醫(yī)保的兩極

楊中旭　甄宏戈

醫(yī)保，是政府財(cái)政支出的一個(gè)重要部分，這個(gè)原本應(yīng)該統(tǒng)一的醫(yī)保制度，被人為分割為四塊，將國人分為五個(gè)不同等級(jí)的群體

“當(dāng)務(wù)之急還是“蓋房子”。3月3日下午，中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長兼秘書長熊先軍對(duì)來訪的《中國新聞周刊》記者說。

1998年政府搭建了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的平臺(tái)，之后又分別在2005年和2007年啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從而在框架上讓醫(yī)保制度得以完整。

目前，參加“新農(nóng)合”的人群已經(jīng)達(dá)到九成，今年將完成覆蓋；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的覆蓋率今年也將達(dá)到一半。

但在硬幣的另一面，至少還有2.5億人沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)；即使參加了“醫(yī)保”的10.5億人，也不時(shí)面臨著缺醫(yī)少藥和報(bào)銷比例偏低的問題。

一步跌進(jìn)自費(fèi)醫(yī)療的“地獄”

27歲的苗浴光在最近的一年里，運(yùn)氣差到了極點(diǎn)，命運(yùn)兩次捉弄了這位2006年從遼寧師范大學(xué)中文系畢業(yè)的研究生。

第一次發(fā)生在2007年1月29日的招考公務(wù)員體檢。之前，她在大連海關(guān)的公務(wù)員考試中成績優(yōu)異，筆試第一，面試第二，只要過了體檢這一關(guān)，就可以成為大連海關(guān)2007年新招3位公務(wù)員中的一位。

但體檢中心的醫(yī)生告訴她，血相偏高，建議立即復(fù)查。

4天之后，在大連工作的舅媽帶她到大連友誼醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)，醫(yī)生拿到結(jié)果后，沒敢和苗浴光說實(shí)話，而是悄悄地告訴了她的舅媽。

那一天是2月2日，撫順市新?lián)釁^(qū)公安局巡警大隊(duì)一級(jí)警督苗福田和另兩位同事一起，正開著一臺(tái)警車巡邏。9時(shí)許，苗福田的手機(jī)響起，電話那邊，女兒的舅媽說了好多話，他只記住了3個(gè)字：白血病。

半小時(shí)后，苗福田和妻子乘上了開往大連的虎躍“快客”，下午2時(shí)許到達(dá)，妻子和前來接站的苗浴光的舅舅抱頭痛哭。

第一個(gè)療程在大連展開，主要的工作是化療。兩個(gè)月的工夫，僅治療費(fèi)用，苗福田花去了5萬元。

效果不理想，通過朋友的幫助，苗福田在2007年4月6日把女兒轉(zhuǎn)到北京的解放軍307醫(yī)院繼續(xù)治療。次日，老苗回了一趟撫順，找到昔日的幾個(gè)同學(xué)，盼望著其中的某位同學(xué)能夠盤下他開價(jià)15萬的房子。同學(xué)塞給他幾萬塊人民幣，說：我們不要這房子，如果要了，就叫落井下石。

大劑量化療的效果很理想。到6月中旬，常規(guī)檢查已經(jīng)無法發(fā)現(xiàn)體內(nèi)的癌細(xì)胞，“全家人都感到欣慰”。到此時(shí)，治療費(fèi)用又增加了8萬，這不包括一家四口在北京學(xué)知橋邊每月兩千元的租房費(fèi)用。

苗浴光的姐姐大苗在北京聯(lián)合大學(xué)教書，她和父親一樣，獻(xiàn)出了自己的造血干細(xì)胞。通過配型，父女二人都可以幫助小苗進(jìn)行骨髓移植。

在進(jìn)行骨髓移植手術(shù)之前，還需要進(jìn)行最后一次的腰椎穿刺。

6月25日，一種名為甲胺蝶呤的藥物被注射進(jìn)苗浴光的腰椎。

由于上海醫(yī)藥集團(tuán)華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制不嚴(yán)，將另一種只能用于靜脈注射的藥物——硫酸長春新堿——混進(jìn)了甲胺蝶呤。腰穿之后第3天，苗浴光在走路時(shí)突然摔倒，自此以后，她的腿腳開始麻木，摔跤成為家常便飯。半年之后，當(dāng)記者在苗家的出租房里見到苗浴光時(shí)，她的下肢已經(jīng)徹底癱瘓。

