒有從根本上切斷。

按照方案，今后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將實(shí)行“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”的財(cái)務(wù)管理辦法，同時(shí)探索實(shí)行收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的總額預(yù)付制等管理辦法。

在中國社科院工經(jīng)所研究員余暉看來，“收支兩條線”是方案的一個(gè)模糊點(diǎn)。

“實(shí)行管辦分開，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，首先要明確所有者和管理者的職權(quán)。按照這一原則，未來的衛(wèi)生行政部門承擔(dān)全行業(yè)管理者，而不是所有者的職能。但是如果實(shí)行收支兩條線管理，實(shí)際上又把所有者和管理者的職權(quán)聚攏到一起了?！庇鄷熣f。

余暉認(rèn)為，總體而言，新醫(yī)改方案只提出了公立醫(yī)院改革的方向，具體操作還得通過試點(diǎn)來探索。在新醫(yī)改方案中，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)被列為近期重點(diǎn)工作之一。