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    降鈣素原、D-二聚體和腦鈉肽在老年醫(yī)院獲得性肺炎診斷、病情判斷及預(yù)后評估中的應(yīng)用分析

    2021-11-03 06:14:56閆登峰朱春雨
    傳染病信息 2021年5期
    關(guān)鍵詞:危組病情肺炎

    肖 慶,喻 東,閆登峰,朱春雨,張 亞

    醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)是一種臨床常見的醫(yī)院獲得性感染性疾病,具有病情進(jìn)展快、預(yù)后差、發(fā)病率和病死率高等特點(diǎn)。調(diào)查顯示,我國住院患者HAP發(fā)病率為3.22%~5.22%,普通病房患者HAP發(fā)病率低于重癥監(jiān)護(hù)病房患者,約15%的住院死亡患者與HAP密切相關(guān)[1]。老年患者由于呼吸道防御機(jī)能減弱,且常合并心腦血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病,機(jī)體免疫功能降低,難以抵御院內(nèi)環(huán)境中存在的細(xì)菌、病毒等病原微生物的侵襲,長期住院治療時(shí)HAP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)倍增[2]。目前,臨床HAP診斷中常用的有體征/癥狀觀察、X線/CT檢查、痰培養(yǎng)等,但均存在較多缺陷。降鈣素原(procalcitonin, PCT)是細(xì)菌感染標(biāo)志物,其水平變化可反映肺炎嚴(yán)重程度;D-二聚體(D-dimer,D-D)為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物,在感染、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、組織壞死等情況下可升高;腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)在心室容量增加和壓力超負(fù)荷時(shí)由心肌細(xì)胞分泌并釋放入血液,是心臟疾病標(biāo)志物,但多種非心源性因素也可影響其水平。本研究主要探討血漿PCT、BNP和D-D指標(biāo)在老年HAP診斷、病情危險(xiǎn)程度分層和預(yù)后評估中的應(yīng)用,為老年HAP的診斷、病情判斷及預(yù)后評估提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對象與方法

    1.1 對象 選取2018年6月—2019年12月周口市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的96例住院期間發(fā)生HAP的老年患者作為HAP組,其中男52例,女44例,年齡為61~77歲,平均為(68.25±4.26)歲。根據(jù)肺炎嚴(yán)重指數(shù)(pneumonia severity index,PSI)將96例患者分為低危組(PSI評分≤90分)39例,高危組(PSI>130分)22例和中危組(90分<PSI評分≤130分)35例。根據(jù)28 d生存情況將96例HAP患者分為死亡組(13例)和生存組(83例)。入選標(biāo)準(zhǔn):①HAP患者診斷符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018版)》[3]標(biāo)準(zhǔn);②研究對象臨床資料齊全,征得患者或家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴發(fā)有心臟和/或肝臟等器官功能不全患者;②合并有惡性腫瘤、肺結(jié)核等疾病患者;③伴有精神疾病或有意識障礙者;④伴有機(jī)體其他部位感染者。另外隨機(jī)抽樣選擇50例同期于我院體檢中心健康體檢無異常的老年人為健康對照組,其中男28例,女22例,年齡為62~78歲,平均為(68.59±4.83)歲。HAP組和健康對照組在年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)等基礎(chǔ)資料方面相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。見表1。

    表1 2組基礎(chǔ)資料比較Table 1 Comparison of basic data of 2 groups

    1.2 PSI評分 根據(jù)HAP患者年齡、合并癥(腦血管病、腫瘤、腎臟疾病、肝臟疾病、充血性心力衰竭)、生命體征(收縮壓、呼吸頻率、脈搏、體溫)、血糖、動脈血pH、血鈉、血尿素氮、血比容、二氧化碳分壓等進(jìn)行評分,分為Ⅰ~Ⅴ級。Ⅰ級:PSI評分≤50分。Ⅱ級:PSI評分51~70分。Ⅲ級:PSI評分71~90分。Ⅳ級:PSI評分91~130分。Ⅴ級:PSI評分>130分。PSI分值越高則患者病情越嚴(yán)重。

    1.3 方法 采集HAP患者及健康對照組各觀察時(shí)間點(diǎn)清晨空腹外周靜脈血4 ml于枸櫞酸鹽抗凝試管,室溫靜置30 min,離心并分離出上層血漿。應(yīng)用羅氏Cobas e601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑化學(xué)發(fā)光法測定血漿PCT和BNP;通過Sysmex-7000血凝分析儀用免疫比濁法測定血漿D-D。檢測所用設(shè)備均經(jīng)過校準(zhǔn)并可正常運(yùn)行,檢測試劑盒均有批檢報(bào)告,且在有效期內(nèi)。PCT參考值為0~0.5 μg/L;BNP參考值為0~125 pg/ml;D-D 參考值為 0 ~ 550 μg/L。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以x±s表示,2組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn),多組之間比較用單因素方差分析。計(jì)量資料用例(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析法分析生存患者PCT、BNP和D-D與PSI評分的相關(guān)性,用ROC曲線比較PCT、BNP和D-D對HAP的診斷效能,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 HAP組和健康對照組治療前PCT、BNP和D-D水平比較 HAP組患者治療前PCT、BNP和D-D平均水平均顯著高于健康對照組(P均<0.05)。見表2。

