可塑性熱塑板矯形器在燒傷后瘢痕攣縮畸形中的應(yīng)用

燒傷后瘢痕攣縮致關(guān)節(jié)畸形在燒傷患者康復(fù)期屢見不鮮，部分患者瘢痕攣縮致關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形雖經(jīng)手術(shù)矯治仍然難以達(dá)到理想效果。而矯形器功能之一：可通過三點(diǎn)力作用原理矯正畸形肢體，預(yù)防潛在畸形的發(fā)生及發(fā)展，從而促進(jìn)機(jī)體組織功能恢復(fù)[1]?？伤苄詿崴馨宀氖遣捎镁郾┲谱鞫傻某尚尾牧希鶆蜷_孔透氣，在室溫（10℃～30℃）干燥環(huán)境中分子處于穩(wěn)定狀態(tài)，在60℃～80℃的水中，分子被激活，板材會(huì)變得柔軟可塑，可直接用來制作矯形器，近年來整形外科常用于燒傷后瘢痕攣縮致畸矯正術(shù)后的固定。由于其具有可反復(fù)塑形的性能，近3年來我院以手術(shù)結(jié)合可塑性熱塑板矯形器成功矯治燒傷后四肢瘢痕攣縮畸形11例，取得了較好的療效。

1材料和方法

1.1 材料：可塑性低溫?zé)崴馨?、泡沫海綿墊、60℃～80℃熱水、薄紙板、裁剪、軟尺。

1.2 方法：逆關(guān)節(jié)攣縮方向固定肢體或使關(guān)節(jié)最大限度接近正常體位，薄紙板取相應(yīng)紙模，軟尺測(cè)量，確認(rèn)長、寬合適，裁剪與紙模相應(yīng)大小的可塑性低溫?zé)崴馨?，浸泡?0℃～80℃熱水中2～5min，待材質(zhì)變軟、可塑后取出，擦干涼至正常皮膚可接受的溫度后，于擬做矯形器的肢體上取模，反復(fù)修剪、調(diào)整塑形直到矯形器與患者關(guān)節(jié)擬矯正角度、大小、寬度適宜，松緊恰當(dāng)后，于已制作形成的矯形器板材邊緣局部加熱抹平，內(nèi)襯以海綿墊，矯形器表面附搭扣以便固定于肢體。對(duì)于在手術(shù)過程中無法完全恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系者，手術(shù)松解植皮，創(chuàng)面愈合后，立即給予矯形器外固定以避免術(shù)后初期攣縮，約7～10天后，調(diào)整矯形器關(guān)節(jié)支撐角度，逐步加大支撐角度直至使關(guān)節(jié)恢復(fù)至正常體位，在矯形器牽引固定過程中，堅(jiān)持每日該關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉兩到三次，每次

45min以上。

2結(jié)果

我院自2004年5月～2007年12月收治燒傷后瘢痕攣縮致關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形患者11例，其中肘關(guān)節(jié)畸形3例，腕關(guān)節(jié)畸形4例，拇指掌指關(guān)節(jié)嚴(yán)重背曲畸形、小指掌指關(guān)節(jié)嚴(yán)重掌曲畸形各1例、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形1例、足第1、2、3、4、5跖趾關(guān)節(jié)背曲畸形1例，均采取在避免關(guān)節(jié)囊、肌腱、神經(jīng)、重要血管暴露的前提下行攣縮瘢痕松解植皮手術(shù)，創(chuàng)面一旦封閉立即給予自制可塑性低溫?zé)崴馨宄C形器補(bǔ)充矯形，治療周期2～14個(gè)月不等，除1例小指因佩帶該矯形器頻發(fā)褥瘡病人自動(dòng)放棄該治療外，其余患者關(guān)節(jié)畸形矯正效果良好，外觀及功能基本康復(fù)、接近正常水平。

3典型病例

某男，33歲，因熱水泥灰燙傷后遺留雙上肢瘢痕增生、攣縮，明顯影響功能及外觀。患者雙上肢瘢痕增生攣縮致雙腕關(guān)節(jié)、雙肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，雙上肢功能明顯受限，肘關(guān)節(jié)最大伸直位呈屈曲30°，腕關(guān)節(jié)最大伸直位呈掌屈90°。入院后治療方案：①一期手術(shù)松解雙肘關(guān)節(jié)攣縮瘢痕，以低溫?zé)崴馨宄C形器進(jìn)一步矯正雙肘關(guān)節(jié)畸形；②二期手術(shù)松解雙腕關(guān)節(jié)攣縮瘢痕，低溫?zé)崴馨宄C形器進(jìn)一步矯正雙腕關(guān)節(jié)畸形；一期手術(shù)中松解雙肘關(guān)節(jié)瘢痕后發(fā)現(xiàn)：肘關(guān)節(jié)周圍肌腱、肌肉、血管、神經(jīng)嚴(yán)重?cái)伩s，手術(shù)松解雙肘關(guān)節(jié)瘢痕后肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)不能伸直，其被動(dòng)最大伸直位僅能達(dá)到100°，由于患者全身無中厚供皮區(qū)，創(chuàng)面采取移植刃厚頭皮，術(shù)后皮片成活良好。術(shù)后第7天創(chuàng)面換藥包扎后給予可塑性低溫?zé)崴馨宄C形器固定肘關(guān)節(jié)于100°。2周后加大肘關(guān)節(jié)伸直位角度達(dá)130°，矯形器二次塑形固定，兩周后矯形器又一次塑形支撐肘關(guān)節(jié)伸直角度達(dá)150°，兩周后，再次塑形達(dá)使肘關(guān)節(jié)伸直位180°，在此過程中堅(jiān)持每日肘關(guān)節(jié)屈伸，內(nèi)旋，外旋功能鍛煉3次，每次不少于45min，肘關(guān)節(jié)畸形矯治效果滿意。雙腕關(guān)節(jié)畸形矯治同前法，矯治6月余，雙上肢關(guān)節(jié)畸形基本矯正，雙肘關(guān)節(jié)可自主伸直位170°，自主屈曲位達(dá)90°，雙腕關(guān)節(jié)可自主伸直位170°，自主屈曲位達(dá)60°，較術(shù)前明顯改善。

