節(jié)段弓、“２×４”矯治器治療替牙期牙錯(cuò)牙合的應(yīng)用體會(huì)

[摘要]目的：總結(jié)節(jié)段弓、“2×4”矯治器在替牙期牙牙合畸形治療中的運(yùn)用體會(huì)，探討替牙期簡(jiǎn)易而適用的治療方法。方法：選擇替牙期牙錯(cuò)牙合患者172例，年齡7.5～11歲，錯(cuò)牙合畸形分別為中切牙間隙、前牙扭轉(zhuǎn)、前牙散在間隙、前牙擁擠、前牙反牙合、前牙開(kāi)牙合、前牙深覆牙合及深覆蓋，均采用節(jié)段弓或“2×4”矯治器治療。結(jié)果： 172例替牙期牙牙合畸形均得到糾正和改善，達(dá)到預(yù)期效果，完成時(shí)間為20～150天。結(jié)論：節(jié)段弓、“2×4”矯治器有設(shè)計(jì)靈活、效果明顯、成本低廉、操作簡(jiǎn)單、療程短、患者舒適等優(yōu)點(diǎn)，適宜應(yīng)用于替牙期牙牙合畸形的早期治療。

[關(guān)鍵詞]混合牙列；錯(cuò)牙合畸形；早期矯治；節(jié)段弓；“2×4”矯治器

[中圖分類(lèi)號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2008）06-0882-03

The evaluate of malocclusion in mixed dentition treated by segmented arch or\"2×4\"appliance

HE Ming-yi， NIE Li-ping，GU Gui-gang，JIANG Xian-xiu，XIE Nan-hong，ZHENG Da-fang，LIU Yan，ZENG Ji-hong

(Department of Orthodontics，The Third Hospital of Yibin，Yibin 644000，Sichuan，China)

Abstract:ObjectiveTo conclude the treatment effect of segmented arch or\"2×4\"appliance of childrens'malocclusion in mixed dentition.Methods172 age 7.5～11malocclusion inmixed dentition were early treated with segmented arch\"2×4\"appliance. Results After 20～150d，satisfied treatment result were achieved. Conclusion The design of the segmented arch \"2×4\"appliance are active.simple convenient and comfortable.It can be used in early correction of malocclusion in mixed detition.

Key words:mixed dentition;malocclusion;early correction;segmented arch technique; \"2×4\"appliance

替牙期錯(cuò)牙合的早期治療一直是學(xué)者們關(guān)注的問(wèn)題之一，對(duì)于這類(lèi)患者其目的就是通過(guò)治療阻止錯(cuò)牙合的發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度，以簡(jiǎn)化恒牙列期的固定矯治程序。為此，使用何種矯治器、何時(shí)開(kāi)始矯治等一直是大多數(shù)學(xué)者討論的問(wèn)題。節(jié)段弓技術(shù)[1-2]和“2×4”[2]技術(shù)是臨床中運(yùn)用較廣泛的固定矯治技術(shù)。節(jié)段弓的特點(diǎn)是治療中根據(jù)實(shí)際情況，在部份牙上粘托槽，并靈活設(shè)計(jì)各種帶曲節(jié)段弓，治療中合理使用加力單位，合理使用連續(xù)結(jié)扎或個(gè)別牙結(jié)扎技術(shù)，合理運(yùn)用彈力牽引?！?×4”矯治器是通過(guò)在4個(gè)切牙上粘托槽，在兩個(gè)第一恒磨牙粘帶環(huán)組成矯治器，治療中充分運(yùn)用力學(xué)原理和Begg技術(shù)的“細(xì)絲、輕力”原理，在弓絲的前牙段彎制垂直曲和磨牙段近中彎制后傾曲，通過(guò)壓低或唇展切牙、升高磨牙以達(dá)到糾正和改善錯(cuò)牙合的目的。近幾年，我科將此技術(shù)運(yùn)用于替牙期牙牙合畸形治療，取得滿意效果，現(xiàn)作一總結(jié)，以期為臨床工作提供參考。

1材料和方法

1.1 研究對(duì)象：選擇就診的替牙期牙錯(cuò)牙合患者172例（男69例，女103例），年齡7.5～11歲，平均9.5歲?？趦?nèi)主要錯(cuò)牙合表現(xiàn)：①由于殘根滯留或多生牙造成的中切牙間隙在4mm以上者（最大達(dá)8mm）；②中切牙或側(cè)切牙扭轉(zhuǎn)，（最大扭轉(zhuǎn)度達(dá)90°）；③中切牙與側(cè)切牙之間有1～2mm不等的散在間隙；④前牙有程度不等的重疊擁擠；⑤前牙個(gè)別牙或多數(shù)牙反牙合（淺反牙合）；⑥前牙局部開(kāi)牙合；⑦前牙深覆牙合、深覆蓋。