    表2 HAP組和健康對照組PCT、BNP和D-D水平比較Table 2 Comparison of PCT, BNP and D-D levels between HAP group and healthy control group

    2.2 治療前PCT、BNP和D-D對HAP診斷效能比較 治療前D-D水平診斷HAP的AUC為0.759(95%CI:0.654~0.865);治療前BNP水平診斷HAP的AUC為0.814(95%CI:0.716~0.912);治療前PCT水平診斷HAP的AUC為0.899(95%CI:0.835~0.964)。見圖1。

    圖1 PCT、BNP和D-D診斷HAP的ROC曲線Figure 1 ROC curve of PCT, BNP and D-D for diagnosing HAP

    2.3 不同病情嚴(yán)重程度患者治療前PCT、BNP、D-D水平及PSI評分比較 不同病情嚴(yán)重程度分組患者治療前PCT、BNP、D-D水平及PSI評分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);高危組治療前PCT、BNP、D-D水平和PSI評分均顯著高于中危組和低危組(P均<0.05),中危組治療前PCT、BNP、D-D水平和PSI評分均顯著高于低危組(P均<0.05)。見表3。

    表3 不同病情嚴(yán)重程度患者治療前PCT、BNP、D-D水平及PSI評分比較Table 3 Comparison of PCT, BNP, D-D levels and PSI score in patients with different severities before treatment

    2.4 不同預(yù)后患者治療前PCT、BNP和D-D水平及PSI評分比較 死亡組治療前PCT、BNP和D-D水平及PSI評分均高于生存組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

    表4 不同預(yù)后患者治療前PCT、BNP和D-D水平及PSI評分比較Table 4 Comparison of PCT, BNP, D-D levels and PSI score in patients with different prognosis before treatment

    2.5 PCT、BNP和D-D水平與PSI評分相關(guān)性分析 HAP生存組患者治療前D-D水平與PSI評分呈正相關(guān)(rD-D=0.647,P<0.001),PCT、BNP水平與PSI評分呈弱正相關(guān)(rBNP=0.489,P<0.001;rPCT=0.536,P<0.001)。見圖2~4。

    圖2 D-D與PSI評分相關(guān)性Figure 2 Correlation of D-D with PSI scores

    圖3 BNP與PSI評分相關(guān)性Figure 3 Correlation of BNP with PSI scores

    圖4 PCT與PSI評分相關(guān)性Figure 4 Correlation of PCT with PSI scores

    2.6 生存組治療前后PCT、BNP和D-D水平比較 生存組治療后PCT、BNP和D-D水平均低于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表5。

    表5 生存組治療前后PCT、BNP和D-D水平比較Table 5 Comparison of PCT, BNP, D-D levels before and after treatment in survival group

