國(guó)際衛(wèi)生行動(dòng)組織對(duì)基本藥物可及性研究的貢獻(xiàn)

中圖分類號(hào)：R95 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533(2008)09-0400-03

基本藥物是滿足人民群眾重點(diǎn)衛(wèi)生保健需要的藥物。其選擇要考慮到公共衛(wèi)生實(shí)用性、效率和安全方面的依據(jù)以及相對(duì)的成本效益。在運(yùn)轉(zhuǎn)良好的衛(wèi)生系統(tǒng)中，應(yīng)當(dāng)能隨時(shí)獲取足夠數(shù)量、適當(dāng)劑型、質(zhì)量有保證并具有充分信息的基本藥物，其價(jià)格能夠被個(gè)人和社會(huì)接受。保障基本藥物的供給是政府的責(zé)任。

然而，根據(jù)WHO 2000年的估計(jì)，目前1／3的世界人口所需的藥物缺乏供應(yīng)保障。亞非地區(qū)最貧窮國(guó)家的情況更糟，據(jù)有關(guān)國(guó)際組織2001年估計(jì)，50％以上的人口沒有能力獲得所需的藥品。所有人都有享有健康的權(quán)利，只要該權(quán)利被認(rèn)可，那么基本藥物的可及性就十分重要。基本藥物的概念表明，只有對(duì)于政府、衛(wèi)生服務(wù)提供者、衛(wèi)生服務(wù)采購(gòu)者和個(gè)人而言，基本藥物可以獲得(available)并且其價(jià)格可以承受(affordable)，基本藥物的可及才是可能的。

國(guó)際衛(wèi)生行動(dòng)組織(Health Action International，HAI)支持WHO關(guān)于基本藥物的工作。在它與WHO合作的藥品價(jià)格項(xiàng)目中，制定了一套考察第三世界國(guó)家基本藥物可及性狀況的方法。已經(jīng)有34個(gè)國(guó)家的45個(gè)地區(qū)使用這種方法進(jìn)行了調(diào)查，我國(guó)的山東省和上海市也在其中。

1 HAI簡(jiǎn)況

HAI總部設(shè)在阿姆斯特丹，還有包括非洲地區(qū)內(nèi)羅畢，亞太地區(qū)吉隆坡，歐洲地區(qū)阿姆斯特丹，拉美地區(qū)利馬在內(nèi)的地區(qū)性辦事處。HAI是一個(gè)非贏利、獨(dú)立的、世界范圍網(wǎng)絡(luò)化組織。它在70多個(gè)國(guó)家有200多名成員，其中包括消費(fèi)者群體、公益性非官方組織、衛(wèi)生保障提供者、學(xué)者、媒體以及個(gè)人等。

1.1 HAI的目標(biāo)和作用

HAI致力于使世界實(shí)現(xiàn)人人可以享有作為人權(quán)之一的健康權(quán)，尤其是對(duì)于那些窮人和邊緣地區(qū)的人們。這個(gè)目標(biāo)需要通過(guò)提高基本藥物可及性和促進(jìn)合理用藥來(lái)實(shí)現(xiàn)。而這又需要卓越的研究工作和公眾對(duì)藥品政策討論的參與。

HAI的作用，是使消費(fèi)者、衛(wèi)生保健提供者、公益性質(zhì)的非政府組織和決策者能夠?yàn)楦髯缘睦?，在同一個(gè)平臺(tái)上合作，調(diào)整政策，改善公民的健康狀況。

HAI及其合作伙伴認(rèn)為，貧窮和社會(huì)不平等是影響健康和持續(xù)性發(fā)展的最大障礙。其合作伙伴必須只為社會(huì)服務(wù)，而這些社會(huì)的人們可以公平地參與所有可以影響他們健康和幸福的決定(包括資源的分配問(wèn)題)。合作伙伴們攜手合作，通過(guò)共享信息和專業(yè)知識(shí)來(lái)對(duì)優(yōu)先問(wèn)題做出迅速回應(yīng)。合作創(chuàng)造了一個(gè)廣闊的支撐平臺(tái)，并確保了不同社會(huì)在地區(qū)、區(qū)域，甚至國(guó)際水平上的溝通。

