美國(guó)人體試驗(yàn)受試者保護(hù)的聯(lián)邦法規(guī)及對(duì)我國(guó)的啟示

中圖分類號(hào)：R951 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào):1006-1533(2008)09-0402-04

人體試驗(yàn)(human experimentation)是指以開發(fā)、改善醫(yī)療技術(shù)及增進(jìn)醫(yī)學(xué)新知，而對(duì)人體進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)、藥品或醫(yī)療器材研究的行為。其試驗(yàn)的目的在于確定醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療器材及藥品對(duì)于保健醫(yī)療方面有無(wú)助益，以及新藥是否具有預(yù)期的效能。由于試驗(yàn)用產(chǎn)品或醫(yī)療技術(shù)的效能未定，有效性尚不得知，不良反應(yīng)、危險(xiǎn)性等也均具有不確定性，因此，人體試驗(yàn)對(duì)于受試者的生命健康極有可能造成不可預(yù)知的危害，具有較大的風(fēng)險(xiǎn)。

美國(guó)的生物醫(yī)學(xué)研究水平目前在全球處于領(lǐng)先地位，這與參與人體試驗(yàn)的受試者的貢獻(xiàn)是分不開的，他們冒著生命健康的風(fēng)險(xiǎn)換來(lái)了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，理應(yīng)受到最嚴(yán)密的保護(hù)。然而，事與愿違，在20世紀(jì)50年代至70年代間，美國(guó)曾經(jīng)發(fā)生過(guò)多起違背醫(yī)學(xué)倫理，惡意侵犯受試者權(quán)益的事件，受到了全美社會(huì)輿論的強(qiáng)烈譴責(zé)。在此背景下，自20世紀(jì)60年代以來(lái)，美國(guó)國(guó)會(huì)和聯(lián)邦政府制定并頒布了大量的法律文件以加強(qiáng)對(duì)受試者的保護(hù)，形成了一套較為成熟的法律保護(hù)機(jī)制。

1 人體試驗(yàn)受試者保護(hù)的聯(lián)邦法規(guī)概況

美國(guó)聯(lián)邦一級(jí)法律文件主要包括國(guó)會(huì)批準(zhǔn)的法律(Acts)和聯(lián)邦政府制定的法規(guī)(Federal regulations)。美國(guó)人體受試者保護(hù)由兩部獨(dú)立的法律來(lái)管理，即《食品、藥品、化妝品法》和《公共衛(wèi)生法》，由國(guó)會(huì)在20世紀(jì)70年代初通過(guò)，以回應(yīng)公眾對(duì)新藥與新醫(yī)療設(shè)備的安全性和人體受試者的權(quán)利與健康的擔(dān)心。大部分人體試驗(yàn)由人類健康服務(wù)部(the Department of Health and Human Services，DHHS)下屬的兩個(gè)機(jī)構(gòu)之一監(jiān)督，即食品與藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)和人體研究保護(hù)辦公室(Office for Human Research Protections，OHRP)。與受試者保護(hù)相關(guān)的聯(lián)邦法規(guī)被收載在《聯(lián)邦法典》(Code of Fed-eral Regulations，CFR)之中。CFR是一部綜合性的法律匯編，匯集了聯(lián)邦政府所有行政法規(guī)和部門規(guī)章，由被授權(quán)部門組織制定并定期進(jìn)行修正，其第45主題的第46部分(45 CFR 46)和第21主題的第50部分(21 CFR 50)、第56部分(21 CFR 56)集中地規(guī)定了人體試驗(yàn)受試者保護(hù)的具體措施。

1.1 45 CFR 46

45 CFR 46由DHHS在1974年制定并執(zhí)行，適用于大多數(shù)由聯(lián)邦政府資助的人體試驗(yàn)研究，包括4個(gè)部分：Sub-part A-D，其中Subpart A部分被人們習(xí)慣稱為普通規(guī)則(Common Rule)，規(guī)定了機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)(Institutional Re-view Board，IRB)審查和知情同意(Informed Consent)兩種基本保護(hù)措施。普通規(guī)則被農(nóng)業(yè)部、能源部、國(guó)家航空和太空管理局、國(guó)防部、消費(fèi)品安全委員會(huì)、國(guó)際發(fā)展合作局、住房和城市發(fā)展部、司法部、教育部、退伍軍人事務(wù)部、環(huán)境保護(hù)署、國(guó)家科學(xué)基金會(huì)、交通部、社會(huì)安全管理局、中央情報(bào)局等聯(lián)邦其它17個(gè)政府機(jī)構(gòu)所采納。Subpaa B-D規(guī)定了對(duì)孕婦、囚犯和兒童等特殊弱勢(shì)受試者的附加保護(hù)措施。一些聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)也采用了這些附加保護(hù)措施，如教育部采用45 CFR 46的Subpaa D，為接受研究的兒童受試者提供附加保護(hù)；司法部采用自行制定的法規(guī)來(lái)管理涉及囚犯的人體試驗(yàn)，這些法規(guī)與45 CFR 46的Subpart c很相似，但是更加嚴(yán)格。

