精密附著體修復(fù)在牙列缺損伴重度磨耗咬牙合重建中的應(yīng)用體會

[摘要]目的：探討精密附著體修復(fù)在牙列缺損伴重度磨耗患者咬牙合重建中的應(yīng)用價值。方法：對38例牙列缺損伴重度磨耗的病例，用精密附著體進(jìn)行牙列修復(fù)及咬牙合重建。結(jié)果：重建后患者面下1/3高度恢復(fù)，牙列形態(tài)完整，配戴舒適，咀嚼功能恢復(fù)，獲得滿意療效。結(jié)論：精密附著體修復(fù)對于牙列缺損伴重度磨耗患者是一種有效的方法。

[關(guān)鍵詞]精密附著體修復(fù)；重度磨耗；牙合墊式過渡性修復(fù)；咬牙合重建

[中圖分類號]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2008）06-0872-03

Experiences of precision attachments prostheses in the reconstraction and restoration of occlusion of dentition defect accompanied with severe dental attrition

PAN Dan1，XIONG Xi-zhou2，BAI Huai-yan1

（1.Department of Oral，Zhenghe Hospital of Shaanxi， Xi'an 710054， Shaanxi，China;2.The Stomatological Hospital of Fourth Military Medical University)

Abstract:Objective To discuss the treatment of dentition defect accompanied with severe dental attrition with precision attachments prostheses.Methods38 patients were treated with precision attachments prostheses to observe the clinical effects. Results The results showed that the lower of third of the face had been reestablished， the patients' masticatory efficiency improved and the clinical effect are satisfied with expected results. Conclusion Precision attachments prostheses are effective methods of dentition defect accompanied with severe dental attrition.

Key words:precision attachments prostheses; severe dental attrition; transitional bite plate; occlusal reconstraction

牙列缺損伴重度磨耗，在臨床中較為常見，患者常因咀嚼無力，牙齒敏感，食物嵌塞，面型改變等原因就診。這類患者因牙體硬組織大量磨耗，平面位置，曲線及頜位關(guān)系均發(fā)生改變，往往需要重建咬牙合進(jìn)行修復(fù)，但長期的過度磨耗使剩余基牙的牙周狀況較差，牙冠高度不足，給修復(fù)造成很多困難。本文闡述了對有牙列缺損伴重度磨耗的患者采用精密附著體進(jìn)行咬牙合重建的應(yīng)用體會。

1資料和方法

1.1臨床資料：2005～2008年為38例患者利用精密附著體修復(fù)進(jìn)行了牙列缺損伴重度磨耗的咬牙合重建。38例患者按Whittaker牙列磨耗的分級標(biāo)準(zhǔn)均屬于III級以上，Kennedy一類15例，Kennedy二類14例，Kennedy三類9例，5例有夜磨牙史[1]，其中男性26例，女性12例，年齡55～71歲，平均63歲?；颊咧髟V為咀嚼無力，牙齒敏感，食物嵌塞，牙間隙，面型異常。檢查發(fā)現(xiàn)患者牙列缺損，面下1/3明顯短于面中1/3距離，頦唇溝深，剩余牙列牙合面重度磨耗，牙合齦距離低，個別牙位甚至牙合齦距離喪失，咬齦，患者對美觀及舒適度要求高，無進(jìn)行性牙周病。

1.2修復(fù)前準(zhǔn)備

1.2.1口腔檢查及模型分析：修復(fù)前攝全牙合曲面斷層片，關(guān)節(jié)薜氏位片，觀察雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)有無器質(zhì)性病變。對有牙體、牙髓、根尖周、牙周病變的患牙行完善治療，制取研究模型，記錄原有頜位關(guān)系備用。

1.2.2頜位關(guān)系重新確定：結(jié)合余留牙牙列磨耗的程度，參考患者面中1/3與面下1/3距離，以牙尖交錯位和下頜姿勢位的間距減去2～3㎜作為垂直距離升高的高度來確定暫時性牙合墊的厚度[2]。制作蠟堤，確定新的高度，囑其反復(fù)咬牙合，觀察升頜肌群有無收縮，捫診髁突位置，利用牙合堤記錄。

1.3 牙合墊式過渡性修復(fù)體的制作：常規(guī)活動義齒修復(fù)，缺牙區(qū)用樹脂牙修復(fù)，熱凝白膠恢復(fù)抬高的牙齒牙合面，試戴、調(diào)牙合至患者感覺舒適，咀嚼有力，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)無明顯不適時，牙合墊所處的頜位作為咬牙合重建的最適位[3]。牙合墊式過渡性修復(fù)體試戴3～6個月（對于磨耗嚴(yán)重的患者，可行序列治療，連續(xù)抬高2～3次），囑每兩周復(fù)診一次，檢查關(guān)節(jié)及咬牙合狀況，直至患者能自如的用其進(jìn)食，無不適感后再行永久性修復(fù)。