1.2 HAI的工作

提高基本藥物可及性和促進(jìn)合理用藥是HAI的兩大工作重點(diǎn)。HAI的具體工作包括以下5個(gè)方面：

1)推廣基本藥物的概念，即不足350種的藥物對(duì)于解決90％以上的健康問(wèn)題是必需的。

2)增加這些基本藥物的可及性，并確保在需要治療時(shí)這些藥物能以可承受的價(jià)格可獲得，尤其是對(duì)于那些窮人。

3)提高藥品決策各方面的透明度，例如減少行業(yè)秘密和對(duì)重要臨床數(shù)據(jù)的控制。

4)促進(jìn)合理用藥：所有上市藥物必須符合藥品實(shí)際需求，在治療方面有其優(yōu)點(diǎn)，在安全性方面能被接受并且物有所值。

5)更好地控制藥物推廣和供需平衡，并能將各種信息提供給處方者和消費(fèi)者。

與之相關(guān)的，HAI正在實(shí)施以下4項(xiàng)項(xiàng)目：藥品價(jià)格項(xiàng)目、重要?jiǎng)?chuàng)新項(xiàng)目(使研發(fā)滿足公眾的需求)、藥物推廣項(xiàng)目、公私相互作用項(xiàng)目。

2 HAI對(duì)基本藥物可及性研究的貢獻(xiàn)

2.1 藥品價(jià)格項(xiàng)目

藥品價(jià)格項(xiàng)目是HAI和WHO的兩項(xiàng)合作項(xiàng)目之一(另一個(gè)合作項(xiàng)目是藥物推廣項(xiàng)目)。此項(xiàng)目是提高藥品可及性政策的戰(zhàn)略基礎(chǔ)。

此項(xiàng)聯(lián)合項(xiàng)目是在2000年的世界衛(wèi)生組織一非政府組織(WHO-NGO)圓桌會(huì)議上發(fā)起的。這個(gè)項(xiàng)目為人們對(duì)關(guān)鍵藥品支付價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法提供了技術(shù)指南。2003年HAI與WHO的藥品政策和標(biāo)準(zhǔn)部門(Department ofMedicine Policy and Standards)合作，公布了這一指南的工作框架。

在這一框架下，一些國(guó)家或地區(qū)的政府、非政府組織或其他與藥品價(jià)格相關(guān)的組織進(jìn)行了“藥品價(jià)格、可獲得性、可承受性和價(jià)格組成”的調(diào)查。目前有50多份的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果、調(diào)查報(bào)告以及其他資料可以在HAI的數(shù)據(jù)庫(kù)(ht-tp://www.haiweb.org/medicineprices/)中查詢。其中一些在2003年前做的調(diào)查僅有簡(jiǎn)要調(diào)查筆記可以查詢，這些國(guó)家多數(shù)在工作框架公布后，又對(duì)其重新進(jìn)行了一次調(diào)查。

這個(gè)項(xiàng)目調(diào)查了人們?yōu)檎{(diào)查者事先選出的關(guān)鍵藥品支付的價(jià)格、這些藥品的可獲得性、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)治療方法的可承受性和藥品價(jià)格組成要素(漲價(jià)，征稅等)。這些調(diào)查內(nèi)容勾勒出了一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的基本藥品可及性的大概狀況。

2.2 WHO／HAI的基本藥物可及性調(diào)查方法

WHO／HAI設(shè)計(jì)的調(diào)查方案嚴(yán)謹(jǐn)而科學(xué)，兼顧了各個(gè)國(guó)家的特點(diǎn)和調(diào)查結(jié)果的可比性。其調(diào)查研究可以分為幾個(gè)階段。

