針灸推拿科臨床帶教反思

彭旭明　程旺毅

關(guān)鍵詞針灸推拿臨床教學(xué)、帶教

“醫(yī)者仁術(shù)”。何為仁?仁就是愛。何為愛?愛就是凡事盼望，凡事相信，凡事包容，凡事忍耐。最近，在推拿科門診帶教時(shí)出現(xiàn)了兩起“醫(yī)療糾紛”，一例是“糖尿病”繼發(fā)“多頭疽”，患者認(rèn)為是針刺感染所致而引起糾紛；另一例是溫針治療后，局部發(fā)泡，患者自行將發(fā)泡處皮膚撕掉，致使局部疤痕形成，瘙癢難忍，患者認(rèn)為疤痕形成是溫針?biāo)露鸺m紛。值得我們反思和引以為戒，現(xiàn)總結(jié)如下。

2007年4月初，鄭某，男性，55歲。因腰痛1月就診，彎腰及腰部轉(zhuǎn)側(cè)困難，查L₂、L₃棘突旁壓痛，無放射痛，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄黃，脈滑數(shù)，既往有糖尿病史15年。診斷為“腰椎骨質(zhì)增生”，“腰椎退行性病變”，“糖尿病”(辨證分型：氣虛血瘀，濕熱阻絡(luò))。第1次給他按摩，拔火罐，其疼痛有些緩解。第2次患者說家里經(jīng)濟(jì)困難，在不增加費(fèi)用的前提下，能否增加一些其他治療。我說可以，隨即讓進(jìn)修生林某，給他針刺腎俞、大腸俞、委中，中等強(qiáng)度的連續(xù)波電刺激，紅外線燈照射患處。當(dāng)時(shí)患者覺得疼痛有明顯減輕。1周后，患者來找該進(jìn)修生，說他針刺時(shí)很痛，肯定是針錯(cuò)了穴位，導(dǎo)致背部疼痛，夜間為甚，難以入睡；并說“推拿科不應(yīng)該針灸”，“糖尿病病人不應(yīng)該針灸”等過激的話語，并要該進(jìn)修生賠償。我回門診后主動承擔(dān)責(zé)任，因?yàn)樵撨M(jìn)修生是我?guī)У?，并立即請外科會診，專家診斷該病人為“多頭疽”，是糖尿病常見的并發(fā)癥。蚊子叮咬，皮膚破損感染，及體內(nèi)熱毒壅盛都可以誘發(fā)。雖然發(fā)病前1周接受過針灸按摩治療，但與“多頭疽”并沒有直接相關(guān)聯(lián)，我自費(fèi)買藥給患者靜脈點(diǎn)滴抗菌素1周，局部外敷清熱解毒、消腫止痛藥膏2月余，患者的“多頭疽”得以痊愈，此糾紛得以解決。

2007年5月中旬，烏某，女性，72歲，因頭暈在醫(yī)院留醫(yī)治療，經(jīng)靜脈點(diǎn)滴及中藥治療，效果不明顯，就診時(shí)患者主訴頭暈，頸部向右側(cè)轉(zhuǎn)動時(shí)頭暈加重，沒有“高血壓”病史。查C_4、5棘突旁壓痛，肩胛岡下窩中央(天宗穴)壓痛，頸椎旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)(右側(cè))陽性，舌質(zhì)淡紅，舌邊有牙齒印痕，舌苔薄白，脈沉遲。診斷：頸性眩暈(辨證分型：脾陽虛，寒濕阻絡(luò))。遂讓實(shí)習(xí)生懸灸百會，溫針灸風(fēng)池(雙)、百勞(右)、天宗(右)、足三里(雙)。第一次治療后，患者即在足三里穴，天宗穴起泡，我們隨即在局部消毒，用一次性針灸針穿刺引流，再外敷貼“創(chuàng)可貼”防止感染，并囑患者注意保護(hù)局部皮膚。不料，第三次治療后，患者因夜間翻身，將背部起泡皮膚弄破了，并自行撕掉了。后轉(zhuǎn)請外科醫(yī)生會診，外敷消炎生肌藥膏。半月后，患者頭暈消失，局部皮膚結(jié)痂，痊愈出院。到1O月初，患者回來投訴：背部起泡是由于實(shí)習(xí)生溫針時(shí)間太長，距離太近，將皮膚灼傷所致?，F(xiàn)該處已形成疤痕，整天瘙癢，影響睡眠和生活，要求退還治療費(fèi)，賠償精神損失費(fèi)等約2000元。后經(jīng)協(xié)商，雙方各讓一步才將此事平息。

