分期治療子宮內(nèi)膜異位癥的體會(huì)

　　關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜異位癥；分期治療；中醫(yī)藥療法
　　中圖分類號(hào)：R711.71
　　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
　　文章編號(hào)：1007～2349(2008)05—0019—02
　　
　　子宮內(nèi)膜異位癥(EMT，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥)系指有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織的現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位，這些異位的子宮內(nèi)膜組織在卵巢激素的變化影響下發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成。臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、不孕、性交痛等，且諸癥呈進(jìn)行性加劇趨勢(shì)。中醫(yī)古籍中無子宮內(nèi)膜異位癥的病名，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”、“瘕瘕”等范疇。
　　
　　1、病因病機(jī)
　　
　　子宮內(nèi)膜異位癥為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長(zhǎng)能力，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前有下列學(xué)說：(1)經(jīng)血逆流種植學(xué)；(2)血流一淋巴播散學(xué)說；(3)體腔上皮化生學(xué)說；(4)免疫學(xué)說；免疫功能紊亂在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用。機(jī)體的免疫系統(tǒng)不能清除異位內(nèi)膜碎片及排除異位內(nèi)膜的種植，可能是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。大量研究表明，患者長(zhǎng)伴有局部及全身細(xì)胞免疫和體液免疫功能異常，主要表現(xiàn)為免疫抑制與免疫刺激不平衡狀態(tài)。以上任何一種學(xué)說都不可以解釋全部子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制，僅為可能的發(fā)病途徑之一。總之，學(xué)者們一致認(rèn)為應(yīng)該以多因子的發(fā)病理論來解釋其發(fā)病機(jī)制。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥是異位的內(nèi)膜有周期性出血，蓄積于局部，并引起其周圍組織纖維化，此為“離經(jīng)之血”，稱蓄血或瘀血。瘀血既是致病因素，又是疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，絕大部分子宮內(nèi)膜異位癥均有不同程度的瘀血存在。無論何種原因造成的瘀血，一旦停留沖任、胞脈、胞宮等，都可導(dǎo)致經(jīng)血流通受阻，從而出現(xiàn)痛經(jīng)，日久形成癜瘕?！兜は姆ā吩啤敖?jīng)水將來作痛者，血實(shí)也(一云氣滯)。臨行時(shí)腰腹疼痛，乃是郁滯，有瘀血”?！陡登嘀髋啤啡眨骸敖?jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云“女子瘕瘕，多因產(chǎn)后惡露未凈，凝結(jié)于沖任之中，而流走之新血，又日凝滯其上，以附益之，逐漸積而為瘢瘕矣”。《證治準(zhǔn)繩》曰：“婦人瘕瘕，并屬血病……宿血停凝，結(jié)位痞塊。”子宮內(nèi)膜異位癥因氣滯血瘀阻滯胞中，惡血久積而致痛，積瘀可漸成瘕。在臨床觀察過程中氣滯血瘀型最多見。導(dǎo)師根據(jù)多年臨床實(shí)踐認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥，其形成主要是離經(jīng)之血蓄積于胞脈、胞絡(luò)而成，其核心是“瘀”和“痛”。因此采用分期治療法治療子宮內(nèi)膜異位癥，經(jīng)前及經(jīng)期以理氣活血，化瘀止痛為主，方用化瘀止痛方以治其標(biāo)；經(jīng)后以理氣活血，化瘀癥為主，方用化瘀消癥方以治其本。
　　
　　3、典型病例
　　