小苗的脾氣變得越來越壞，年過五旬的父母除了暗自垂淚，在已經(jīng)癱瘓的小女兒面前不敢流露出一絲絕望的情緒。

3月2日下午，老苗重新核賬：到目前為止，僅僅苗浴光的醫(yī)藥費(fèi)已經(jīng)達(dá)到了40萬，全部是自費(fèi)。

苗浴光的花費(fèi)，并不是白血病患者中的頂級(jí)。來自汕頭的對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)2004級(jí)本科生熊云(化名)，在受到“硫酸長春新堿”傷害之前就已經(jīng)花費(fèi)了50萬元之巨，“好在學(xué)校報(bào)銷了其中的30萬”，熊云的母親說。同時(shí)，在受到假藥傷害之前，她已經(jīng)成功地做完了骨髓移植手術(shù)。

東北人老苗覺得小女兒“點(diǎn)兒背”，和熊云相比，自己小女兒的舊患未除，又添新?。涣硗?，“如果她早半年，遼師大會(huì)管她；晚半年，大連海關(guān)也會(huì)管她；都是公費(fèi)醫(yī)療”。

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大醫(yī)保體系之上和之下，分別是公費(fèi)醫(yī)療與自費(fèi)人群。苗浴光不幸就在后者中。她在2007年的兩次“點(diǎn)兒背”，讓她從天堂跌入了地獄。

公費(fèi)也有級(jí)別

和已經(jīng)當(dāng)上大學(xué)老師的姐姐大苗一樣，苗浴光從小就是一個(gè)好學(xué)的孩子，一直努力向上。19歲那年她考上大學(xué)，在不經(jīng)意間結(jié)束了自己沒有醫(yī)保的歷史。

2006年初，小苗一邊找工作一邊報(bào)考公務(wù)員，因?yàn)榉中亩鴽]考上。次年，她全力以赴，終于在上千人的競爭中勝出，一只腳已經(jīng)踏進(jìn)了大連海關(guān)的大門。

“如果她的第二只腳也能踏進(jìn)去，也不得這場病，我苗家就是生活最好最幸福的家庭?！崩厦缯f。

僅從醫(yī)保這個(gè)角度而言，成為公務(wù)員和成為大學(xué)生都是公費(fèi)醫(yī)療，但后者屬于事業(yè)單位。社保資深學(xué)者、武漢大學(xué)教授王保真告訴《中國新聞周刊》：“公務(wù)員看病由財(cái)政兜底，即上不封頂，花多少都可以按級(jí)別報(bào)銷絕大部分。而事業(yè)單位雖然名義上也是沒有封頂線，但因資金來自上面撥的人頭費(fèi)，往往不夠，如果單位‘創(chuàng)收不足，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷就大打折扣?！?/p>

由此也就不難解釋，為何對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)生熊云治病只能報(bào)銷50萬當(dāng)中的30萬，而一位權(quán)威經(jīng)濟(jì)學(xué)家卻花費(fèi)了中央政府千余萬元。

“同時(shí)，公費(fèi)醫(yī)療的費(fèi)用長期以來沒有公開，民眾并不曉得，公務(wù)員們究竟看病花了多少錢?！蓖醣Ｕ嬲f。

對(duì)公費(fèi)醫(yī)療的開銷數(shù)字，《中國新聞周刊》曾經(jīng)在衛(wèi)生系統(tǒng)和勞動(dòng)保障系統(tǒng)多方求證，均被婉拒。只有一位中央部委的相關(guān)負(fù)責(zé)人說了一個(gè)大概的數(shù)字：在我這里，每天一臺(tái)寶馬車。

換言之，僅僅這一個(gè)部委，一年就要花上億元的醫(yī)療費(fèi)用。

目前唯一在公開場合對(duì)這一數(shù)字有所披露的，是衛(wèi)生部前副部長殷大奎。2006年9月，殷大奎在中歐國際工商學(xué)院健康產(chǎn)業(yè)論壇上“放炮”稱,中國政府投入的醫(yī)療費(fèi)用中，80%是為了850萬以黨政干部為主的群體服務(wù)的。當(dāng)時(shí)，全國衛(wèi)生總費(fèi)用約為7000億元/年，占GDP的5.6%。其中，政府投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的17%，約1190億元，這里面的80%——也就是952億元，用在了850萬黨政干部身上，其他13億人分享其余的20%——區(qū)區(qū)的238億。