這兩個(gè)病例提示我們：①對進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生要加強(qiáng)“醫(yī)療糾紛”知識的教育?，F(xiàn)在我們對學(xué)生的教育大多是從正面出發(fā)，“對病人要有愛心，熱心，耐心”，“將病人視為親人”。這無疑是對的。但我們也要提防一些“不友善”的病人，經(jīng)常打一些擦邊球，謀求不正當(dāng)?shù)睦?。?dāng)今社會普遍認(rèn)為醫(yī)生是強(qiáng)勢群體，而患者是弱勢群體，社會是同情弱者，醫(yī)生只要有一點(diǎn)問題，就要承擔(dān)主要責(zé)任。②現(xiàn)在，在針灸科、推拿科普遍存在針刺的穴位和病歷記載的穴位不一致，甚至病歷上沒有記載!一旦有事，醫(yī)生就很被動。如第一個(gè)病例，我們存在著沒有將針刺的穴位詳細(xì)記錄的缺點(diǎn)，病人“多頭疽”發(fā)生的部位是左側(cè)背部T₁₀～T₁₂處，而針刺部位是雙側(cè)的腎俞和大腸俞(L₂～L₄)。本來沒有太大的相關(guān)性，但由于病歷書寫不齊整，在鑒定責(zé)任時(shí)，就講不清楚。所以，一定要實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生加強(qiáng)病歷的書寫，并嚴(yán)格按照病歷執(zhí)行。③不要忽視患者有知情權(quán)利，我們做一項(xiàng)治療，效果怎樣，有哪些不良反應(yīng)，都應(yīng)如實(shí)告訴患者。比如，推拿治療時(shí)，給病人做彈撥肌筋的手法，治療后1～2天內(nèi)，大部分病人會感覺局部疼痛比原來加重，3～4天后患者的疼痛就明顯減輕，推拿醫(yī)生提前將這種情況解釋給病人聽，病人就容易理解和接受。在第一病例中，患者是要求給予照顧，實(shí)習(xí)生為患者針灸本是同情他，結(jié)果是“好心辦壞事”，“吃力不討好”。假如，我們告訴他，“糖尿病”患者針刺注意事項(xiàng)，針刺會有暈針反應(yīng)，疼痛反應(yīng)，針孔會出血，局部有可能感染等，病人就會考慮針刺治療可能會出現(xiàn)的問題并承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任。在第二個(gè)病例中，溫針灸，甚至拔火罐容易起泡，一方面可能是操作不當(dāng)，如燒著的酒精灑落在患者的皮膚上；溫針時(shí)，艾火離皮膚太近，將皮膚灼傷等；另一方面與患者體質(zhì)，病邪的性質(zhì)有關(guān)，如濕邪較甚的就容易起水泡，此時(shí)是給邪氣以出路。再一方面，疤痕灸也是古人養(yǎng)生的一個(gè)重要手段，“若要身體安，三里常不干”，就是常常灸足三里穴至有液體滲出，身體才會健康。當(dāng)然，現(xiàn)在大部分人不愿意接受這種方法。在針灸科、推拿科給患者拔火罐，溫針灸，容易起水泡，我們見多了，往往容易忽視。一般人水泡吸收后就好了，但疤痕體質(zhì)的人就比較麻煩，第二病例就是如此。④出現(xiàn)問題，帶教老師要主動承擔(dān)責(zé)任，并及時(shí)向門診辦公室、醫(yī)務(wù)科報(bào)告。門診辦公室是負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)門診一些小的醫(yī)生與患者的糾紛，醫(yī)務(wù)科是負(fù)責(zé)處理全院的醫(yī)療投訴，及時(shí)將問題上報(bào)，多方協(xié)調(diào)才能把糾紛客觀公正的解決。⑤對實(shí)習(xí)生，進(jìn)修生要“放手不放眼”，要求他們“膽要大，心要細(xì)”，既要有承擔(dān)責(zé)任的勇氣，也要有解決問題的方法。

總之，醫(yī)生這個(gè)職業(yè)是“如臨深淵，如履薄冰”，時(shí)常要有危機(jī)感。醫(yī)生是個(gè)“寶”，因?yàn)閺V東有三件寶，解放前是“陳皮，老姜，禾干草”，解放初期是“醫(yī)生，司機(jī)，豬肉佬”；同時(shí)醫(yī)生也是“爛棉襖”，夏天透風(fēng)，冬天保暖，不好也不壞；“把心放下，輕視自己”，別把自己看得太重。只要我們自己和實(shí)習(xí)生對病人有愛心，同情心，包容的心，才能處理好各種醫(yī)患糾紛，就是自己吃了虧也不覺得冤，因?yàn)椤搬t(yī)乃仁術(shù)”。