1.2 21 CFR 50和21 CFR 56

21 CFR 50和21 CFR 56由FDA制定并執(zhí)行，其中21 CFR 50主要規(guī)定了受試者知情同意和兒童受試者的附加保護(hù)措施，21 CFR 56規(guī)定了IRB的組成、職責(zé)和工作程序等。FDA的職責(zé)是負(fù)責(zé)審查新的生物醫(yī)藥產(chǎn)品(藥品、醫(yī)療器械、疫苗等)上市前的安全性和有效性，由此21 CFR50和21 CFR 56適用于所有為獲得FDA審批上市銷售許可的任何產(chǎn)品所進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。FDA起初也采用普通規(guī)則，但經(jīng)過(guò)修改以適用于其管理研究，形成了與45CFR 46內(nèi)容非常相似的21 CFR 50和21 CFR 56。筆者經(jīng)過(guò)比較分析，發(fā)現(xiàn)兩者的不同點(diǎn)主要為：1)45 CFR 46適用于聯(lián)邦政府資助的以獲得新知為主要目的的基礎(chǔ)研究和臨床研究(包括社會(huì)學(xué)和行為學(xué)研究)，21 CFR 50和21CFR 56適用于試驗(yàn)?zāi)康氖菫榱酥С殖式唤oFDA的上市申請(qǐng)而進(jìn)行的驗(yàn)證產(chǎn)品安全性和有效性的臨床試驗(yàn)，并不考慮資金來(lái)源如何；2)對(duì)于跨國(guó)開展的人體試驗(yàn)，45 CFR 46允許外國(guó)政府機(jī)構(gòu)的首腦批準(zhǔn)用外國(guó)政府制定的法規(guī)代替45 CFR 46，而21 CFR 50則不允許；3)對(duì)于兒童參加的試驗(yàn)，45 CFR 46規(guī)定如果出于更有利于保護(hù)兒童受試者的考慮，IRB可以放棄兒童父母或監(jiān)護(hù)人同意的要求，而21 CFR 50則沒有這一規(guī)定。

2 聯(lián)邦法規(guī)采用的保護(hù)措施

2.1 知情同意

知情同意是保護(hù)受試者的基礎(chǔ)。提供知情同意，是指使一個(gè)可能的受試者既要了解所參與的人體試驗(yàn)的詳細(xì)事項(xiàng)(即所謂知情)，又要作出同意參加的表示(即所謂同意)。普通規(guī)則要求研究者必須在受試者參與研究之前從其本人或其法定代理人處取得通常為書面形式的知情同意，要求向可能的受試者提供足夠的機(jī)會(huì)考慮是否參與試驗(yàn)，盡量減少對(duì)受試者的脅迫或不正當(dāng)影響的可能性。知情同意的內(nèi)容和文件必須采用受試者可以理解的語(yǔ)言對(duì)其進(jìn)行說(shuō)明。知情同意書應(yīng)當(dāng)對(duì)任何使研究者、申辦者以及該機(jī)構(gòu)或其代理人免于承擔(dān)法律責(zé)任的語(yǔ)句進(jìn)行清楚表述和說(shuō)明。