2.2.1 準(zhǔn)備階段

首先，收集國(guó)家藥品部門的基本信息。每個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生保健體系和藥品管理部門不盡相同。因此開始調(diào)查前，要了解當(dāng)?shù)氐乃幤贩?wù)是如何開展的，以及如何影響不同部門的藥品采購(gòu)和銷售。除此之外，主要的藥品銷售渠道應(yīng)被明確。同時(shí)還應(yīng)向衛(wèi)生部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局或WHO辦公室核實(shí)最近是否已開展關(guān)于當(dāng)?shù)厮幤氛咝Ч恼{(diào)查。

然后，挑選樣本，包括挑選供比較的部門、樣本地區(qū)、樣本機(jī)構(gòu)和調(diào)查藥品。

在比較的部門中，應(yīng)包括公共部門、私人部門和其他部門(如非政府組織開辦的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、赤腳醫(yī)生、其他非藥房的私人藥品銷售等)。當(dāng)然，有些機(jī)構(gòu)和部門在一些國(guó)家是沒有的。樣本地區(qū)一般至少選擇4個(gè)：市中心以及其他3個(gè)行政地區(qū)。待樣本地區(qū)選好后，選出數(shù)據(jù)收集的藥品銷售機(jī)構(gòu)。最后，確定調(diào)查藥品目錄，除了WHO提供的含有30個(gè)藥品的“核心”目錄外，還可以選擇20多種其他的藥品進(jìn)入藥品補(bǔ)充目錄。進(jìn)入補(bǔ)充目錄的藥品一般用于治療重要的地區(qū)性的疾病，尤其是在核心目錄中的一些藥品在本地沒有的情況下。另外，補(bǔ)充目錄中也可以包括那些與核心目錄上的藥品等效，但在當(dāng)?shù)馗Ｊ褂玫乃幤贰?/p>

2.2.2 數(shù)據(jù)采集階段

在數(shù)據(jù)采集階段，調(diào)查引入了一些標(biāo)準(zhǔn)。如國(guó)際參考價(jià)格(international reference prices，IRP)被引入用于當(dāng)?shù)馗鳈C(jī)構(gòu)間以及與其他國(guó)家間的價(jià)格水平比較。再如評(píng)估治療可承受性時(shí)，將無(wú)技術(shù)的政府雇員一天的工資作為每日標(biāo)準(zhǔn)療程費(fèi)用的對(duì)比方。

由于大量事實(shí)表明采購(gòu)部門類型、采購(gòu)代理人的類型、銷售途徑以及藥品專利情況的不同，將導(dǎo)致藥品價(jià)格的不同。因此，在收集藥品價(jià)格和可獲得性的數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)注意對(duì)以上不同的情況加以區(qū)分。

評(píng)估可承受性的方法是將治療費(fèi)用與人們的收入相比較，這樣就可以知道一個(gè)無(wú)技術(shù)的政府雇員需要工作幾天才能支付一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程的費(fèi)用。

在識(shí)別藥品價(jià)格的組成方面，藥品生產(chǎn)企業(yè)的銷售價(jià)格加上所有中間環(huán)節(jié)加價(jià)，才是政府部門、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方或患者所支付的藥品的最終價(jià)格。因此，這些加價(jià)即是調(diào)查中的“價(jià)格組成要素”，反映了藥品進(jìn)口、銷售和配藥的成本。一般包括：藥品進(jìn)口稅，稅收，進(jìn)口商、批發(fā)商和零售商的利潤(rùn)、銷售成本和配藥費(fèi)。

2.2.3 數(shù)據(jù)分析階段

WHO／HAI國(guó)際藥品價(jià)格WORKBOOK系統(tǒng)是微軟Ex-eel軟件的一種運(yùn)用。此系統(tǒng)提供了以下幾個(gè)部分的數(shù)據(jù)分析：部門內(nèi)部的價(jià)格和可獲得性比較、不同部門間價(jià)格和可獲得性的比較、治療的可承受性分析和價(jià)格組成要素分析。另外，調(diào)查者還可以將核心目錄中藥品的當(dāng)?shù)貎r(jià)格與其他國(guó)家的藥品價(jià)格相比較，從而成為調(diào)整政策和降低藥品價(jià)格的依據(jù)。