1.4永久義齒的設(shè)計和制作：測量患者佩戴牙合墊式過渡性修復(fù)體的最終垂直距離，以此為標(biāo)準(zhǔn)，制作永久性修復(fù)體。對于基牙條件尚可的患者，行圓錐型套筒冠修復(fù)；對于基牙牙冠過短或略有松動的患者，行截冠術(shù)，制作覆蓋義齒或球帽式根面附著體以增加固位；對于基牙數(shù)目較多的患者，采用烤瓷聯(lián)冠+精密附著體修復(fù)，精密附著體是剛性連接或彈性連接視缺牙區(qū)牙槽嵴狀況而定。

2結(jié)果

2.1觀察與評價：對38例患者戴牙后醫(yī)囑注意事項并教會口腔護(hù)理知識，其牙列高度和形態(tài)異常的牙合平面和曲線，面下1/3高度均得到適度恢復(fù)，正中牙合關(guān)系重新確定，息止牙合關(guān)系由原來的5～12mm，平均9mm減小到修復(fù)后的2～4mm，平均2mm。口頜系統(tǒng)功能紊亂的癥狀得到治愈或好轉(zhuǎn)，咀嚼功能恢復(fù)良好，經(jīng)6～30個月的臨床觀察，牙周及粘膜無不良癥狀出現(xiàn)，其咀嚼效能明顯提高，患者感覺滿意，經(jīng)X線曲面斷層片，X線根尖片及關(guān)節(jié)薛氏位片等檢查，未發(fā)現(xiàn)根尖病變，牙槽骨吸收，髁突及關(guān)節(jié)間隙未發(fā)現(xiàn)病理改變，近期效果良好，遠(yuǎn)期效果觀察中。

2.2典型病例

2.2.1某男，71歲。主述上前牙嚴(yán)重的食物嵌塞及咀嚼無力。可見患者咬牙合時面下1/3明顯短于面中1/3距離，牙尖交錯位時面下1/3距離約71mm，牙尖交錯位和下頜姿勢位的間距約10mm；口內(nèi)A67，B67，C567，D124567缺失，C12殘根已行根管治療，C4 I0松動，A345，B2345牙間隙，食物嵌塞，III°深覆牙合，切緣及咬牙合面重度磨耗，B45咬齦。牙合重建擬定位關(guān)系為79mm，采用牙合重建序列治療方法，先恢復(fù)至垂直距離為76mm，試戴3個月無不適，再加高咬牙合至79mm，試戴3個月，患者完全適應(yīng)后，上牙合設(shè)計A345，B2345 烤瓷聯(lián)冠+快套式精密附著體，下頜設(shè)計 C34，D3圓錐型套筒冠，制作時為了保證頜位關(guān)系不變，上下頜逐次制作，3年追蹤，效果良好，患者自覺舒適、美觀。（如圖1～3）

2.2.2 某男，60歲。A1234，B157，C567，D567缺失，III°深覆牙合，牙尖交錯位時面下1/3距離約70mm， C1234，D1234重度磨耗，散在間隙，牙冠高度僅為2～3mm，切緣呈短斜面，可見穿髓孔，牙髓活力測試低，X線示：牙槽骨I°吸收，牙合重建后面下1/3距離為76mm，牙合墊式過渡性修復(fù)，C1234，D1234行根管治療術(shù)，戴用3個月后，自覺無不適，可有效進(jìn)食，制作永久性修復(fù)體，下頜烤瓷聯(lián)冠+精密附著體修復(fù)。兩年追蹤，效果良好，患者自覺舒適美觀。

2.2.3某女，71歲。A123457，B123457，C4567，D4567缺失，A6及B6 已經(jīng)根管治療，全冠修復(fù)；C123，D123殘冠，牙冠高3mm，X線示C12，D12曾經(jīng)根管治療，釘修復(fù)，折斷，根尖1/3鈣化，根尖無明顯暗影，牙根內(nèi)均殘存斷針；下頜缺牙區(qū)牙槽嵴低平，面下1/3距離為63mm，牙合墊式過渡性修復(fù)，抬高咬合至67mm，C3及D3行根管治療。6個月后，患者習(xí)慣后行永久性修復(fù)，C123，D123截冠， C12，D12義齒覆蓋，C3，D3制作鑄造根樁+球帽式根面附著體修復(fù)下頜缺牙。戴用兩年，義齒固位良好，舒適，效果滿意。