普通規(guī)則要求應(yīng)向受試者詳細(xì)闡述以下要素：研究?jī)?nèi)容的聲明、研究目的解釋以及受試者參與試驗(yàn)的持續(xù)時(shí)間，研究應(yīng)遵守的程序；說(shuō)明任何可合理預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)或不適；說(shuō)明任何對(duì)受試者產(chǎn)生的利益或試驗(yàn)對(duì)受試者產(chǎn)生的可合理預(yù)見的利益；對(duì)合適的替代治療方法的披露；描述研究范圍的聲明，如果有可能，還應(yīng)確信鑒別受試者的記錄被保存；如果研究超過(guò)了最低風(fēng)險(xiǎn)，知情同意書應(yīng)對(duì)在傷害發(fā)生情況下，如何對(duì)受試者補(bǔ)償和如何對(duì)受試者治療進(jìn)行解釋；有關(guān)研究的相關(guān)問(wèn)題應(yīng)當(dāng)向誰(shuí)聯(lián)系以及當(dāng)受試者傷害事件發(fā)生后應(yīng)向誰(shuí)聯(lián)系；說(shuō)明參與試驗(yàn)是自愿的，受試者拒絕參與將不會(huì)導(dǎo)致任何處罰也不會(huì)損失任何利益，受試者在試驗(yàn)進(jìn)程中可自由退出試驗(yàn)，且不因退出試驗(yàn)受到任何懲罰和遭到任何利益損失。

2.2 IRB審查

普通規(guī)則要求人體試驗(yàn)在開始之前必須經(jīng)過(guò)IRB批準(zhǔn)，它授權(quán)IRB批準(zhǔn)研究或要求修改研究方案或拒絕批準(zhǔn)研究。普通規(guī)則并未要求IRB要經(jīng)過(guò)政府機(jī)構(gòu)的認(rèn)證才能確認(rèn)符合法律要求，但是要求IRB必須滿足一定人員組成和工作程序的要求。IRB總的來(lái)說(shuō)是由志愿者組成的，負(fù)責(zé)檢查提議的試驗(yàn)方案和正在進(jìn)行中的試驗(yàn)研究以確保受試者受到適當(dāng)保護(hù)。普通規(guī)則對(duì)每個(gè)IRB的成員的要求是：必須至少由五名成員組成，成員不得來(lái)自于同一職業(yè)，應(yīng)擁有各種背景知識(shí)以保證完成對(duì)常規(guī)研究的審查，其中至少有一名科研人員、一名非科研人員和一名與研究機(jī)構(gòu)無(wú)關(guān)的成員；成員組成應(yīng)平衡性別、種族和文化背景的差異性；如果IRB審查涉及弱勢(shì)群體受試者，如兒童、囚犯、孕婦、殘疾人或精神障礙者，必須考慮吸納對(duì)弱勢(shì)群體參與試驗(yàn)具有豐富經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)知識(shí)技能的人參加。

IRB的審查必須在大多數(shù)成員到場(chǎng)舉行會(huì)議的條件下進(jìn)行，其中至少有一名非科學(xué)研究成員到場(chǎng)。研究方案必須得到在場(chǎng)大多數(shù)成員的贊成才能通過(guò)審批。IRB除了啟動(dòng)對(duì)研究方案的審查，還負(fù)責(zé)監(jiān)督正在進(jìn)行中的研究，至少每隔一年對(duì)研究進(jìn)行復(fù)查。除非按照IRB的要求披露利益沖突的信息，任何與審查項(xiàng)目有利益沖突的IRB成員不得參與該項(xiàng)目的審查。為了促進(jìn)對(duì)試驗(yàn)過(guò)程的監(jiān)督，IRB要求研究者報(bào)告試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件，必要時(shí)須對(duì)保護(hù)受試者的措施進(jìn)行再評(píng)價(jià)。

普通規(guī)則要求審查程序必須采用書面形式，必須詳細(xì)說(shuō)明如何對(duì)試驗(yàn)進(jìn)行初步審查和再審查，如何將審查結(jié)果通知研究者和研究機(jī)構(gòu)，如何決定哪一類研究項(xiàng)目在一年內(nèi)必須接受一次以上的審查和哪些項(xiàng)目需要重新查證。此外，必須以書面程序確保及時(shí)向IRB報(bào)告意外事件、受試者的非依從性行為和研究方案的變化情況。

普通規(guī)則規(guī)定IRB批準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)是：根據(jù)知情同意的要求獲得每一個(gè)受試者的知情同意；對(duì)受試者的風(fēng)險(xiǎn)最??；受試者遭受的風(fēng)險(xiǎn)與獲得的預(yù)期利益比例合理；受試者的選擇是公平的；研究計(jì)劃中應(yīng)制定足夠的措施來(lái)保證所收集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，以確保受試者的安全；有足夠的措施保護(hù)受試者的隱私和保證資料的機(jī)密；如果受試者中有容易受到強(qiáng)迫和不當(dāng)影響的兒童、囚犯、孕婦、精神病患者等經(jīng)濟(jì)或教育狀況處于不利地位的弱勢(shì)群體時(shí)，研究中應(yīng)制定額外的保護(hù)措施以保護(hù)他們的利益。

