全方位護(hù)理干預(yù)對延長骨科患者使用留置針輸注甘露醇留置時間的效果研究

薛敏，賀云霞，李錚，趙婧，吳芳

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030001)

護(hù)理醫(yī)學(xué)

全方位護(hù)理干預(yù)對延長骨科患者使用留置針輸注甘露醇留置時間的效果研究

薛敏1，賀云霞2，李錚1，趙婧1，吳芳1

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030001)

目的：探討護(hù)理干預(yù)對延長使用靜脈留置針輸注甘露醇留置時間的效果。方法：將120 例使用靜脈留置針輸注甘露醇的患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，各60 例。對照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)行針對性的全方位護(hù)理干預(yù)，比較兩組靜脈留置針留置時間。結(jié)果：觀察組留置針留置時間較對照組延長(P<0.05)。結(jié)論：護(hù)理干預(yù)能有效延長輸注甘露醇的靜脈留置針留置時間。

護(hù)理干預(yù)；延長；留置針；留置時間；效果研究

甘露醇是創(chuàng)傷骨科常用的一種脫水消腫藥，價格低廉且消腫效果明顯。2014年5月1日新的靜療行標(biāo)規(guī)定一次性輸液鋼針宜用于短期或單次(<4 h)靜脈輸液治療[1]17。2011版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施規(guī)則》中規(guī)定[1]19，pH 值低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600 mOsm/L的液體和藥物，避免使用頭皮鋼針。外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)及中心靜脈穿刺(CVC)可用于任何性質(zhì)的藥物輸液。但由于創(chuàng)傷骨科患者使用甘露醇的特殊性(一般患者只使用3 d，每日2次，每次250 mL)，對于骨科患者即使在北京的三級甲等醫(yī)院都無法達(dá)到普及PICC及CVC。所以我們只能用外周靜脈留置針來代替，這也符合新的靜療行標(biāo)規(guī)定。我科對2014年6月7日—2014年8月14日使用甘露醇治療的60 例患者使用自制的調(diào)查問卷進(jìn)行了調(diào)查，問卷內(nèi)容主要是將各種靜療方式優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行對比并由患者及家屬做選擇。整個過程由兩名固定的護(hù)士進(jìn)行。選擇CVC者0 例，選擇PICC者4例(6.7%)，選擇外周靜脈留置針(PVC)者56例(93.3%)，結(jié)果顯示超過90%患者及家人在護(hù)理人員統(tǒng)一教育和培訓(xùn)下愿意選擇外周靜脈留置針進(jìn)行甘露醇輸注。我科對2014年8月15日—2014年10月14日收治的使用留置針輸注20%甘露醇的60 例患者采取早期全方位護(hù)理干預(yù)措施，取得了滿意的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 分組方法

選擇2014年6月7日—2014年10月14日使用甘露醇治療的患者120 例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各60 例，對照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)行針對性的全方位護(hù)理干預(yù)，比較兩組靜脈留置針留置時間。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡17～65 歲；患者首次使用靜脈留置針；留置針為美國BD公司生產(chǎn)的Intima-Ⅱ竸瑪密閉式留置針，22G或24G；愛孚貼無菌透明敷料覆蓋；20%甘露醇輸注每日2次，每次250 mL，間隔時間大于8 h，輸注時間小于30 min；外周靜脈使用手背靜脈或前臂靜脈；選擇粗、直、富有彈性的血管，周圍皮膚無腫脹；首次穿刺，避開關(guān)節(jié)部位的血管；除骨折外無其他并發(fā)癥及疾病。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除輸液過程中使用其他刺激性、高滲性及pH<5或pH>9等對血管及留置針有影響的藥物。

1.2 方法

1.2.1 外周靜脈留置針使用方法

由固定2名護(hù)士完成(?？飘厴I(yè)1～10年)外周靜脈留置針穿刺，置管與封管手法統(tǒng)一，均一次穿刺成功(一次穿刺不成功及過程中有意外拔管者除外)。用10 mL注射器以5 mL生理鹽水脈沖式正壓封管。輸液器類型統(tǒng)一為山西洪達(dá)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司生產(chǎn)的一次性普通輸液器。計算時間：首次輸注甘露醇開始計算。計算公式：輸注20%甘露醇靜脈留置針留置時間=首次更換留置針的時間-因需輸注20%甘露醇留置靜脈留置針的時間(要求精確到分)。

