進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的思考

摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全面推進(jìn)以來，受到了廣大農(nóng)民群眾的普遍歡迎，取得了明顯的成效，但在實施過程中也產(chǎn)生了一些新的問題。面對新農(nóng)合全面推進(jìn)的新形勢，重點分析全面推進(jìn)過程中面臨的新問題，并提出完善的對策建議，對于實現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的科學(xué)發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展具有十分重要的意義。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；制度；思考

中圖分類號:F321.42 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號:1673-291X（2008）15-0060-03

正在中國廣大農(nóng)村推進(jìn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。它是中國農(nóng)村社會保障體系中的重要內(nèi)容，是新形勢下我們黨解決三農(nóng)問題、構(gòu)建和諧社會的重要舉措。截至2008年6月底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）已經(jīng)覆蓋到全國的31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），提前實現(xiàn)了2008年確保新農(nóng)合全覆蓋的目標(biāo)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全面推進(jìn)以來，受到了廣大農(nóng)民群眾的普遍歡迎，取得了明顯的成效，但在實施過程中也產(chǎn)生了一些新的問題。

一、新農(nóng)合全面推進(jìn)中存在的幾個突出問題

（一）資金籌集難且管理不規(guī)范、監(jiān)管不到位

1.資金籌措困難。首先，各級財政資金籌資難。國家對合作醫(yī)療沒有明確的籌資政策，各級財政對合作醫(yī)療也沒有明確的支出項目，財政對農(nóng)村合作醫(yī)療的投入僅僅是象征性的。盡管政府對新農(nóng)合的資金投入僅占GDP的0.1%，仍不能保證到位[1]。在廣大中西部地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)困難，相當(dāng)多的縣鄉(xiāng)財政是“吃飯財政”，對農(nóng)村合作醫(yī)療的投入幾乎可以忽略不計 [2]。其次，向農(nóng)民籌資難。新型農(nóng)村合作醫(yī)療由以往的向集體籌資轉(zhuǎn)向了向個人籌資。對于經(jīng)濟(jì)十分困難的農(nóng)民來講，與吃飯、穿衣、上學(xué)等剛性支出相比，集資看病似乎次要。對于相對富裕的農(nóng)民，由于報銷的醫(yī)藥費額度太小，不足以防范大病致貧的風(fēng)險，另外，農(nóng)民擔(dān)心政策多變、擔(dān)心報銷不能公正、公平、公開，擔(dān)心合作醫(yī)療經(jīng)費會被截流、挪用、貪污或私分等。因此，農(nóng)民對參保存在一定的顧慮。

2.資金籌集、管理不規(guī)范、監(jiān)管不到位。目前對農(nóng)村合作醫(yī)療資金的監(jiān)管沒有法律法規(guī)和規(guī)章制度予以明確規(guī)定，這就為一些地方政府違規(guī)違法行為提供了法律漏洞[3]，主要包括：用財政資金墊資、擠占、挪用合作醫(yī)療專項基金、非農(nóng)業(yè)人口冒名參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及財務(wù)管理不規(guī)范等。為完成上級對參合率的要求，基層單位就用集體經(jīng)濟(jì)組織或財政資金墊付，這不僅影響了這項制度的權(quán)威性，也為制度的運作埋下了隱患。財務(wù)管理不規(guī)范主要表現(xiàn)在：沒有按要求建立詳細(xì)的農(nóng)民籌資人員花名冊、沒有以戶為單位逐一開具統(tǒng)一的基金收費票據(jù)、沒有及時將籌資收費原始票據(jù)按財務(wù)管理的有關(guān)要求統(tǒng)一進(jìn)行入賬管理，醫(yī)療基金沒有封閉運行，既管錢又管賬等。

（二）制度設(shè)計上存在缺陷。由于新農(nóng)合是以保大病為主的醫(yī)療保障制度，一般只有在住院時，醫(yī)療費才能納入補(bǔ)償范圍，因此，受益面很低。而農(nóng)民認(rèn)為真正需要優(yōu)先關(guān)注的是與農(nóng)民基本健康關(guān)系更為密切的常見病和多發(fā)病。定位于保大病與農(nóng)村初級衛(wèi)生保健基本目標(biāo)相矛盾。很多大病都是因小病得不到及時治療所致，而且較低的籌資水平也保不了大病。所以這種極低的補(bǔ)貼水平無論對于防范因病致貧，還是吸引農(nóng)民參保積極性，實際意義都不理想。新農(nóng)合低籌資水平的設(shè)計是導(dǎo)致新農(nóng)合低保障能力的重要原因。