2.3 對(duì)弱勢(shì)受試者的附加保護(hù)措施

2.3.1 兒童

45 CFR 46的Subpart D和21 CFR 50的Subpart D對(duì)兒童參加試驗(yàn)規(guī)定了附加的保護(hù)措施，規(guī)定有兒童參加的試驗(yàn)必須具備附加的預(yù)防措施來(lái)保護(hù)其權(quán)利和福利，要求兒童參與的試驗(yàn)必須至少具備兒童本人愿意、父母的一方或監(jiān)護(hù)人的允許和IRB的審核三個(gè)基本條件，且IRB必須進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)利益評(píng)估：未超過(guò)最低風(fēng)險(xiǎn)(Minimal Risk)試驗(yàn)，具備上述三個(gè)基本條件即可進(jìn)行；超過(guò)最低風(fēng)險(xiǎn)，但是若對(duì)受試者有直接利益的試驗(yàn)，風(fēng)險(xiǎn)與利益必須平衡，且利益至少與可替代的醫(yī)療措施相當(dāng)；超過(guò)最低風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)受試者沒有直接利益，那么風(fēng)險(xiǎn)不能超越太多，且試驗(yàn)必須有助于了解和改善受試者的病情，所做出的干預(yù)措施必須與受試者所接受或即將接受的常規(guī)醫(yī)療措施相當(dāng)，以及父母雙方允許；其它不符合上述規(guī)定的試驗(yàn)，如果IRB審核認(rèn)為該試驗(yàn)有助于了解、預(yù)防、緩解受試者的疾病，經(jīng)過(guò)HHS或FDA咨詢專家并經(jīng)公眾意見參與后，取得父母雙方允許，方可批準(zhǔn)。最低風(fēng)險(xiǎn)是指在研究中預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)的傷害或不適的可能性和程度，不能超過(guò)受試者在其日常生活中可能遇到的或在常規(guī)生理和心理檢查中遇到的傷害或不適的程度。

2.3.2 孕婦

45 CFR 46的Subpart B對(duì)孕婦參與試驗(yàn)提出了相應(yīng)的保護(hù)措施，要求IRB在審查試驗(yàn)方案時(shí)，必須綜合考慮該試驗(yàn)對(duì)孕婦及其胎兒、新生兒是否有潛在的或直接的利益，是否超過(guò)最低風(fēng)險(xiǎn)。45 CFR 46．204(a)-(d)、(f)要求孕婦參與的人體試驗(yàn)必須建立在足夠的前期試驗(yàn)資料(包括懷孕與未懷孕動(dòng)物試驗(yàn)以及未懷孕女性試驗(yàn))的基礎(chǔ)上以評(píng)估試驗(yàn)對(duì)孕婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。此外，必須注意風(fēng)險(xiǎn)的控制，孕婦可以參加治療性試驗(yàn)，即使該試驗(yàn)對(duì)胎兒有風(fēng)險(xiǎn)；孕婦也可以參加非治療性試驗(yàn)，但該試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)必須未超過(guò)最低風(fēng)險(xiǎn)，且試驗(yàn)的目的是為了發(fā)展無(wú)法以其他方法獲得的重要生物醫(yī)學(xué)知識(shí)。研究者必須詳盡地說(shuō)明試驗(yàn)對(duì)胎兒可能合理預(yù)見的影響。

2.3.3 囚犯

由于極易受到脅迫和不當(dāng)引誘，囚犯極有可能做出非自愿的決定參加人體試驗(yàn)。45 CFR 46的Subpart C對(duì)以囚犯為受試對(duì)象的人體試驗(yàn)做出了限制性規(guī)定，只允許囚犯參與兩種類型的生物醫(yī)學(xué)人體試驗(yàn)，即：研究囚犯易感染的疾病以及囚犯的社會(huì)和心理問(wèn)題的試驗(yàn)；為了改善受試者的健康而進(jìn)行的創(chuàng)新療法與常規(guī)醫(yī)療的研究。這兩種試驗(yàn)無(wú)需考慮風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，但必須事先咨詢監(jiān)獄管理學(xué)、醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)等專家的意見，并且公布于聯(lián)邦公報(bào)征求公眾意見后方可進(jìn)行。Subpart c同時(shí)要求研究者不可提供過(guò)高的報(bào)酬給囚犯，以免其受到不當(dāng)引誘而忽略對(duì)試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)的判斷；研究者還必須明確告知囚犯，參與試驗(yàn)不會(huì)使他們易于獲得假釋。

