試論我國(guó)醫(yī)療保障體制改革中的政府作用

摘 要：如何解決“看病貴，看病難”的問(wèn)題成了國(guó)民廣泛關(guān)注的話題。醫(yī)療作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，政府在提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)方面發(fā)揮重要作用。本文利用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法分析了政府、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療藥品和醫(yī)療器材之間的系統(tǒng)關(guān)系，繞開各方利益主體推卸責(zé)任的借口——“政府財(cái)政投入不足”，從體制變革入手，理順?biāo)姆街黧w之間的關(guān)系，通過(guò)各主體之間的相互制約，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障系統(tǒng)的帕累托最優(yōu)，降低醫(yī)療費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：系統(tǒng)動(dòng)力學(xué) 政府作用 醫(yī)療改革

一、引言

2005年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作的研究報(bào)告，明確指出中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”，此報(bào)告被廣泛解讀為現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的失效是由市場(chǎng)化改革所致，“看病難，看病貴”至此成為社會(huì)熱點(diǎn)議題，政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成為爭(zhēng)論的核心。然而，2007年7月23日國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，意味著政府的新增醫(yī)療衛(wèi)生支出將主要用于補(bǔ)貼居民的醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。而非對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加投入。筆者認(rèn)為，我國(guó)今后的醫(yī)療方案將朝著補(bǔ)貼買方的趨勢(shì)發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)的提供將更加市場(chǎng)化。雖然?！把a(bǔ)需方”的大方向已經(jīng)明確，但是由于醫(yī)療作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，絕對(duì)不能忽視政府在提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)上的作用，特別是由于歷史等多方面原因。我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域存在一些問(wèn)題，其醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療藥品三大組成部分作為系統(tǒng)的組成元素，相互制約協(xié)調(diào)發(fā)展，組成一個(gè)彼此相聯(lián)的整體系統(tǒng)，因此可以用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的視角進(jìn)行分析，以便更好地配合這次醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

二、我國(guó)醫(yī)療保障體制存在的問(wèn)題及其系統(tǒng)分析

(一)現(xiàn)代醫(yī)療保障體系的構(gòu)成

現(xiàn)代醫(yī)療保障體系涉及到患者、政府、藥品制造商和經(jīng)銷商、醫(yī)療器械生產(chǎn)商和經(jīng)銷商、醫(yī)院和醫(yī)生、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等多個(gè)參與主體和醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)、醫(yī)療藥品市場(chǎng)、醫(yī)療器械市場(chǎng)四大市場(chǎng)。為了簡(jiǎn)化，我們建立了一個(gè)醫(yī)療保障系統(tǒng)模型(見圖1)，以便更清楚地看出系統(tǒng)各部分和整體之間的關(guān)系。圖中，“＋”號(hào)表示兩個(gè)關(guān)聯(lián)因素之間同方向，“一”號(hào)表示兩個(gè)因素之間反方向，“→”表示單向箭頭指向的方向，V表示正反循環(huán)，O表示負(fù)循環(huán)，偶數(shù)個(gè)負(fù)因果鏈表示正反循環(huán)，奇數(shù)個(gè)負(fù)因果鏈表示負(fù)反循環(huán)(下同)。

由圖1可知，現(xiàn)代醫(yī)療保障體系由六方主體和四大市場(chǎng)構(gòu)成。在這個(gè)系統(tǒng)中，醫(yī)療供方(醫(yī)院和醫(yī)生)處于中心橋梁作用，它從醫(yī)療器械和藥品商處購(gòu)買產(chǎn)品，從而決定了廠商產(chǎn)品的市場(chǎng)銷售，接著他利用這些產(chǎn)品和自己的專業(yè)技能為患者提供服務(wù)來(lái)決定患者的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，它開出的藥品和服務(wù)又直接影響到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的收益。由此可以看出，醫(yī)療供方在六方主體和四大市場(chǎng)中居于核心樞紐地位，它下可制約醫(yī)療患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，上可制約藥品商和醫(yī)療器械商的發(fā)展，可謂是一切醫(yī)療費(fèi)用的最終策源地。據(jù)世界銀行2003年的一份報(bào)告顯示，截至2003年底，我國(guó)藥品費(fèi)用占全部衛(wèi)生支出的52％，而這個(gè)比例在大多數(shù)國(guó)家僅有15％-40％。并且，由于大處方。我國(guó)費(fèi)用的12％-37％都被浪費(fèi)了，同時(shí)還造成參保患者的過(guò)度消費(fèi)(中科院調(diào)查報(bào)告顯示，2006年9月，前衛(wèi)生部官員透露，“政府投入的醫(yī)療費(fèi)用中的80％是為850萬(wàn)黨政干部為主的群體服務(wù)的”)，還造成“看病難，看病貴”，如1978-2005年，居民個(gè)人衛(wèi)生支出增加197倍。在部分農(nóng)村和一些偏遠(yuǎn)山區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)原因以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施不齊全，約有48.9％的居民有病不能就醫(yī)，29.6％的居民應(yīng)該住院而沒有住院。