3討論

附著體義齒是指使用附著體結(jié)構(gòu)為牙列缺損、牙列缺失修復(fù)提供固位和穩(wěn)定的固定-活動聯(lián)合修復(fù)方法。這種修復(fù)方法早在1841年已有學(xué)者用于臨床。附著體的應(yīng)用，部分替代了傳統(tǒng)修復(fù)中以卡環(huán)為修復(fù)體提供固位的方式，使牙列缺損和牙列缺失的病例獲得較為理想的修復(fù)效果，滿足了患者對美觀、舒適及保護(hù)口腔硬軟組織健康的要求[4]。它提高了義齒的固位和穩(wěn)定效果，延長了基牙的保存時間，較好地恢復(fù)了咀嚼效能及美觀效果。但其也有許多禁忌癥，如齲易感患者，中、重度牙周炎、缺牙區(qū)齦牙合距離過小，牙冠高度過低等。而臨床上遇見許多牙列缺損伴重度磨耗的患者，往往由于長期的磨耗，牙冠高度降低，牙合齦距離很小或喪失，患者對這種長期的病理性牙合位已經(jīng)適應(yīng)，若在此情況下則無法使用附著體進(jìn)行修復(fù)，而此類患者口頜系統(tǒng)內(nèi)殘留的牙齒狀況往往都不是很理想，有的只剩殘根、殘冠，重度磨耗的牙齒往往伴有牙槽骨吸收、牙齒松動、牙周炎、咬牙合創(chuàng)傷，大部分牙冠被磨耗，鄰接點喪失、牙間隙、食物嵌塞。普通的活動義齒很難解決這些問題，而勉強的修復(fù)又會使基牙負(fù)荷過重，縮短基牙保存時間。通過對這幾例患者的修復(fù)及追蹤觀察，筆者認(rèn)為精密附著體義齒能很好的解決這些問題。病例1中患者上頜食物嵌塞，A5及B5I°松動，牙槽骨I°吸收，若常規(guī)活動義齒修復(fù)，A5及B5上帶卡環(huán)，肯定不利于基牙健康，采用上前牙烤瓷聯(lián)冠+快套式精密附著體修復(fù)，既解決了食物嵌塞的問題，又使其成為一個整體，保護(hù)了松動牙，而且美觀舒適；下頜因基牙很少，且C4重度磨耗，I°松動，則采用圓錐型套筒冠，套筒冠嚴(yán)格意義上不屬于附著體，但屬精密結(jié)構(gòu)，由內(nèi)冠和外冠組成固位體，內(nèi)冠與基牙緊密粘固，外冠作為固位體與義齒的其他部位相連接。當(dāng)義齒戴入時，套筒冠的內(nèi)外冠貼合產(chǎn)生固位力[5]。其適用范圍：①牙周病和牙周病伴牙列缺損的修復(fù)；②重建修復(fù)；③多數(shù)牙缺失，少數(shù)牙殘存的牙列缺損修復(fù)；④先天性牙列缺損的修復(fù)[6]。其基牙可內(nèi)收2°～6°內(nèi)聚角，角度越小，固位越好[7]。因為套筒冠對基牙穩(wěn)定性的要求，比傳統(tǒng)卡環(huán)的要求低，較為松動的牙齒也可選用。通過對每個基牙設(shè)計不同的錐體角度，使松動的牙齒只用于支持，牢固的牙齒用于固位，對松動的牙齒又能起到夾板固定的作用。病例3中，C12及D12根管內(nèi)有斷針，根尖鈣化，無利用價值，因患者缺牙區(qū)槽嵴低平，義齒固位力差，則利用C3，D3，采用了截冠，利用球帽式根面附著體的方法。這樣，調(diào)整了冠根比例，使其作為基牙能保存更長的時間。球帽式附著體的附著體陽性部件呈球形與附著體陰性帽狀部件之間以球面接觸，通過球面之間輕微的轉(zhuǎn)動，緩沖覆蓋義齒受力時對基牙產(chǎn)生過大的側(cè)向扭力，這使不太健康的基牙仍然能發(fā)揮較高的固位作用。

通過這些病例說明，精密附著體義齒對牙列缺損伴重度磨耗的患者經(jīng)過咬牙合重建牙合墊式過渡性修復(fù)的序列治療，為其使用創(chuàng)造條件，常能修復(fù)一些難度較大的病例，使一些常規(guī)修復(fù)不易保存的患牙，經(jīng)過改變其修復(fù)方式得以保存，而發(fā)揮積極的作用；使一些用常規(guī)修復(fù)固位力不好，效果較差的病例，能得到更加合理，健康的固位力；使一些對美觀要求較高的患者得到較滿意的修復(fù)效果，更符合現(xiàn)代修復(fù)學(xué)理念。

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[收稿日期]2008-03-26[修回日期]2008-05-21

編輯/何志斌