    3 討 論

    HAP是指患者在入院時(shí)不具有肺炎癥狀體征,也不處于肺炎感染的潛伏階段,而是于住院48 h以后發(fā)生的由病毒、真菌、細(xì)菌等病原體感染引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥性疾病。目前,HAP發(fā)病率居于我國醫(yī)院內(nèi)感染的首位,同時(shí)也是醫(yī)院內(nèi)感染控制的難點(diǎn)[4]。HAP發(fā)病兇險(xiǎn),患者病情進(jìn)展快,病死率高,不僅可引起原發(fā)性肺損傷,也可引起急性腎損傷、心力衰竭、休克等諸多肺外并發(fā)癥,且延長患者住院時(shí)間,嚴(yán)重影響患者的治療效果和預(yù)后[5]。HAP多發(fā)生于老年體質(zhì)較差、氣管切開及氣管插管機(jī)械通氣治療的患者,輕癥肺炎可在短期內(nèi)發(fā)展為重癥,因此早期對患者作出診斷和病情評估,對指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案、改善預(yù)后尤為重要。PSI評分是評估肺炎病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo),其主要涵蓋患者基礎(chǔ)資料、體征/癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、基礎(chǔ)疾病等因素,可對患者病情進(jìn)展、預(yù)后進(jìn)行評估,但這一評分方法觀察變量多、評估所需時(shí)間較長,易延誤患者治療時(shí)機(jī)[6]。血清學(xué)檢查因操作簡便、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),越來越多應(yīng)用于HAP診斷及病情評估。研究顯示,抗炎介質(zhì)與促炎介質(zhì)平衡可維持肺炎患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,HAP患者炎癥因子的過表達(dá)以及抗炎介質(zhì)與促炎介質(zhì)的失衡,可導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管損傷,使肺泡毛細(xì)血管充血水腫,進(jìn)而增加肺泡毛細(xì)血管通透性和促進(jìn)患者病情進(jìn)展,因而血清炎癥因子檢測對于HAP的診斷和病情嚴(yán)重程度評估以及預(yù)后評價(jià)具有重要作用[7-8]。正常情況下,人體血液中PCT水平極低,當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí),在炎癥介質(zhì)、細(xì)菌內(nèi)毒素作用下血液中PCT水平快速升高,而機(jī)體受到病毒感染、過敏反應(yīng)及發(fā)生自身免疫性疾病時(shí),血液中PCT水平則不升高[9]。熊方等[10]研究顯示,老年HAP患者中PCT呈高表達(dá),且病情越嚴(yán)重,PCT水平越高。邢琳琳等[11]報(bào)道顯示,HAP組(入住ICU期間發(fā)生HAP)患者血清PCT顯著高于非HAP組(入住ICU期間未發(fā)生HAP),且隨著患者病情加重而升高,可作為HAP疾病診斷、病情嚴(yán)重程度判斷和預(yù)后評估的指標(biāo)。BNP是由心室肌細(xì)胞合成、分泌反映心臟張力的一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素,其與左心室收縮/舒張功能、心率等密切相關(guān),是心力衰竭、心肌梗死等心臟疾病診斷的生物標(biāo)志物[12]。研究顯示,細(xì)菌內(nèi)毒素、肺炎狀態(tài)下產(chǎn)生的炎癥因子(IL-6、TNF-α等)可促進(jìn)心臟合成、釋放BNP;此外,肺炎患者在炎癥因子及缺氧作用下致肺小血管廣泛收縮,引起心臟負(fù)荷增加和肺動脈壓升高,進(jìn)而促進(jìn)BNP釋放[13]。D-D是機(jī)體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白降解后形成的特異性產(chǎn)物,當(dāng)機(jī)體血液高凝狀態(tài)及內(nèi)源性纖維蛋白溶解時(shí),D-D水平升高,是診斷DIC前狀態(tài)和DIC的分子標(biāo)志物[14]。另外,婁堅(jiān)江等[15]研究顯示,D-D水平與PSI評分呈正相關(guān),血液中高水平D-D提示患者肺炎危險(xiǎn)程度及死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。

    本研究結(jié)果顯示,HAP組患者治療前PCT、BNP和D-D平均水平均顯著高于健康對照組,與以往類似報(bào)道相符[16]。其原因可能為:老年患者肺部感染早期,在炎癥介質(zhì)和病原微生物產(chǎn)生的毒素作用下,可對肺部微血管的血管壁造成一定損傷,加之老年患者血流相對較慢,可進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng),在微血管內(nèi)形成微血栓,進(jìn)而激活纖溶系統(tǒng),纖溶酶裂解纖維蛋白(原)為纖維蛋白原降解片段,導(dǎo)致血液中D-D水平升高[17];老年HAP患者因肺血流/通氣功能出現(xiàn)異常,在一氧化氮和內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì)作用下致循環(huán)阻力升高,心臟負(fù)荷增加,進(jìn)而釋放更多BNP[18]。此外,PCT、BNP和D-D水平診斷HAP的AUC分別為0.899、0.814和0.759,提示早期檢測上述3項(xiàng)指標(biāo)對于HAP患者診斷具有一定的價(jià)值,其中以治療前PCT水平對HAP發(fā)生的預(yù)測更為準(zhǔn)確。本研究結(jié)果還顯示,高危組HAP患者PCT、BNP、D-D水平及PSI評分顯著高于中危組和低危組,中危組PCT、BNP、D-D水平及PSI評分均顯著高于低危組,患者病情越嚴(yán)重,PCT、BNP、D-D水平及PSI評分越高,提示PCT、BNP、D-D水平與PSI評分判斷患者病情相一致。

    本研究中96例HAP患者經(jīng)過治療有13例(13.98%)死亡,死亡組治療前PCT、BNP和D-D水平均顯著高于生存組,生存組治療后PCT、BNP和D-D水平均低于治療前,因此對于PCT、BNP和D-D水平過高患者應(yīng)給予足夠重視,加強(qiáng)病情監(jiān)測和治療,以降低患者病死率。此外,生存組患者D-D水平與PSI評分呈正相關(guān),提示在上述3項(xiàng)檢查指標(biāo)中,D-D檢測可用于HAP患者病情嚴(yán)重程度的初步評估;而PCT、BNP與PSI評分相關(guān)性較差,這可能與本研究中HAP患者的選擇或樣本量較少有關(guān)。

    綜上所述,老年HAP患者PCT、BNP和D-D水平異常升高,并與肺炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān),PCT、BNP和D-D水平可反映老年HAP患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后情況。

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