1.2.2 采用品管圈方法

對2014年6月23日—2014年10月14日120 例符合標(biāo)準(zhǔn)使用靜脈留置針輸注20%甘露醇患者進(jìn)行了比對，其中6月23日—8月14日60 例的患者進(jìn)行了現(xiàn)狀把握，留置針留置總時間為130 032 min，平均時間為2 167.2 min，合36.12 h。具體拔針原因：點(diǎn)滴不暢(堵管)37 例(62%)；局部疼痛13 例(22%)；局部紅腫伴疼痛6 例(10%)；外滲2 例(3%)；意外拔管2 例(3%)。通過應(yīng)用柏拉圖及28原則確定改善重點(diǎn)(見圖1)。圈員投票計算圈能力，并測算目標(biāo)值，采用特性要因分析法確定真因，最后擬定對策、確認(rèn)效果并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施及檢討與改進(jìn)。

圖1 骨科延長輸注20%甘露醇靜脈留置針留置時間改善前柏拉圖

1.2.3 對照組

固定2名護(hù)士常規(guī)輸液護(hù)理，評估患者情況，進(jìn)行靜脈穿刺置管，使用普通輸液器輸注20%甘露醇。定時巡視，觀察輸注局部血管、流速、局部組織情況及患者自我感覺，輸液結(jié)束后以10 mL注射器將0.9%生理鹽水2～5 mL正壓封管。全程進(jìn)行健康教育，在整個治療過程中固定2名護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解靜脈穿刺部位的相關(guān)知識及注意事項(xiàng)。

1.2.4 觀察組

在常規(guī)輸液護(hù)理的基礎(chǔ)上給予全方位早期干預(yù)。方法如下：采用精密輸液器輸注；使用加溫儀在輸前將甘露醇加溫至30～37 ℃；輸甘露醇前后均以20～30 mL鹽水沖管，保證管腔內(nèi)無甘露醇?xì)埩粢?；使用康惠兒水膠體貼于穿刺點(diǎn)透明膜上方血管走行處，沒條件的患者可使用75%乙醇液濕紗布敷于穿刺針上方15～20 cm處至輸液完畢；使用無針密閉式輸液接頭減少附加裝置；選用24G留置針。

1.2.5 觀察指標(biāo)

留置時間：從完成靜脈留置針穿刺的時間到因非計劃內(nèi)原因?qū)е铝糁檬《喂艿臅r間，為其留置時間。血管損傷程度由固定2名護(hù)士參照靜脈炎分級判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]評估靜脈炎發(fā)生率。0度：未發(fā)生靜脈炎；Ⅰ度：穿刺點(diǎn)明顯疼痛、紅、腫、無硬結(jié)，沿靜脈出現(xiàn)條索狀改變；Ⅱ度：穿刺點(diǎn)明顯疼痛，紅、腫、無硬結(jié)，沿靜脈出現(xiàn)條索狀改變；Ⅲ度：穿刺點(diǎn)劇痛，紅、腫、觸及硬結(jié)，靜脈出現(xiàn)條索狀改變及潰爛?；颊叱霈F(xiàn)Ⅰ度以上靜脈炎或因疼痛無法忍受或留置時間達(dá)到72 h均需拔除留置針。輸液通暢判斷標(biāo)準(zhǔn)為接上輸液裝置后滴速大于每分鐘95滴，輕輕抽取有回血。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和處理，兩組患者留置留置針時間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對照組靜脈留置針輸注甘露醇的時間為(33.12±4.99) h，觀察組為(60.34±3.63) h，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.196，P=0.034)。