（三）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)水平偏低。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在“三缺一大”問題。（1）缺編制。由于上級沒有明確的人員編制指導(dǎo)意見，部分縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有明確的編制數(shù)，現(xiàn)有人員大部分是兼職，并且人員存在巨大缺口。（2）缺經(jīng)費。由于實行的是財政分級負(fù)擔(dān)，缺乏經(jīng)費情況十分嚴(yán)重，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)運轉(zhuǎn)困難。（3）缺設(shè)備。必要的辦公設(shè)備缺乏，影響了工作效率。（4）工作量大。由于工作量大、負(fù)擔(dān)重、待遇差導(dǎo)致部分工作人員不安心工作，這也影響新農(nóng)合機(jī)構(gòu)高效運轉(zhuǎn)。

（四）新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在一些問題

1.新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏少，且醫(yī)療水平普遍低下，大病救治效果難以保障。參保者在鄉(xiāng)、縣兩級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病可以按比例報銷，而到縣以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)則沒有任何補(bǔ)償或補(bǔ)償很少。即使患大病住院治療，由于受定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平和起付線的限制，大病救治能力也非常有限。醫(yī)療資源的分布不均，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及技術(shù)水平絕對不足，使農(nóng)民對其救治大病的滿意度低。藥品與醫(yī)療耗材價格虛高進(jìn)一步加重了新農(nóng)合的支付負(fù)擔(dān)。

2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為缺乏規(guī)范和控制，醫(yī)療費用有不合理增長的勢頭。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于提供過度的服務(wù)，在診療用藥上不斷超出合作醫(yī)療診療目錄范圍，不合理用藥、違規(guī)用藥現(xiàn)象大量存在，導(dǎo)致整體醫(yī)療費用上升，特別是在第三方付費的情況下，這種傾向會更加明顯[4]。新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是兩個相對獨立的利益群體。可以說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對醫(yī)療服務(wù)供給者行為的規(guī)范狀況及醫(yī)療費用合理控制的狀況，基本決定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行狀況和農(nóng)民的受益狀況。對醫(yī)院行為的規(guī)范和控制是一個比較復(fù)雜的問題，如果解決得不好，將直接影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鞏固和發(fā)展。

（五）農(nóng)民知曉度、信任度、滿意度低。農(nóng)民對當(dāng)?shù)亻_展的新農(nóng)合能夠說出報銷手續(xù)、起付線、地點、病種的不到10%，“大致了解一些”也僅有39.06%，“不知道具體細(xì)節(jié)”的卻占51.17%。在27.27%未參合的農(nóng)民中，“對此事不信任，怕不能兌現(xiàn)”被列為農(nóng)民拒絕參加新農(nóng)合的首位原因。由于存在不按規(guī)定對新農(nóng)合進(jìn)展、籌資、報銷等信息進(jìn)行公示，35.18%的農(nóng)民對新農(nóng)合表示出極大的不信任，認(rèn)為其存在的首要問題是“報銷不能及時、公開、透明，老百姓得不到真正實惠”。此外，起付線過高、報銷比例偏低、補(bǔ)償封頂線偏低，導(dǎo)致保障水平低，結(jié)果仍然未能解決部分農(nóng)民小病不敢就醫(yī)，大病不敢住院的問題，致使農(nóng)民滿意度不高。