　　張某，女，38歲，2006年8月29日初診。3年來，經(jīng)行量少，夾血塊，下腹部墜脹痛，疼痛難忍，冷汗淋漓，痛甚惡心嘔吐，服止痛藥疼痛暫緩。1天前經(jīng)行疼痛加劇，遂來診。查舌暗紅苔薄，脈細(xì)滑。婦科檢查：外陰陰道正常，宮頸光滑，宮體后位，正常大小，活動(dòng)欠佳，宮后壁表面可觸及1花生米大小的結(jié)節(jié)，觸痛明顯。雙附件增厚壓痛。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥；中醫(yī)診斷：痛經(jīng)(繼發(fā)性)，證屬氣滯血瘀型?；颊哒翟陆?jīng)期，腹痛較劇，根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，治以理氣活血、化瘀止痛，擬化瘀止痛方(當(dāng)歸、白芍、丹參、土牛膝、桂枝各15g，川芎、延胡、五靈脂、臺(tái)烏、枳殼各10g，血竭8g，甘草5g)2劑，每天服3次，1日1劑；經(jīng)凈后根據(jù)“緩則治其本”心化瘀消癥方(三棱、莪術(shù)、枳殼各10g，當(dāng)歸、桂枝、夏枯草各15g，牡蠣20g，甘草5g)5劑，月經(jīng)干凈后3天開始服藥，每天服2次，2日1劑，連服10天。2診：自訴下腹脹痛，較前稍有減輕，月經(jīng)尚未來潮，舌暗紅苔薄，脈沉細(xì)?？紤]患者月經(jīng)將至，前法已奏效，繼擬化瘀止痛方3劑，化瘀消瘕方5劑，同法服用。3診：自訴月經(jīng)于2006年10月29日來潮，此次腹痛較前明顯減輕，無惡心嘔吐，月經(jīng)量也較前有所增多，但仍有血塊，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)?；颊吒雇创鬁p，證明治療有效，繼予化瘀消癥方5劑，鞏固療效。
　　
　　4、體會(huì)
　　
　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)理尚未闡明，目前學(xué)者們一致認(rèn)為應(yīng)以多因子的發(fā)病理論來解釋子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“痛經(jīng)”的發(fā)生，首先基于經(jīng)期胞宮、沖任氣血變化急驟，經(jīng)期血海充盈，氣盛血旺，胞宮氣血由經(jīng)前充盈到經(jīng)期瀉溢經(jīng)后暫虛，氣血變化急驟，易受病邪干擾，邪氣阻滯氣機(jī)，使氣血運(yùn)行障礙，經(jīng)血瀉而不暢，導(dǎo)致胞宮氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”，積久成癥。導(dǎo)師基于以上認(rèn)識(shí)，根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，對(duì)“子宮內(nèi)膜異位癥”采用分期治療，經(jīng)前期及行經(jīng)期理氣活血、化瘀止痛以治其標(biāo)，擬化瘀止痛方(當(dāng)歸、白芍、丹參、土牛膝、桂枝、川芎、延胡、五靈脂、臺(tái)烏、枳殼、血竭、甘草)。方中當(dāng)歸、川芎、芍藥養(yǎng)血活血；臺(tái)烏、枳殼理氣活血止痛；丹參、五靈脂、土牛膝化瘀止痛；桂枝溫經(jīng)通脈，助陽化氣，散瘀止痛，其辛溫善行，入氣分則通陽化氣助行氣止痛，入血分則溫通血脈以活血化瘀；甘草調(diào)和諸藥，全方具有通調(diào)子宮氣血、化瘀止痛之功，氣行則血行，從而達(dá)到化瘀止痛的目的。經(jīng)后期益氣活血、化瘀消瘕以治其本，擬化瘀消瘕方(三棱、莪術(shù)、黨參、枳殼、川芎、當(dāng)歸、桂枝、夏枯草、循蠣、甘草)，方中三棱、莪術(shù)為血中之氣藥，破血散結(jié)，行氣止痛；黨參、枳殼、川芎、當(dāng)歸益氣活血；牡蠣、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)消癥，全方具有活血行氣，軟堅(jiān)散結(jié)之功，使得“氣行則血行”，“通則不痛”。二方均從氣血出發(fā)，氣血同治，應(yīng)用氣中血藥、血中氣藥，達(dá)到“氣行則血行”，“通則不痛”，血行則無瘀滯，瘀祛則瘕消。二方合用標(biāo)本同治。
　　現(xiàn)代藥理研究表明：活血化瘀藥能改善盆腔微循環(huán)，促進(jìn)血腫、包塊吸收，防止組織粘連，能增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)纖維蛋白溶解，具有抗炎、消腫、解痙鎮(zhèn)痛、抑制異位內(nèi)膜增生之功，而且能改善血液變性，提高紅細(xì)胞及血小板表面電荷而達(dá)到解聚作用。當(dāng)歸對(duì)血小板聚集有明顯抑制作用，同時(shí)還有顯著的增強(qiáng)動(dòng)物腹腔巨噬細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)非特異性免疫功能的作用。川芎能降低血小板表面活性，抑制血小板聚集。預(yù)防血栓形成。延胡索有明顯的鎮(zhèn)痛的作用。丹參有抗凝、促進(jìn)纖溶，抑制血小板聚集，抑制血栓形成的作用。此外還有增強(qiáng)免疫的作用。丹參注射能使家兔外周微循環(huán)血流顯著加快，毛細(xì)血管網(wǎng)開放數(shù)目增多，血液流態(tài)該變。三棱能抑制血小板聚集，使血管擴(kuò)張、血流速度加快，達(dá)到較好的抗炎作用，并有促進(jìn)瘀血吸收的作用。莪術(shù)可顯著抑制血小板聚集，降低全血粘度，亦能抑制血小板的自身釋放功能，具有增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)纖維蛋白溶解的作用。桃仁具有擴(kuò)血管、增加組織血流量的作用，抑制血球凝固及抑制血栓形成。黨參可使體液免疫反應(yīng)明顯增強(qiáng)，血清抗體效價(jià)提高，還可明顯增強(qiáng)小鼠腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬活力。桂枝有抑制血小板聚集，抗血栓作用，此外還有鎮(zhèn)痛作用。夏枯草具有抗炎、抗凝作用，能明顯延長(zhǎng)急性血瘀模型大鼠的凝血酶原核血漿球蛋白溶解時(shí)間，提高纖溶功