(二)醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)增多

無(wú)論是私立醫(yī)院還是公立醫(yī)院，都不可避免地受到道德風(fēng)險(xiǎn)的制約。聲譽(yù)作為無(wú)形資產(chǎn)對(duì)于醫(yī)療供方生死攸關(guān)，一方面它作為一種價(jià)值，會(huì)給醫(yī)療供方帶來(lái)巨大的利潤(rùn)：另一方面，聲名狼藉的醫(yī)療提供者必定難以逃脫消費(fèi)者的懲罰。然而，由于患者作為買者在醫(yī)療服務(wù)中的弱勢(shì)地位，他們相對(duì)分散，也不可能得到與供方相對(duì)稱的信息，這就為醫(yī)生冒道德風(fēng)險(xiǎn)提供了充分條件。與個(gè)體醫(yī)院不同，國(guó)有醫(yī)院的醫(yī)生不是靠個(gè)體榮譽(yù)行醫(yī)，而是依靠醫(yī)院組織的整體聲譽(yù)招攬客戶。因此，他們必然可以把組織聲譽(yù)這一公共資源作為載體，而產(chǎn)生“搭便車”的傾向。即利用組織的名義大肆開處方，這樣，可用可不用的藥他們要用，能用便宜的藥物就盡量用昂貴的藥物。所以，供方的分裂導(dǎo)致醫(yī)生抑制自身道德風(fēng)險(xiǎn)的成本減少，而醫(yī)院的組織聲譽(yù)由政府評(píng)定，更重要的是政府為其提供經(jīng)費(fèi)和器材，從而滋長(zhǎng)了醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的非道德行為的“默許”。如圖2是醫(yī)院的組織聲譽(yù)和醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)圖。

(三)政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管職能缺失

由圖2可知，醫(yī)生利用醫(yī)院的組織“擔(dān)保”而提高醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院又有政府作為后盾支持而對(duì)此置若罔聞。因此，作為監(jiān)管者的政府衛(wèi)生行政部門不可能有效地發(fā)揮監(jiān)管職能。而且。由于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的體制設(shè)置不合理，各級(jí)衛(wèi)生行政部門和國(guó)有醫(yī)院關(guān)系密切，各級(jí)衛(wèi)生行政部門既對(duì)國(guó)有醫(yī)院的行為進(jìn)行評(píng)判，行使“裁判員”職責(zé)，又要對(duì)其工作進(jìn)行指導(dǎo)，行使“教練員”職責(zé)。兩者形同附屬，構(gòu)成經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“管制俘獲”，即兩者形成合謀，或者被監(jiān)管者收買監(jiān)管者，也或由于預(yù)期效應(yīng)的作用，使得監(jiān)管對(duì)象對(duì)其懲罰缺乏清晰的認(rèn)識(shí)而放松對(duì)自身的嚴(yán)格要求。圖3是政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管職能圖。

三、我國(guó)政府改革醫(yī)療體制的策略和措施分析

(一)改革醫(yī)療體制的基本思路

根據(jù)以上系統(tǒng)分析并結(jié)合圖，醫(yī)療保障系統(tǒng)由醫(yī)療藥品子系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生子系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)形成。其中，醫(yī)療衛(wèi)生子系統(tǒng)是醫(yī)療藥品子系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)的前提和根基，它通過(guò)提供醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)制約醫(yī)藥子系統(tǒng)和醫(yī)保子系統(tǒng)的發(fā)展。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)用其提供的藥品和住院醫(yī)療服務(wù)來(lái)影響醫(yī)療保險(xiǎn)的收益。醫(yī)療藥品子系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)又共同協(xié)作決定著醫(yī)藥領(lǐng)域的許多問(wèn)題。為此我們必須從源頭做起。繞開各方利益主體推卸責(zé)任的借口——“政府財(cái)政投入不足”。從體制變革人手，理順?biāo)姆街黧w之間的關(guān)系，抓好醫(yī)療衛(wèi)生體制改革這個(gè)關(guān)鍵。有鑒于此，我們必須建立醫(yī)院和醫(yī)生的聲譽(yù)機(jī)制，催生部分國(guó)有醫(yī)院改制，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生提高質(zhì)量，降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用；放開醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收集信息和談判的功能，迫使醫(yī)院進(jìn)一步降低醫(yī)療價(jià)格：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院兩大機(jī)構(gòu)為了拓展生存空間，又不得不通力合作，迫使醫(yī)療藥品商和醫(yī)療器械商降低產(chǎn)品價(jià)格，從而一舉突破“看病難，看病貴”的惡性循環(huán)局面。