二、進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對策建議

（一）進(jìn)一步完善新農(nóng)合的法規(guī)、政策體系

新農(nóng)合法規(guī)、政策體系主要包括國家、省級、縣級三個級別層次。其中，有這樣幾個薄弱點需要加強(qiáng)：

一是加強(qiáng)國家級別的法規(guī)建設(shè)。在新農(nóng)合試點中，國家只是出臺了一些指導(dǎo)性意見，制度建設(shè)的任務(wù)主要集中在縣級，這在中國其他制度建設(shè)中是十分少見的。目前，指導(dǎo)新農(nóng)合的最高綱領(lǐng)性文件是《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)[2002]13號），提出具體實施意見的還有國務(wù)院的規(guī)范性文件，以及相關(guān)部委的單項指導(dǎo)性意見。隨著新農(nóng)合對農(nóng)村、農(nóng)民的全面覆蓋，它已經(jīng)成為中國農(nóng)村的一項基本制度，僅僅依靠目前的規(guī)范性文件是不夠的。全國人大應(yīng)該考慮出臺“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理法”，如果條件暫時還不成熟，可以由國務(wù)院出臺相關(guān)的行政法規(guī)，規(guī)范新農(nóng)合的運行。

二是發(fā)揮各級人大的法規(guī)、制度建設(shè)職能。目前新農(nóng)合的運行，主要依靠黨委、政府的文件來規(guī)范，其法律權(quán)威性明顯不足。各級人大要結(jié)合本地的實際，制定實施規(guī)劃以及指導(dǎo)性文件，特別是各縣級人大要積極參與，依法制定相關(guān)制度。

三是地方性政策差異應(yīng)該加以協(xié)調(diào)。目前新農(nóng)合的運行主要依靠縣級制度在起主要支撐作用。然而由于各地實際情況不同、采取的模式不同，政策差異很大。各縣新農(nóng)合政策的地方保護(hù)主義趨向也越來越明顯，面對新農(nóng)合基金這塊大“蛋糕”，縣內(nèi)縣外、不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益追求產(chǎn)生的矛盾將會越來越大，如不從制度上加以協(xié)調(diào)、控制，將會傷害到參合農(nóng)民的利益，影響新農(nóng)合目標(biāo)的實現(xiàn)。

（二）建立穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制

1.要建立穩(wěn)定增長的政府投入機(jī)制。可以按照各級政府的財政收入水平，使各級政府的投入做到制度化、長期化、分擔(dān)比例合理化。由于籌資機(jī)制中沒有明確地方政府的投入限額，國家應(yīng)在加大投入的同時，明確限定地方政府的投入額度。

2.要建立高效的農(nóng)民籌資機(jī)制。進(jìn)一步加大宣傳力度，培養(yǎng)農(nóng)民的新農(nóng)合主體意識。通過電視臺、電臺、報紙等媒體向農(nóng)民宣傳新農(nóng)合的種種好處、參合的意義，這將大大提高農(nóng)民的參合率。

3.積極探索其他籌資渠道。鼓勵社會團(tuán)體、企業(yè)、個人等捐資支持新農(nóng)合建設(shè)，在集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的鄉(xiāng)、村，提倡由集體代交參合資金，等等。

（三）進(jìn)一步創(chuàng)新管理體制

管理體制上目前各地大致有三種形式：一是由衛(wèi)生行政部門主管；二是社會保障部門主管，或新組建的一個獨立機(jī)構(gòu)（直接隸屬于地方政府）來管理；三是商業(yè)保險公司參與管理。后兩者目前的比例很小，這里主要涉及是由第三方（如社保部門）來管理，還是衛(wèi)生部門“一手托兩家”（醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障）的爭論。由衛(wèi)生部門主管農(nóng)村合作醫(yī)療雖然有諸多有利條件，但衛(wèi)生行政部門既承擔(dān)了合作醫(yī)療產(chǎn)品購買者的角色，又履行著合作醫(yī)療管理者的角色，同時還是合作醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)的監(jiān)管者，由于多重角色目標(biāo)的不一致，甚至是沖突，使得衛(wèi)生行政主管部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管乏力，必然影響合作醫(yī)療的公正和公平。

從本質(zhì)上來看，農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)村社會保障的一部分，理應(yīng)納入社會保障范疇進(jìn)行統(tǒng)一管理，目前國際上的通行做法也是如此[5]。另外，中國農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障制度的整體設(shè)計必然是“農(nóng)村醫(yī)療救助—合作醫(yī)療—醫(yī)療保險—城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險”的路徑，衛(wèi)生部門獨家主管合作醫(yī)療，不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度形成，今后管理體制轉(zhuǎn)軌的成本和代價將會很大。所以在實施新農(nóng)合中，建議政府的社會保障部門參與制度設(shè)計和監(jiān)督管理。