3 討 論

本研究觀察組留置針留置時間較對照組明顯延長(P<0.05)，與馬金亞等[3-4]研究結(jié)果一致，提示護(hù)理人員早期為患者提供全方位的護(hù)理干預(yù)可有效地延長靜脈留置針的留置時間，降低靜脈炎的發(fā)生。甘露醇低溫下容易析出結(jié)晶，因此需快速輸注，且其滲透壓非常高(1 098 mOsm/L)。高濃度、高滲性快速滴注會造成局部內(nèi)皮細(xì)胞脫水、靜脈收縮、血管壁韌性變差，從而發(fā)生變性甚至壞死，同時會激活炎癥介質(zhì)和絲分裂素-活化蛋白激酶，促進(jìn)局部血小板聚集并釋放前列腺素E1和E2，從而增加靜脈通透性，使白細(xì)胞浸潤，血管發(fā)生炎性反應(yīng)。鑒于以上原因，我科對使用甘露醇治療的患者采用全方位護(hù)理干預(yù)。第一，我們?nèi)庋劭梢姷奈⒘Ｒ话銥?0 μm，普通輸液器可濾過15 μm，使用精密輸液器可以減少細(xì)小甘露醇微粒輸入血管[5]。精密輸液器可對≥5 μm 的不溶性微粒過濾，減少微粒在血管內(nèi)沉積以及對血管的刺激。第二，經(jīng)臨床觀察20%甘露醇對局部組織的損傷與局部靜脈血管穿刺次數(shù)有關(guān)，也與甘露醇溫度有關(guān)[6]。研究表明，35 ℃甘露醇對靜脈的損害最輕，甘露醇在常溫15～20 ℃時結(jié)晶微粒增多，會對靜脈造成損害。故使用加溫儀對甘露醇進(jìn)行加溫。第三，輸注前后用生理鹽水沖管，可以保證管腔內(nèi)無甘露醇?xì)埩粢海岣哐芡ㄍ感?。第四，康惠兒水膠體主要成分為羥甲纖維素鈉顆粒，具有很強(qiáng)的自溶性清創(chuàng)能力，并可吸收大量滲出液及有毒物質(zhì)，同時保留皮膚本身釋放的生物活性物質(zhì)，加快血管再生，促進(jìn)水腫吸收，同時可溶解5-羥色胺，避免其游離到組織間隙引起疼痛，并在表面形成凝膠，保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛[7]。第五，使用無針密閉式輸液接頭，可減少附加裝置，減少無效腔。第六，選用24G留置針，進(jìn)入血管后漂浮在血管中，可減少對血管內(nèi)皮的摩擦，降低機(jī)械性損傷和血栓性靜脈炎的發(fā)生，延長留置時間[1]92，達(dá)到保護(hù)血管的目的。

綜上所述，早期進(jìn)行全方位護(hù)理干預(yù)可延長甘露醇留置時間，減少靜脈炎發(fā)生，減輕患者的疼痛。

[1]王建榮，蔡虹，呼濱.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011.

[2]陳偉莉，彭剛藝.臨床護(hù)理文書規(guī)范(?？破?[M].廣州：廣東科技出版社，2009：144.

[3]馬金亞.神經(jīng)外科應(yīng)用留置針輸注甘露醇的護(hù)理現(xiàn)狀[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(2)：90-92.

[4]杜春暉，于艷紅，郭艷艷，等.護(hù)理干預(yù)對留置針輸注甘露醇致靜脈炎的影響[J].護(hù)理研究，2012，26(9C)：2 563-2 564.

[5]程日，伏永艷，肖勤.應(yīng)用精密過濾輸液器減少甘露醇所致疼痛及靜脈炎的效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)綜合雜志，2011，20(17)：2 189-2 190.

[6]歐陽兆蘭，周瑾，范傳玲.20%甘露醇靜脈滴注應(yīng)注意的問題[J].臨床合理用藥，2010，3(3)：96.

[7]劉偉，吳焰，包世敏.康惠兒增強(qiáng)型透明貼預(yù)防胺碘酮所致靜脈炎的對比研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究雜志，2009，6(4)：3-4.

(本文編輯：王作利 )

Effect of omni-directional nursing intervention on prolonging the retention time of mannitol by using indwelling needles in orthopedic patients

XUE Min1，HE Yunxia2，LI Zheng1，ZHAO Jing1，WU Fang1

Objective：To explore the effect of prolonged infusion of mannitol with intravenous indwelling needle after nursing intervention.Methods：One hundred and twenty patients were randomly divided into the observation group and the control group (n=60).The patients in the control group were treated with routine nursing and the observation group was treated with omnidirectional nursing intervention.The venous indwelling Needle retention time.Results：The indwelling time of indwelling needle in observation group was longer than that in control group (P<0.05).Conclusion：Nursing intervention can effectively prolong the indwelling time of intravenous indwelling needle of mannitol infusion.

nursing intervention；prolonged indwelling needle retention time effect

1671-8631(2017)02-0145-04

R472

B

2016-09-21