“福利是剛性的，很難削減。”王保真說。

三大醫(yī)保體系的建立

上世紀(jì)60年代建立起來的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，隨著改革開放而解體。從現(xiàn)代醫(yī)保制度角度回顧，1998年前，中國人口被分割為兩部分：擁有國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位正式編制的人，他們享有公費(fèi)醫(yī)療的權(quán)利；其他的，就是自費(fèi)醫(yī)療人群。

曾經(jīng)擔(dān)任勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司副司長的熊先軍回憶，1998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保——三大醫(yī)保體系的第一個(gè)建立的起源，在于配合國企改制。

以1998年國務(wù)院44號(hào)文件(《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》)為標(biāo)志，國企職工正式從公費(fèi)醫(yī)療人群剝離出來，進(jìn)入新成立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系。文件中這樣規(guī)定：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

單位與職工兩者相加之后的繳費(fèi)，大約只占到職工工資總額的8%，是公務(wù)員這個(gè)比例(40%)的五分之一。

“作為城鎮(zhèn)職工，一年所繳納的醫(yī)保費(fèi)用總額平均約為1100～1200元”。勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所一位研究人員對(duì)記者說。與公務(wù)員的華屋相比，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保只能稱得上是草屋。

后來推出的另兩大醫(yī)保體系——城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，則是質(zhì)量更差的草屋了。前者每年的保費(fèi)約為250～300元，后者約為100元左右。

具體到報(bào)銷比例，公務(wù)員由于財(cái)政兜底，平均可以報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的90%左右；在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系那里，這一比例是70%～80%，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系(俗稱一老一小，指沒有工作單位的城鎮(zhèn)居民)那里是50%左右，到了新農(nóng)合那則只有30%左右。

三大醫(yī)保都是有封頂限制的，例如北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就針對(duì)老人和兒童做了不同的限制，前者為7萬，后者為13萬。

此前，衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長于宗河曾接受《中國新聞周刊》采訪，對(duì)這一等級(jí)制度提出批評(píng)：政府應(yīng)該保證每個(gè)公民的最基本的國民待遇，不應(yīng)厚此薄彼。

他以上海的醫(yī)保制度改革舉例，公務(wù)員們?cè)诒臼兰o(jì)初即已納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，考慮到福利剛性，公務(wù)員再另有醫(yī)療補(bǔ)貼，“起碼邏輯上理順了”。

但他同時(shí)也承認(rèn)，改革不可能一蹴而就。多年來中央部委一直以各種借口不參加北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，成為改革的阻力之一。

“目前還有至少2.5億人沒有參加各種形式的醫(yī)保，所以政府的重點(diǎn)在于雪中送炭?！蓖醣Ｕ嬲f。

熊先軍坐在辦公室里算了一筆賬：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用全部由用人單位和個(gè)人負(fù)擔(dān)，政府除了在繳費(fèi)部分免除稅收，并無其他扶持；但在城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合方面，財(cái)政繳費(fèi)占到了七到八成?！氨热缧罗r(nóng)合，100元中，政府出了80元；北京的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，政府出了1400元當(dāng)中的1100元”。

“財(cái)富的流向，應(yīng)該說還是正在向弱勢(shì)群體傾斜?！毙芟溶姳硎?。

在草屋搭建之后，由于多種醫(yī)保制度并存，其中的縫隙與重疊變得不可避免。盡管政府還沒有具體的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但農(nóng)民工兩邊都不參保或者兩邊都參保(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與新農(nóng)合)的事例在各地都曾出現(xiàn)。

“我們也正在研究相應(yīng)的辦法，但解決起來絕非一朝一夕”，熊先軍說，“新農(nóng)合啟動(dòng)的時(shí)候標(biāo)準(zhǔn)只有50元，現(xiàn)在是100元左右，說明草屋正在加固。”

(本刊記者陳俊丹對(duì)此文亦有貢獻(xiàn)）