（四）優(yōu)化新農(nóng)合具體方案

1.擴(kuò)大新農(nóng)合的受益面。根據(jù)各地實際經(jīng)濟(jì)情況將補(bǔ)償封頂線適當(dāng)提高到5萬元左右，同時降低或取消起付線。建立大病救助專項基金，抵御因大病致貧的風(fēng)險。封頂線要動態(tài)調(diào)整，應(yīng)與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療費用上漲指數(shù)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r（GDP增速）掛鉤。低于起付線的小額醫(yī)藥費用可實行五年累計報銷。擴(kuò)大新農(nóng)合醫(yī)療基本藥物目錄范圍及病種范圍，增加定點醫(yī)療單位，制定合理的雙向轉(zhuǎn)診制度。在實行大病住院統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，全面推行門診費用報銷制度。適當(dāng)減少住院補(bǔ)償?shù)姆侄危档妥再M比例。設(shè)置多種繳費檔次，滿足不同需求，避免“一刀切”，以增加對富裕農(nóng)民的吸引力和對困難農(nóng)民的支持力度。

2.合理地控制合作基金。利用精算機(jī)構(gòu)，在繳費水平與補(bǔ)償水平之間建立起確定的數(shù)量關(guān)系，避免過度透支與節(jié)余。每年基金節(jié)余率應(yīng)控制在10%以內(nèi)，或利用沉淀基金對50歲以上農(nóng)民進(jìn)行健康查體，建立健康檔案，達(dá)到預(yù)防疾病的目的。

3.大力推行與完善農(nóng)民工異地就醫(yī)報銷制度，實現(xiàn)外出農(nóng)民工就地參合，就地就診，就地報銷。參合農(nóng)民工可憑合作醫(yī)療證在外建定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接減免，大病住院時享受原籍縣級醫(yī)院同樣的起付線和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。出院后由外建定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初審并當(dāng)即減免。

4.建立家庭賬戶，出臺優(yōu)惠政策，提高參合率。應(yīng)針對農(nóng)民怕吃虧的思想，建立家庭賬戶，將農(nóng)民個人所繳的費用部分劃入家庭賬戶，消除農(nóng)民的顧慮。

5.對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行動態(tài)管理，建立準(zhǔn)入和退出機(jī)制。建立科學(xué)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測評價指標(biāo)體系，把醫(yī)療費用上漲幅度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及合作醫(yī)療制度執(zhí)行情況等納入對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核范圍，并將考核結(jié)果與定點資格和費用撥付掛鉤。實行“報銷款由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，管理部門審核后撥付”的支付方式。建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品及醫(yī)用耗材的集中采購、集中配送制度，將新農(nóng)合的醫(yī)藥用品納入政府采購范圍。

（五）加強(qiáng)新農(nóng)合的監(jiān)督體制、機(jī)制建設(shè)

1.真正發(fā)揮監(jiān)督委員會的實質(zhì)性監(jiān)督作用。按照國務(wù)院文件精神“縣級人民政府可根據(jù)本地實際，成立由相關(guān)政府部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期檢查、監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用和管理情況”。各地在成立管理委員會的同時，都成立了監(jiān)督委員會。然而實際上，在一些地方兩個委員會的主任都是由縣（市）長兼任，且多名成員交叉任職，還存在同一個部門的一、二把手分別在兩個委員會任職情況。因此，必須遵循管理與監(jiān)督分開原則，改變監(jiān)督委員會與管理委員會的組成人員交叉任職現(xiàn)象，使其真正發(fā)揮實質(zhì)性監(jiān)督作用。

2.利用多種形式，發(fā)揮多種監(jiān)督主體的監(jiān)督作用

一是保障參合農(nóng)民的知情權(quán)。重點是落實“三級四地公示制度”，即在縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村委會、定點醫(yī)院等的公開欄上，定期向社會公布基金的收支和使用情況，接受群眾監(jiān)督，確保參合農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