1.2 矯治方法

1.2.1上中切牙間隙：在兩中切牙上粘方絲托槽，0.016\"方絲彎制節(jié)段弓，兩托槽之間加彈力線作交互牽引關(guān)閉間隙。

1.2.2前牙扭轉(zhuǎn)：選用節(jié)段弓治療，在前牙上粘托槽，角度小于45°者用0.016″鈦鎳絲彎制節(jié)段弓，利用弓絲的彈性扭正扭轉(zhuǎn)牙。角度大于45°者采用0.016″澳絲彎制節(jié)段弓。并在扭轉(zhuǎn)牙齒的近、遠(yuǎn)中各彎一垂直曲，利用垂直曲產(chǎn)生的扭矩力量來(lái)實(shí)施扭轉(zhuǎn)牙的扭正。扭轉(zhuǎn)度大于60°者采用0.016〞不銹鋼絲彎制節(jié)段弓，首先在扭轉(zhuǎn)牙兩側(cè)選擇一個(gè)多根牙或2個(gè)以上牙齒作為支抗，在扭轉(zhuǎn)牙的唇側(cè)及舌側(cè)各粘一托槽，橡皮鏈作力偶相等，方向相反的平衡牽引，后期用鈦鎳方絲節(jié)段弓作進(jìn)一步調(diào)整。

1.2.3前牙散在間隙：在前牙上粘托槽，用0.016″不銹鋼方絲彎制節(jié)段弓，用5/16 橡皮圈或彈力線在前牙上作“∞”連續(xù)結(jié)扎，關(guān)閉散在間隙。

1.2.4前牙擁擠：輕、中度擁擠，采用0.016″澳絲節(jié)段弓加垂直曲的辦法，對(duì)擁擠較嚴(yán)重的用“2×4”矯治器，并在弓絲前牙段加垂直曲，通過(guò)前牙的唇向移動(dòng)改善擁擠。

1.2.5 前牙反牙合：個(gè)別前牙反牙合，采用澳絲節(jié)段弓并在反牙合牙近遠(yuǎn)中加垂直曲的方法。多數(shù)前牙反牙合用“2×4”矯治器[3]，弓絲前牙段加垂直曲，第一磨牙的近中加“Ω”曲及后傾曲，通過(guò)唇展反牙合牙解除反牙合。

1.2.6 前牙局部開(kāi)牙合：在上下前牙粘托槽，選用不銹鋼方絲節(jié)段弓，并在其上加小的垂直曲，橡皮圈作“盒式”或“W”式牽引關(guān)閉開(kāi)牙合，對(duì)伴有吐舌或咬物不良習(xí)慣者，同時(shí)應(yīng)配合帶舌刺活動(dòng)矯治器。

1.2.7 前牙深覆牙合、深覆蓋：采用“2×4”矯治器，弓絲前牙段加垂直曲，第一磨牙的近中加后傾曲，通過(guò)壓低切牙改善覆牙合關(guān)系。覆蓋過(guò)大的配合戴斜導(dǎo)板，導(dǎo)下頜向前，以改善覆蓋關(guān)系。

2結(jié)果

2.1 治療效果評(píng)價(jià)：以替牙期錯(cuò)牙合畸形得到糾正或有明顯改善為成功，否則為失敗。具體評(píng)價(jià)：①中切牙間隙：以中切牙間隙關(guān)閉并排列整齊為成功。②前牙扭轉(zhuǎn)：以扭轉(zhuǎn)牙扭正并排列整齊為成功。③前牙散在間隙：以前牙的散在間隙全部關(guān)閉，并排列整齊為成功。④前牙擁擠：輕、中度擁擠以擁擠牙排列整齊為成功；擁擠比較嚴(yán)重又明顯缺乏排齊牙列間隙的病例，以擁擠有明顯改善為成功。⑤前牙反牙合：以反牙合解除、前牙排列整齊為成功。⑥前牙局部開(kāi)牙合：以前牙開(kāi)牙合關(guān)閉，上下前牙有正常覆牙合為成功。⑦前牙深覆牙合、深覆蓋：以前牙覆牙合、覆蓋有明顯改善為成功。

