耳后皮膚擴張術后前后雙蒂皮瓣聯合肋軟骨支架修復外傷性部分耳郭缺損

[摘要]目的：介紹一種耳后皮膚擴張術后，采用前后雙蒂皮瓣聯合肋軟骨支架植入修復外傷性部分耳郭缺損的方法。方法：手術分兩期進行，一期在耳后埋置擴張器并進行擴張；二期手術以自體肋軟骨雕刻合適大小的支架，利用擴張皮膚形成前后雙蒂皮瓣，植入軟骨支架后與殘余軟骨縫合。結果：臨床應用8例患者，均愈合良好，外形滿意，雙耳基本對稱。結論：耳后皮膚擴張術后采用前后雙蒂皮瓣聯合肋軟骨支架修復外傷性部分耳郭缺損，適合于絕大多數外傷性部分耳郭缺損的患者，方法簡單，效果良好、可靠。

[關鍵詞]耳郭缺損；肋軟骨支架；皮膚擴張術；前后雙蒂

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）06-0829-03

Repair of part auricle defect after trauma by costal cartilage framework inserting and anterior-posterior pedicles skin flap overlaying after skin expansion behind ear

LV Yuan-dong，CHEN Wei-hua，SHANG Yong

(Department of Plastic and Cosmetic Surgery，First Affiliated Hospital of Harbin Medical University ， Harbin，150001，Heilongjiang， China)

Abstract： ObjectiveTo introduce a method of repairing part auricle defect after trauma by costal cartilage framework inserting and anterior-posterior pedicles skin flap overlaying after skin expansion behind ear.MethodsThe operation was divided into two stages. In the first stage， the expander was implanted in the mastoid region behind the ear and expanded. In the second stage， suitable curved autologous costal cartilage framework was implanted and sutured with remnant ear cartilage， and then overlayed by anterior-posterior pedicles skin flap.ResultsEight cases had been performed clinically with good healing， satisfactory shape and harmonious symmetry.ConclusionThe method of costal cartilage framework inserting and anterior-posterior pedicles skin flap overlaying after skin expansion behind ear was suitable for most patients of part auricle defect after trauma. It was a simple， good and reliable method.

Key words: auricle defect；costal cartilage framework；skin expansion; anterior-posterior pedicles

耳郭是頭顱外露突出的部分，易受各種原因的損傷而導致部分缺損，影響患者容貌美觀。我科從2000年～2007年，應用耳后皮膚擴張、前后雙蒂皮瓣結合肋軟骨支架植入修復外傷后部分耳郭缺損，取得了良好的效果。

1臨床資料

本組共8例，年齡17～58歲；其中男性6例，女性2例；左耳6例，右耳2例；車禍外傷4例，人咬傷4例。其中耳郭上1/3缺損4例，中1/3缺損4例。缺損面積為2～3.5cm2。耳郭缺損處有不同程度瘢痕形成，乳突區(qū)皮膚及耳顱角基本正常。

2手術方法

手術分為兩期進行。前后雙蒂皮瓣及擴張情況如圖1。

2.1 一期：手術在局麻下進行，術區(qū)局部0.25%利多卡因+1/20萬腎上腺素浸潤麻醉；在耳后發(fā)際內做作3～4cm切口，根據耳缺損的面積和位置不同，在預定位置皮下淺層潛行分離耳后乳突區(qū)，置入50～75ml腎形皮膚擴張器一個；每周注水2次，注水總量70～120ml；靜止擴張約1個月。