(二)改革醫(yī)療體制的具體措施

1 政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的角色變換。既然政府衛(wèi)生行政部門承擔(dān)“教練員”和“裁判員”的雙重職能而導(dǎo)致角色錯(cuò)位。筆者認(rèn)為，運(yùn)用系統(tǒng)學(xué)的觀點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院的所有權(quán)和管制權(quán)分開，由不同的部門進(jìn)行管轄，使得責(zé)權(quán)明晰，運(yùn)轉(zhuǎn)通暢。具體作法是將醫(yī)院的歸屬權(quán)從衛(wèi)生系統(tǒng)剝離，交由國(guó)資委代表國(guó)家行使所有權(quán)。這樣，衛(wèi)生行政部門就可以作為獨(dú)立系統(tǒng)行使監(jiān)管權(quán)，達(dá)到通過(guò)改變隸屬關(guān)系來(lái)減少自身改革造成的阻力，而在外部來(lái)催生動(dòng)力的目的。

2 政府應(yīng)推動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)聲譽(yù)建設(shè)，政府改變以往的對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的等級(jí)評(píng)定和對(duì)醫(yī)生的職稱評(píng)定機(jī)制，把他們交由醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)和大眾媒體來(lái)進(jìn)行，從而增加醫(yī)療市場(chǎng)信息的透明度，理順信息傳播渠道，保證醫(yī)療系統(tǒng)的“公開、公正、透明”。另外，將部分醫(yī)院分解為若干獨(dú)立診所，實(shí)行掛牌行醫(yī)，并實(shí)行名醫(yī)負(fù)責(zé)制，從而明確組織聲譽(yù)和個(gè)體聲譽(yù)，減少公共物品“搭便車”的可能性。

3 政府應(yīng)鼓勵(lì)外來(lái)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生體系。引入外來(lái)資本特別是地方民間資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，促進(jìn)外部競(jìng)爭(zhēng)，防止國(guó)有醫(yī)院一家獨(dú)大造成“獨(dú)此一家，別無(wú)分店”的局面，迫使醫(yī)療衛(wèi)生部門提升服務(wù)質(zhì)量。民營(yíng)醫(yī)院為患者提供服務(wù)，和公立醫(yī)院一道競(jìng)爭(zhēng)，必定會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)然，鑒于部分國(guó)有企業(yè)體制改革中造成的資產(chǎn)流失，國(guó)資委要對(duì)外來(lái)資本的進(jìn)入制定嚴(yán)格的審批標(biāo)準(zhǔn)，如提高技術(shù)門檻，防止不懂醫(yī)術(shù)的人投機(jī)倒把，渾水摸魚，同時(shí)要增加信息透明度，防止暗箱操作。

4 政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的角色變換。與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)一樣，政府也應(yīng)從醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中退出來(lái)。實(shí)際上。醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)具有很強(qiáng)的收集信息和談判實(shí)力，可以強(qiáng)化醫(yī)療供方的聲譽(yù)機(jī)制，降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。這是單個(gè)醫(yī)療患者所無(wú)法匹敵的。只是由于舊有的醫(yī)療保險(xiǎn)體制造成醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)受到政府部門的庇護(hù)，沒有建立合理的激勵(lì)機(jī)制，缺乏收集信息和討價(jià)還價(jià)的動(dòng)力。由此，應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)推入市場(chǎng)，接受患者的自由選擇，“物競(jìng)天擇，適者生存”，他們就會(huì)有危機(jī)感，從而不得不廣泛收集醫(yī)療供方的信息。提升談判實(shí)力，代表患者的利益。想方設(shè)法地迫使醫(yī)療系統(tǒng)降低服務(wù)費(fèi)用。

5 政府對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的監(jiān)管角色變換。由上可知，通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革，政府培養(yǎng)出了兩大獨(dú)立市場(chǎng)主體，從而在醫(yī)療藥品市場(chǎng)增加了買方砝碼，醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)為了自身利益，將會(huì)聯(lián)合起來(lái)和醫(yī)療藥品商談判，從而迫使藥品供應(yīng)商和醫(yī)療器械商降低產(chǎn)品和服務(wù)費(fèi)用。這時(shí)，政府衛(wèi)生行政部門在醫(yī)藥的價(jià)格領(lǐng)域?qū)⑷矶?，把精力重點(diǎn)放在提高藥品的質(zhì)量和安全性上。特別是要從源頭做起，提升新藥的審批門檻，保證老百姓用到安全可信的藥品，享受到高質(zhì)量的服務(wù)。