調(diào)查最終的目的是調(diào)整國(guó)家藥品政策，使藥品價(jià)格對(duì)于所有人都可承受。藥品價(jià)格高可能是由多種因素導(dǎo)致的，因此，需要篩選出最重要的因素，有針對(duì)性地選擇最恰當(dāng)?shù)恼吆托袆?dòng)方針。另外，調(diào)查報(bào)告有一定的時(shí)效性，應(yīng)快速地完成并予以傳播，以免調(diào)查結(jié)果過(guò)時(shí)。

2.2.4 調(diào)查后續(xù)

藥品的價(jià)格不是一成不變的，需要經(jīng)常進(jìn)行常規(guī)監(jiān)視。除此之外，調(diào)查結(jié)果可能導(dǎo)致政策的變化。因此，應(yīng)當(dāng)在1～2年內(nèi)常規(guī)性地對(duì)相同的地點(diǎn)的相同藥品重復(fù)調(diào)查，觀察其變化。如果價(jià)格組成要素有了變化，就意味著需要采取進(jìn)一步的措施降低支付的價(jià)格。

在新的調(diào)查中可以加入新的產(chǎn)品，作為補(bǔ)充清單中的藥品?；蛘邉h除一些不再?gòu)V泛可以獲得或使用的藥品。

在重復(fù)調(diào)查的過(guò)程中，可能會(huì)因通貨膨脹等外部因素影響藥品價(jià)格的穩(wěn)定，使比較工作顯得困難。在這種情況下，應(yīng)與經(jīng)濟(jì)學(xué)家一起討論這些影響因素，以獲共識(shí)。

3 在我國(guó)進(jìn)行基本藥品可及性研究的意義

2008年3月5日第十一屆全國(guó)人大一次會(huì)議上，國(guó)務(wù)院總理溫家寶在政府工作報(bào)告中指出：“要重點(diǎn)抓好建立國(guó)家基本藥物制度和藥品供應(yīng)保障體系，保證群眾基本用藥和用藥安全，控制藥品價(jià)格上漲。”建立國(guó)家基本藥物制度，作為解決多種藥品問(wèn)題的良方，顯得越來(lái)越緊迫。然而，只有了解當(dāng)前基本藥物供需現(xiàn)狀，才能做出科學(xué)的決策，才能提出有效的政策。對(duì)基本藥品可及性的調(diào)查研究不可或缺。

2004年，山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策中心的調(diào)查小組就開始對(duì)山東的WHO／HAI藥品價(jià)格項(xiàng)目的調(diào)查。沒過(guò)多久，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)的調(diào)查小組于2006年對(duì)上海進(jìn)行了WHO／HAI藥品價(jià)格項(xiàng)目的調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，兩個(gè)地區(qū)的藥品可獲得性都不高，創(chuàng)新藥價(jià)格昂貴，治療可承受性低，流通環(huán)節(jié)多，從而導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高。

2007年3月7～8日，國(guó)家基本藥物可獲得性調(diào)查工作座談會(huì)議在濟(jì)南召開。隨后，衛(wèi)生部醫(yī)政司委托中國(guó)醫(yī)藥協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員開始對(duì)北京、山東、廣東、安徽、湖北、黑龍江、重慶、甘肅、貴州省的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。

WHO／HAI的調(diào)查方案對(duì)我國(guó)前期基本藥物可及性調(diào)查起到了很好的指導(dǎo)作用。但此方案需要兼顧全球很多第三世界國(guó)家的情況，使各國(guó)的調(diào)查結(jié)果有可比性，因而設(shè)計(jì)較為簡(jiǎn)單。因此，從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，深層次地挖掘影響基本藥物可及性的因素的調(diào)查，仍然十分必要。