2.2 二期：手術在局麻或全麻下進行。耳支架需取自體肋軟骨1根，根據術前以健側耳郭為模板制作的膠片模確定耳軟骨缺損的大小和形狀，應用自體肋軟骨雕刻具有三維立體結構的耳支架。耳后前后雙蒂皮瓣的切取及皮膚擴張器取出如圖1所示，在耳后擴張皮膚上分別沿耳缺損上、下緣做橫行切口切開適當長度的擴張皮膚，形成以耳缺損緣為前蒂、耳后擴張皮膚為后蒂的前后雙蒂皮瓣。取出擴張器，去除部分擴張囊包膜，適當松解局部瘢痕攣縮。在耳郭缺損上下緣耳輪下方進行鈍性分離，將雕刻好的支架兩端插入分離的耳輪下腔隙，并用細鋼絲將支架與附近耳軟骨縫合固定。用擴張皮膚形成的前后雙蒂皮瓣覆蓋支架，縫合創(chuàng)口，適當壓力包扎，負壓引流2～4天，8～10天拆線。

3結果

3.1 本組共8例患者，耳創(chuàng)口Ⅰ期愈合，雙耳對稱，外形滿意，隨訪1年以上，外形穩(wěn)定，無支架外露。

3.2 典型病例：某男，58 歲，因他人咬傷造成左外耳郭部分缺損，缺損位于左耳中1/3，對耳輪部分缺損，耳舟、耳垂正常，局部無明顯瘢痕增生，耳后皮膚正常，耳顱角正常。一期手術置入75ml 擴張器一枚，注水110ml，靜止擴張一個月。二期采用前后雙蒂皮瓣法，切開耳后擴張皮膚及皮下組織，形成雙蒂皮瓣，取出擴張器，去除部分包膜，分離患側剩余耳軟骨，雕刻肋軟骨支架并與患側剩余耳軟骨縫合，擴張皮瓣覆蓋支架。術后9天拆線，一年后隨訪，外形滿意（圖2～5）。

4討論

外耳由半剛性的耳軟骨及包繞其前后的薄層皮膚和皮下組織構成，呈三維結構，表面有精細解剖標志[1]。

外傷性部分耳郭缺損大多同時伴有耳軟骨及其表面皮膚軟組織的缺損，殘存耳郭外形保留著一定的形狀，耳軟骨有一定的吸收和畸形，耳郭缺損部分有一定的瘢痕攣縮。乳突區(qū)的皮膚軟組織大多完好，耳顱角基本正常?；颊叨酁槌赡耆?，求治愿望強烈，期望值較高。

傳統(tǒng)上，外傷性部分耳郭缺損的治療是根據耳郭缺損的部位和程度不同采用不同的方法。當缺損較小時，可以采取楔形切除法、對側耳郭復合組織塊游離移植及局部皮瓣轉移修復[2-3]；對于較大的缺損，則可以采取皮膚、耳軟骨復合瓣及耳輪皮膚軟組織旋轉推進的方法[1]、耳后皮膚擴張術聯合支架植入[4]及顯微外科修復等方法[5]。

耳缺損的重建最好選用近似的組織，否則會影響術后效果。耳后乳突區(qū)皮膚是全身最薄的皮膚之一，色澤和質地與耳部皮膚匹配協調，是公認的最理想的耳支架覆蓋物；但直接掀起耳后皮瓣往往只能覆蓋耳支架前面的大部分，其余部分需植皮；另外，由于直接掀起的皮瓣往往相對較厚，覆蓋后使耳的精細結構不能完全顯露，所以會影響再造耳的外觀。

我們采取的方法與先前方法[4]類似，但有一定程度的改進。在一期手術時，我們一般植入較大的皮膚擴張器，注水較多，這樣為耳支架提供足夠的無毛皮膚覆蓋。二期手術時采用了前后雙蒂皮瓣的方法，不用耳后筋膜瓣，只采用擴張皮瓣覆蓋肋軟骨支架，并且保留擴張皮瓣包繞耳支架部分的包膜，主要具有如下優(yōu)點：①因為采用擴張器較大，注水較多，所以耳后皮膚軟組織擴張更為充分，可以為耳支架提供足夠的皮膚覆蓋，因此本組患者均未植皮，覆蓋皮膚均來自擴張皮瓣，更符合生理特征；另外，擴張后的皮瓣更薄更柔軟，能在耳支架表面做良好的塑形，可以更好顯示耳支架的輪廓；②由于采用前后雙蒂皮瓣，可以充分保證皮瓣的血供；而且由于切口較大，使操作更為方便靈活；③由于可以完全用擴張皮瓣覆蓋軟骨支架，所以本法未采用耳后筋膜覆蓋軟骨支架，使耳外形更加美觀；④適應證廣泛，適合于絕大多數外傷性耳郭缺損患者的治療；術后外形滿意，手術方法簡單，局部損傷小。