2.2 治療結(jié)果：172例替牙期患者經(jīng)過(guò)采用節(jié)段弓和“2×4”矯治器進(jìn)行早期治療，均取得成功，無(wú)1例失敗。治療完成后其錯(cuò)牙合均得到糾正和明顯的改善，矯治效果明顯，完成時(shí)間短（20～150天），達(dá)到預(yù)期效果，而且矯治器制作簡(jiǎn)單、設(shè)計(jì)靈活、成本低廉。（見(jiàn)表1）

3討論

3.1替牙期錯(cuò)牙合采用節(jié)段弓和“2×4”矯治器的優(yōu)點(diǎn)及臨床適應(yīng)證：替牙期錯(cuò)牙合治療的目的就是阻斷已經(jīng)存在或發(fā)展中的錯(cuò)牙合畸形，使恒牙完全萌出前的口腔頜面環(huán)境變的更為有利[4]，而不需要復(fù)雜的矯治器，只需用很少的矯治器，很少的治療時(shí)間[5]。節(jié)段弓和“2×4”矯治器有設(shè)計(jì)靈活、組成結(jié)構(gòu)和臨床操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)替牙期出現(xiàn)的牙牙合畸形選擇節(jié)段弓和“2×4”矯治器，應(yīng)該說(shuō)是最好的選擇。再者早期矯治需要的是患者的合作[5]，特別是活動(dòng)矯治器，患者的配合是矯治成功的關(guān)鍵，臨床上常見(jiàn)采用活動(dòng)矯治器矯治因患者不配合、不常戴甚至不戴矯治器而延長(zhǎng)矯治時(shí)間，影響矯治效果。如選用節(jié)段弓和“2×4”矯治器可避免以上問(wèn)題的發(fā)生。矯治器不用摘戴，患者口內(nèi)戴用的托槽少，弓絲短，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，矯治裝置脫落的機(jī)會(huì)少，口腔衛(wèi)生較易保持，兒童也樂(lè)于接受和配合。雖然它有明顯的適應(yīng)證和應(yīng)用范圍，但只要病例選擇得當(dāng)，效果是明顯的，適宜應(yīng)用于替牙期牙牙合畸形的早期治療。

節(jié)段弓和“2×4”矯治器只適宜應(yīng)用于替牙期牙型錯(cuò)牙合和功能型錯(cuò)牙合，對(duì)骨型錯(cuò)牙合效果不佳。因而采用節(jié)段弓和“2×4”矯治器治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，病例選擇要得當(dāng)，同時(shí)還應(yīng)注意病因的分析，以設(shè)計(jì)出適當(dāng)?shù)某C治方法。目前我科主要用于替牙期中切牙間隙、前牙扭轉(zhuǎn)、前牙擁擠、前牙散在間隙、前牙反牙合、前牙開(kāi)牙合等牙型功能型錯(cuò)牙合的矯治。采用節(jié)段弓治療時(shí)應(yīng)充分運(yùn)用交互作用原則[1]和牙周膜面積的大小直接與其支抗力成正比的原則[1]，既以一個(gè)牙或一組牙為支抗，移動(dòng)另一個(gè)牙或一組牙。選擇牙齒大的牙或多根牙做支抗，移動(dòng)較小牙或單根牙，或者以幾個(gè)牙聯(lián)合成為一組牙，移動(dòng)少于支抗牙數(shù)目的牙齒。應(yīng)用“2×4”矯治器時(shí)應(yīng)重視該技術(shù)的力學(xué)特點(diǎn)，它不是標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治器的一個(gè)簡(jiǎn)單使用，有其獨(dú)特的力學(xué)原理，因而筆者在使用和彎制彎曲中考慮以下因素：后傾曲位置對(duì)牙齒移動(dòng)的影響；作用力線位置對(duì)牙齒移動(dòng)方式的影響；末端后傾曲時(shí)前后牙矢狀向移動(dòng)方式及垂直向移動(dòng)方式；磨牙近中彎曲時(shí)前后牙的移動(dòng)方式等[6]。

3.2 節(jié)段弓、“2×4”技術(shù)臨床運(yùn)用技巧：由于替牙期恒牙均為年輕恒牙牙根沒(méi)有完全形成，在關(guān)閉中切牙間隙過(guò)程中最易出現(xiàn)的問(wèn)題為兩中切牙的近中側(cè)向腭側(cè)輕微扭轉(zhuǎn)，或向近中傾斜，多為力量使用不當(dāng)所致，故粘托槽時(shí)應(yīng)偏向近中，同時(shí)牽引時(shí)力量不能太大，要防止?fàn)恳^(guò)程中的力量過(guò)大造成牙冠傾斜，推薦使用彈力線牽引，10天換一次彈力線。