二是把人大監(jiān)督、審計監(jiān)督、內(nèi)部監(jiān)督、媒體監(jiān)督和群眾監(jiān)督有機(jī)結(jié)合起來，發(fā)揮各自優(yōu)勢，對合作醫(yī)療進(jìn)行全方位的監(jiān)督。

三是可以積極組建新農(nóng)合協(xié)會，發(fā)揮協(xié)會的監(jiān)督作用[5]。把農(nóng)民組織起來，提高農(nóng)民的組織化程度，是新農(nóng)村建設(shè)的重要任務(wù)。既可以組建參合農(nóng)民協(xié)會直接參與監(jiān)管，也可以引導(dǎo)自治作用發(fā)揮較好的村委會或其他類型的農(nóng)民合作組織參與監(jiān)管。

（六）加快新農(nóng)合的信息化建設(shè)步伐

信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理是解決新農(nóng)合管理不規(guī)范、提高資金運作的透明度、降低管理成本，提高管理效率等問題的必由之路。信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理，既可避免人工審核報銷的弊端，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，減少農(nóng)民往返奔波之苦，方便農(nóng)民結(jié)報，也可實時、全面、準(zhǔn)確地提供信息，便于決策者隨時調(diào)整制度及改善運行機(jī)制，標(biāo)準(zhǔn)的管理軟件也便于新農(nóng)合的統(tǒng)一管理。衛(wèi)生部提出在二三年內(nèi)建立起全國新農(nóng)合信息系統(tǒng)，然而就實際情況來看任務(wù)艱巨。面對困難，首先各級衛(wèi)生行政部門要切實加強(qiáng)對新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全新農(nóng)合信息化的管理協(xié)調(diào)機(jī)制，結(jié)合本地區(qū)實際，做好規(guī)劃，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)。其次，各地要加大投入，完善分級負(fù)擔(dān)的新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)資金保障機(jī)制。三是盡快明確各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員編制及經(jīng)費，加強(qiáng)人員培訓(xùn)和人才引進(jìn)，從整體上提高信息系統(tǒng)管理和操作人員隊伍的素質(zhì)，提高各級管理部門的應(yīng)用能力。

（七）推進(jìn)相關(guān)配套措施建設(shè)

新農(nóng)合是中國一系列民生舉措中的一項，應(yīng)該與其他政策積極協(xié)調(diào)、整體推進(jìn)。

1.加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。改革現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體系布局，重點建設(shè)基層醫(yī)療服務(wù)體系，提高基層診療水平，真正做到將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)放到農(nóng)村去。

2.完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度。新農(nóng)合需要同醫(yī)療救助制度相銜接，若兩種制度不能實現(xiàn)緊密銜接，就會影響貧困農(nóng)民公平地享受基本醫(yī)療服務(wù)。對農(nóng)村特殊群體和弱勢群體中的“五?！睂ο?、低保對象、特困家庭、重點優(yōu)撫對象，本人應(yīng)繳費用由財政解決，確?！案F人”同樣能夠享受新農(nóng)合政策的權(quán)利。

3.將新農(nóng)合建設(shè)情況納入當(dāng)?shù)卣兛己酥笜?biāo)之一。各級政府對新農(nóng)合的認(rèn)識是否到位及重視程度是政府作為提供醫(yī)療保障的主體者能否真正履行職責(zé)的前提。業(yè)已證明：在中國任何一項政策的落實與實施，沒有領(lǐng)導(dǎo)的重視都是不可想象的。強(qiáng)有力的政府行政推動是加快新農(nóng)合從政府行政推動到“農(nóng)民完全自愿行為”這一過程不可缺少的一步。

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Thinking on Further Perfecting the New Type of Rural Cooperative Medical System

WULing

（ Lu'an City Committee Party School of C.P.C，Lu'an237009，China）

Abstract: Since the new type of rural cooperative medical system was pushed forward， it has been generally welcomed by the majority of farmers， and it has achieved great effectiveness， but it has also produced some new problems in the process of being implemented. Facing the new situation of the new type of rural cooperative medical system being pushed forward， analyzing these new problems and giving the perfecting countermeasures is of great significance to realize the scientific and sustainable development of the rural cooperative medical system.

Key words: the new type of rural cooperative medical system; system

[責(zé)任編輯 吳高君]