聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題

劉桂華　楊健科

關(guān)鍵詞：解剖學(xué)分析甲狀腺功能減退癥按摩

“甲狀腺功能減退癥”等很多疑難病癥的發(fā)生有一個(gè)緩慢的積累過程。醫(yī)生可憑借化驗(yàn)單或其他相關(guān)檢測報(bào)告對疾病做出診斷，這個(gè)診斷只是疾病的結(jié)果，而非是病因。從病人的癥狀和體征構(gòu)成的主訴到醫(yī)生對病因做出判斷，是一個(gè)“去粗取精，去偽存真；由此及彼，由表及里，由局部到整體”的反復(fù)分析推理過程，需要醫(yī)生具備豐富的人體解剖學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)。在實(shí)際的臨床治療過程中，疾病的病因往往比較復(fù)雜。如果醫(yī)生對人體各部位的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能沒有充分的了解，不能游刃有余地運(yùn)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論，就很難對某些復(fù)雜的疾病病因做出明確的判斷，也就難以求得有效的治療途徑。只有熟悉人體的結(jié)構(gòu)與功能，聯(lián)系人體解剖學(xué)知識思考臨床問題，才可使醫(yī)生在處理某些復(fù)雜疾病時(shí)取得事半功倍的效果。以“甲狀腺功能減退癥”為例，限于目前的診療手段，不論是那一種原因?qū)е碌募谞钕俟δ軠p退，臨床多采用直接或間接的甲狀腺激素治療，而忽略了運(yùn)用人體解剖學(xué)知識對病人可能發(fā)生疾病的病因進(jìn)行周密的分析，從而制定個(gè)性化的治療手段，達(dá)到真正治愈疾病的效果。自2004年8月至2005年2月，我們對一例患“甲狀腺功能減退癥”服用“優(yōu)甲靈”治療5年不見好轉(zhuǎn)的患者，進(jìn)行按摩治療后痊愈。現(xiàn)報(bào)道如下：

1病例

周某某，女，50歲，1999年確診為“甲狀腺功能減退癥”。患者面色青白，頭面部明顯浮腫，頸部較粗，表情呆滯，反應(yīng)遲鈍。手觸摸頭部皮膚似觸摸到“海綿”，壓之深陷。1998年9月摔倒時(shí)頭部受到撞擊，枕后血腫，治療后遺留一鵝卵大小的包塊。傷后半年，患者突然絕經(jīng)，開始出現(xiàn)皮膚粗糙、怕冷、全身乏力、頭昏腦脹、思維反應(yīng)遲緩，此后癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)全身腫脹不適，便秘、小便不利。1999年8月在北京某大醫(yī)院內(nèi)分泌科血液化驗(yàn)檢查，T30.44ng／ml(t常值0.60～1.81ng／m1)，T4 1.50ng／dl(正常值4.50～10.90ng／d1)，TSH 0.15ulU／ml(正常值0.20～6.20ulU／m1)，確診為“甲狀腺功能減退癥”，隨后進(jìn)行了系統(tǒng)的藥物治療，每天早晨口服“優(yōu)甲靈”100mg，直至2004年8月連續(xù)治療5年。醫(yī)囑病人要終身服藥，避免病情反復(fù)。在按時(shí)按量服用藥物期間，患者仍有全身腫脹、大便秘結(jié)、小便少、精神萎靡不振等癥狀。停藥則癥狀加重。

治療應(yīng)依循序漸進(jìn)的原則，手法的選擇、按摩的時(shí)間長短及按摩的力度根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行調(diào)整。按摩部位不同，采用方法不同。不同部位的手法選擇如下：

(1)面部以摩揉、捏拿、理法為主。

(2)頭部采用十指梳理法為主，將帽狀腱膜相連的額肌、枕肌、兩側(cè)的顳肌沿肌纖維走行方向進(jìn)行梳理。

(3)頸部采用捏拿、拿揉法為主，并沿頸部胸鎖乳突肌走行方向進(jìn)行推捋，重點(diǎn)在甲狀腺的體表投影部位進(jìn)行緩慢的輕柔，給予適當(dāng)?shù)拇碳?qiáng)度。

(4)軀干部的按摩以背部的摩揉、壓推、撥推為主，并將脊柱兩側(cè)斜方肌、豎脊肌等肌肉沿肌纖維走行方向進(jìn)行梳理。

(5)選取全身各部位的強(qiáng)壯穴(膻中、神闕、關(guān)元、氣海、足三里、合谷、內(nèi)關(guān)、背部相關(guān)腧穴)進(jìn)行點(diǎn)穴按摩，以改善患者的心肺功能，強(qiáng)壯身體。