對(duì)小于45°的扭轉(zhuǎn)牙選擇鈦鎳絲的目的，是充分利用弓絲的高彈性所產(chǎn)生的彈力來(lái)實(shí)施扭轉(zhuǎn)牙的矯正。對(duì)大于45°的扭轉(zhuǎn)牙選擇澳絲加垂直曲的目的，是利用澳絲的彈性加上彎制的垂直曲結(jié)扎入槽后所產(chǎn)生的扭矩力來(lái)實(shí)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)牙的矯正。對(duì)大于60°的扭轉(zhuǎn)牙采用橡皮鏈唇舌側(cè)反向牽引的目的，是利用力偶的作用實(shí)施現(xiàn)轉(zhuǎn)牙的矯正。在治療中為防止支抗牙的舌傾，應(yīng)盡可能選擇幾個(gè)牙作為支抗，并對(duì)支抗牙用結(jié)扎絲作連續(xù)結(jié)扎，以增強(qiáng)支抗。對(duì)因拔除多生牙、唇系帶附麗過(guò)低或骨量大于牙量等所致的中切牙間隙或前牙散在間隙，矯正中要求盡量減少舌傾。故筆者在彎制節(jié)段弓的同時(shí)，采用了在雙側(cè)支抗牙的近中加停止曲和唇傾曲的方法，以防止前牙舌傾。同時(shí)通過(guò)前牙的近中移動(dòng)關(guān)閉間隙。

對(duì)替牙期的輕中度牙列擁擠病例，一般采用適當(dāng)局部擴(kuò)展牙弓方法，通過(guò)在每個(gè)擁擠牙上加雙垂直曲加力單位唇向移動(dòng)牙齒，開(kāi)展間隙，達(dá)到改善擁擠排齊牙列的目的，原則上不主張采用片切的辦法。對(duì)擁擠嚴(yán)重，而又明顯缺乏排齊牙列間隙的病例，只作局部改善，恒牙期再作II期治療。

個(gè)別牙反牙合的病例多為患牙舌傾或與鄰牙有輕度的擁擠而造成的，故選擇節(jié)段弓，通常選擇幾個(gè)正常的牙作為支抗，通過(guò)垂直曲的調(diào)節(jié)很快就能解除反牙合。對(duì)于4個(gè)前牙全部反牙合的，應(yīng)采用“2×4”矯治器，弓絲選用0.016″的澳絲彎制，通過(guò)弓絲上彎制的垂直加力單位和磨牙頰面管近中加寬的“Ω”曲，使前牙產(chǎn)生冠唇向轉(zhuǎn)矩[3，7]，唇展反牙合的切牙，解除反牙合，達(dá)到阻斷上下頜骨不利的生長(zhǎng)趨勢(shì)的目的，因而對(duì)上下頜骨的正常生長(zhǎng)有一定的引導(dǎo)作用。對(duì)反覆牙合較深反牙合牙上不能粘托槽的，可配合口內(nèi)戴牙合墊的方法，解除咬合鎖結(jié)關(guān)系，使反牙合牙上能夠粘托槽，對(duì)部份病例也可配合口外前牽引。

對(duì)替牙期出現(xiàn)的前牙局部開(kāi)牙合采用在上下前牙區(qū)作垂直牽引的方法，通過(guò)伸長(zhǎng)上下前牙糾正開(kāi)牙合，但對(duì)伴有吐舌或咬物習(xí)慣的病例，由于病因是不良習(xí)慣造成，應(yīng)考慮應(yīng)去除病因，否則不可能得到根治。故對(duì)此類(lèi)患者在上下前牙作垂直牽引的同時(shí)，口內(nèi)應(yīng)配合戴帶舌刺的活動(dòng)矯治器，矯治不良習(xí)慣。對(duì)有嚴(yán)重不良習(xí)慣的，可采用先戴帶舌刺活動(dòng)矯治器，待不良習(xí)慣去除后，再粘托槽，掛橡皮圈作垂直牽引，關(guān)閉前牙開(kāi)牙合。

前牙深覆牙合選用弓絲上加垂直曲和后傾曲的目的除了排齊前牙外，還通過(guò)弓絲不斷替換壓低上切牙，改善覆牙合、覆蓋關(guān)系；對(duì)覆蓋過(guò)大的可配合斜導(dǎo)板，導(dǎo)下頜向前。本組病例治療后部份可完全免除II期治療，有部分仍需作II期治療，但治療過(guò)程將被簡(jiǎn)化，療程也會(huì)縮減。

注：江鮮修，謝南紅，鄭大芳，劉 燕，曾繼紅系我科進(jìn)修生。

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[收稿日期]2008-03-11[修回日期]2008-04-28

編輯/何志斌