3 對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 制定受試者保護(hù)的行政法規(guī)

人體試驗(yàn)受試者保護(hù)措施雖然在我國(guó)行政法、民法等多部法律中有所涉及，但目前相對(duì)集中、較為具體并有針對(duì)性的法律文件主要包括國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SF-DA)頒布的部門規(guī)章《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》(GCP)和《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定》以及衛(wèi)生部頒布的規(guī)章以下的規(guī)范性文件《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》。這些法律文件同樣采用了倫理委員會(huì)審查和知情同意兩種基本保護(hù)措施，但是與美國(guó)聯(lián)邦法規(guī)相比，其性質(zhì)是行政法規(guī)以下的規(guī)范性文件，法律效力等級(jí)較低?！读⒎ǚā芬?guī)定，國(guó)務(wù)院各部委只能在本部門的權(quán)限范圍內(nèi)制定規(guī)章，因此，衛(wèi)生部和SFDA制定的受試者保護(hù)的規(guī)章所能涉及的事項(xiàng)僅局限于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，難以對(duì)人體試驗(yàn)涉及到其它行政部門權(quán)限的事項(xiàng)做出全面的規(guī)定，將會(huì)形成一定程度的立法空白，如受試者為囚犯、學(xué)生的人體試驗(yàn)必然涉及到司法行政部門和教育行政部門的權(quán)限，航天飛行的人體試驗(yàn)必然涉及到航天管理部門的權(quán)限。結(jié)合我國(guó)行政法律體系的特點(diǎn)，筆者建議，我國(guó)應(yīng)由國(guó)務(wù)院制定一部生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人體試驗(yàn)受試者保護(hù)的行政法規(guī)，將任何資金來(lái)源和任意目的的人體試驗(yàn)納入其調(diào)整的范圍內(nèi)，結(jié)合各種人體試驗(yàn)的特征細(xì)化法律的原則性規(guī)定，以確保在任何領(lǐng)域開展的人體試驗(yàn)中的受試者都能受到法律保護(hù)。

3.2 加強(qiáng)對(duì)弱勢(shì)受試者的保護(hù)

美國(guó)聯(lián)邦法規(guī)不僅要求IRB審查必須考慮弱勢(shì)受試者的因素，還制定了細(xì)致、全面、操作性較強(qiáng)的附加措施保護(hù)弱勢(shì)受試者。如FDA的21 CFR 50為了平衡兒童受試者的利益與社會(huì)整體利益，在制度設(shè)計(jì)上引入了風(fēng)險(xiǎn)利益評(píng)估機(jī)制，根據(jù)受試者可能承受的風(fēng)險(xiǎn)具體地規(guī)定了嚴(yán)密的保護(hù)程序，風(fēng)險(xiǎn)越高，保護(hù)程序和同意要求也就越嚴(yán)格。

相比之下，我國(guó)SFDA的GCP對(duì)兒童受試者的保護(hù)措施，就顯得十分籠統(tǒng)，缺乏細(xì)致的規(guī)定，僅要求獲得兒童法定監(jiān)護(hù)人的知情同意并簽署知情同意書，征得能做出同意參加研究決定的兒童本人同意即可，并沒有對(duì)倫理委員會(huì)評(píng)估兒童受試者可能遭遇風(fēng)險(xiǎn)的具體程序、審批標(biāo)準(zhǔn)、同意要求等進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，這就給兒童的法定代理人違背兒童本人利益，誘使或強(qiáng)迫兒童參與風(fēng)險(xiǎn)較高的人體試驗(yàn)留下了一定的空間。此外，衛(wèi)生部和SFDA的規(guī)章并沒有對(duì)孕婦、囚犯等雖具有行為能力但容易被誘使或強(qiáng)迫參加試驗(yàn)的弱勢(shì)受試者提供可操作的附加保護(hù)措施，可以說(shuō)是立法上的一個(gè)缺憾。立法部門可以吸收、借鑒美國(guó)聯(lián)邦法規(guī)保護(hù)弱勢(shì)受試者措施的合理內(nèi)核乃至具體條文，在倫理委員會(huì)的人員組成、審查程序和審查標(biāo)準(zhǔn)的法律規(guī)定中考慮弱勢(shì)受試者的因素，在相關(guān)法律、法規(guī)中制定弱勢(shì)受試者的附加保護(hù)措施，以此完善受試者保護(hù)的法律機(jī)制。