治療期間的具體安排和各部位按摩時(shí)間分配詳見表1。

按摩治療兩周后，患者的頭面部浮腫明顯消退，面色漸變紅潤，頭皮腫脹較前減輕。囑咐病人開始減少“優(yōu)甲靈”口服劑量，由原來的每天2片(100mg)減少到1.9片(約95mg)。以后每周減少0.1片(約5mg)，直至最后完全停藥。

按摩治療期間“優(yōu)甲靈”減量服用到完全停藥。治療24周后，血液化驗(yàn)檢查T 30.74ng／ml，T44.50ng／dl，TSH 4.10ulU／ml,患者癥狀改善，黏液性水腫體征消失。隨訪4年，病人甲狀腺功能恢復(fù)正常，至今未復(fù)發(fā)。

2討論

患者在確診為“甲狀腺功能減退癥”前有明顯的頭部撞擊史，頭枕部皮下血腫，一部分瘀血向頸部擴(kuò)散，導(dǎo)致頭頸部軟組織氣血瘀滯。因靜脈管壁薄、內(nèi)壓低，當(dāng)頭頸部軟組織內(nèi)出現(xiàn)瘀血后壓迫頭皮靜脈和頸外靜脈，使靜脈管腔發(fā)生狹窄或閉塞，引起血液回心受阻，導(dǎo)致相應(yīng)部位的器官、組織血液循環(huán)障礙。一方面，顱骨板障靜脈與頭皮靜脈和顱內(nèi)硬腦膜竇借導(dǎo)管相通。另一方面，腦垂體靜脈血全部注入硬腦膜竇，再經(jīng)導(dǎo)管匯入顱骨板障靜脈，然后匯入到頭皮靜脈。頭皮靜脈血匯入頸外靜脈。因此，頭皮靜脈、頸外靜脈血液回心受阻直接影響垂體靜脈血液回流，進(jìn)而導(dǎo)致垂體動脈血液灌注減少。垂體長期的血液供應(yīng)障礙，垂體細(xì)胞得不到充足的營養(yǎng)和氧氣，且合成“促甲狀腺激素”的原料減少，導(dǎo)致腺垂體嗜堿性細(xì)胞不能分泌足夠的“促甲狀腺激素”，亦或垂體嗜堿性細(xì)胞分泌的“促甲狀腺激素”不能通暢地經(jīng)靜脈血管送回心臟，血液中“促甲狀腺激素”水平下降，使靶器官甲狀腺功能下降，“甲狀腺素”分泌減少，導(dǎo)致患者甲狀腺功能減退。

頭頸部軟組織氣血瘀滯，壓迫甲狀腺三對靜脈的血液回流，進(jìn)而使甲狀腺動脈血液灌注不足，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞因得不到充足的營養(yǎng)和氧氣，且缺乏制造甲狀腺素的原料，因此甲狀腺素分泌減少，這是導(dǎo)致患者甲狀腺功能減退的又一原因。

通過按摩的手段疏導(dǎo)頭皮、帽狀腱膜和頸部軟組織，改善軟組織的彈性，促進(jìn)新陳代謝，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)。由于頭皮靜脈、頸外靜脈的外周環(huán)境改善，受到擠壓變狹窄的靜脈血管逐漸恢復(fù)正常，靜脈血流通暢，垂體、甲狀腺的動脈血液得以順利灌注。使?fàn)I養(yǎng)、氧氣以及制造激素所需的原料源源不斷地運(yùn)送到垂體、甲狀腺。腺垂體分泌“促甲狀腺激素”的嗜堿性細(xì)胞、分泌“甲狀腺素”的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能恢復(fù)正常，從病根上治療甲狀腺功能減退癥，使患者恢復(fù)健康。

為了加快甲狀腺功能的恢復(fù)，按摩頸部時(shí)，給予甲狀腺體表投影部位緩慢、輕柔、反復(fù)多次的適宜刺激，以改善甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的血液供應(yīng)和神經(jīng)信號的傳導(dǎo)。

在按摩治療的過程中，隨著甲狀腺功能的慢慢恢復(fù)，應(yīng)逐漸減少激素“優(yōu)甲靈”的口服劑量。不可以不減藥，也不要減得太快。囑咐病人從按摩治療的第3周開始逐漸減量服用“優(yōu)甲靈”，從原來的每天口服2片(100mg)減少到1.9片(約95mg)，以后每周遞減5mg。到第18周，因考慮避免患者病情出現(xiàn)反復(fù)，減藥速度放慢，每2周減少5mg，直至第24周完全停藥。