當然，我們在手術中也需要注意如下問題。

首先是擴張器埋置的位置及大小的選擇；擴張器埋置的位置應該取決于耳郭缺損的部位，擴張器應該埋置在耳郭缺損對應的耳后區(qū)域；在可能的情況下，盡量采用體積較大的皮膚擴張器，注水量盡量多，以達到最大的擴張皮膚；這樣可以充分利用耳后皮膚包繞軟骨支架，利用耳后皮膚擴張后更加菲薄的特點，使再造耳外形更加逼真，符合生理解剖特點。

其次，在二期手術時，我們保留了軟骨支架表面的擴張皮瓣內部的包膜，用以保護耳輪部位，預防由于皮瓣較薄而引起耳輪部位皮瓣缺血壞死。

另外，在軟骨支架的修整和固定時，我們會盡量保持雙耳的對稱性。

在支架的選擇方面，目前公認的支架材料主要有自體肋軟骨和Medpor。自體肋軟骨支架易于取材，無排異反應，外露的可能性小。在發(fā)育正?；颊咧惺鞘走x的支架材料[6]。但需要取患者1根肋軟骨，術后有一定痛苦，并可能產生氣胸等并發(fā)癥。Medpor是一種醫(yī)用高分子聚乙烯材料，組織相容性良好，無毒性?？梢员苊馇腥±哕浌堑耐纯嘁约翱赡艹霈F的并發(fā)癥，不受患者肋軟骨發(fā)育和鈣化情況的限制，尤其適用于成年患者[7]。但Medpor也有自身的缺點，其材料偏硬，受傷后會引起炎癥反應，造成支架外露[8]。而且，一旦支架外露就難于修復，造成手術失敗。所以本組患者未采用Medpor。

綜上所述，本法可以同時修復缺損的耳軟骨和皮膚，手術操作簡單，術后形態(tài)良好，適合于絕大多數外傷性部分耳郭缺損的患者，值得肯定和推廣。

[參考文獻]

[1]Butler CE. Reconstruction of marginal ear defects with modified chondrocutaneous helical rim advancement flaps[J].Plast Reconstr Surg， 2003，111(6): 2009-2013.

[2]Ramsey ML，Marks VJ，Klingensmith MR. The chondrocutaneous helical rim advancement flap of Antia and Buch[J]. Dermatol Surg，1995，21(11):970-974.

[3]Menick FJ. Reconstruction of the ear after tumor excision[J]. Clin Plast Surg，1990， 17(2):405-415，Review.

[4]牛兆河，莊洪興，趙延勇，等. 耳后皮膚擴張術聯合支架植入修復外傷性部分耳郭缺損[J]. 中國美容醫(yī)學，2007，16(2):205-207.

[5]Steffen A， Katzbach R， Klaiber S. A comparison of ear reattachment methods: a review of 25 years since pennington[J]. Plast Reconstr Surg， 2006，118(6): 1358-1364， Review.

[6]莊洪興，蔣海越，潘 博，等.先天性小耳畸形的皮膚軟組織擴張器法外耳再造術[J].中華整形外科雜志，2006，4(20):286-289.

[7]Ozturk S， Sengezer M， Zor F. Reconstruction of acquired partial auricular defects by porous polyethylene implant and superficial temporoparietal fascia flap in adult patients[J].Plast Reconstr Surg，2006，118(6): 1349-1357.

[8]濮哲銘，施耀明，孫寶珊，等. Medpor 材料片薄筋膜覆蓋的試驗研究[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2003，9(4):225-227.

[收稿日期]2008-02-26[修回日期]2008-05-08

編輯/張惠娟