3討論

3.1 矯形器治療關(guān)節(jié)攣縮的機(jī)理：牽張可以有效預(yù)防或減輕關(guān)節(jié)攣縮，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)在持續(xù)張應(yīng)力作用下，關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織被延長。Frost認(rèn)為存在一個(gè)“最小有效牽張應(yīng)力水平”，當(dāng)作用于組織的張應(yīng)力超過這一水平，組織將發(fā)生生物再塑形。在張應(yīng)力的持續(xù)作用下，關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織內(nèi)膠原和其它基質(zhì)成分合成增加，膠原纖維按張應(yīng)力的方向排列，組織延長，抗張力強(qiáng)度增加。肌肉在張應(yīng)力的作用下，肌節(jié)數(shù)目增加，肌肉長度延長[2]。該矯形器治療關(guān)節(jié)攣縮，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的原理是：將關(guān)節(jié)固定于或接近于關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的終末位置，治療性張應(yīng)力作用于短縮的關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織和肌肉，經(jīng)過一段時(shí)間，張力引導(dǎo)這些組織重新塑形，其長度增加，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善。

燒傷后瘢痕增生攣縮常導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形，功能受限甚至缺失，嚴(yán)重影響患者生活自理能力及外觀。由于關(guān)節(jié)周圍有厚而硬的瘢痕形成，瘢痕攣縮及關(guān)節(jié)變形嚴(yán)重。一次整復(fù)手術(shù)缺點(diǎn)：①易出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊撕裂、肌腱和血管神經(jīng)束外露；②創(chuàng)面大且不規(guī)則，不易找到合適的皮瓣修復(fù)，直接植皮難以保證皮片的全部成活[3]。傳統(tǒng)治療方法：①垂直于瘢痕攣縮張力線作橫行切口切斷攣縮張力線松解瘢痕，牽引至基本矯正關(guān)節(jié)畸形后，以延期皮膚移植術(shù)封閉創(chuàng)面；②一期手術(shù)松解瘢痕，針對(duì)肌腱攣縮者行肌腱延長術(shù)，局部組織瓣轉(zhuǎn)移覆蓋、皮片移植封閉創(chuàng)面，或者直接以皮瓣轉(zhuǎn)移封閉該創(chuàng)面；③關(guān)節(jié)畸形持續(xù)時(shí)間長，重要神經(jīng)、血管攣縮難以徹底松解者，暫不徹底松解，創(chuàng)面封閉以后依賴于患者主動(dòng)或者被動(dòng)功能鍛煉，以期徹底矯正關(guān)節(jié)畸形。以上方法存在以下弊端：①骨質(zhì)牽引傷口外露有骨質(zhì)及軟組織感染風(fēng)險(xiǎn)，并且可能影響二期手術(shù)成功率；②肌腱、神經(jīng)、大血管暴露必須以皮瓣覆蓋，增加了手術(shù)復(fù)雜程度同時(shí)也增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；③肌腱延長術(shù)后必須以周圍組織瓣或皮瓣覆蓋，手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)較多；另外，行肌腱延長術(shù)后，由于改變了原來解剖結(jié)構(gòu)所以也就不符合其本身生理功能要求；④對(duì)于燒傷瘢痕明顯增生攣縮導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形患者，術(shù)中難以完全矯正關(guān)節(jié)畸形，術(shù)后又因患者自身功能鍛煉達(dá)不到治療效果或者收效甚微，關(guān)節(jié)功能康復(fù)難以達(dá)到很好的治療效果。

3.2 使用可塑性熱塑板矯形器矯治燒傷瘢痕增生所致難治性關(guān)節(jié)畸形優(yōu)點(diǎn)：①一期進(jìn)行關(guān)節(jié)畸形整復(fù)手術(shù)時(shí)可以不強(qiáng)行一期關(guān)節(jié)畸形完全整復(fù)或過度矯正，從而不至于陷入使關(guān)節(jié)囊撕裂、肌腱和血管神經(jīng)束外露而致無皮瓣覆蓋，植皮又難以成活的兩難境地；②該矯形器采用聚丙烯制作而成的低溫?zé)崴馨逋笟?、?nèi)襯泡沫海綿，通常不會(huì)對(duì)皮膚造成擠壓損傷[4]；③早期封閉創(chuàng)面，為更早的進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練創(chuàng)造條件；④利用材料可塑性強(qiáng)，具有可多次塑形的特點(diǎn)，具體根據(jù)患者需要來取模，安全，方便；⑤在矯治過程中更富有人性化，每次矯正的力度可根據(jù)患者耐受疼痛程度適當(dāng)調(diào)整搭扣松緊度從而改變矯正力度以適應(yīng)患者疼痛耐受；醫(yī)務(wù)人員或者病人家屬可以隨時(shí)隨地適當(dāng)調(diào)整，簡單易行；⑥使用該矯形器對(duì)局部形成的瘢痕具有壓力治療作用，防止瘢痕再次增生攣縮，同時(shí)對(duì)促進(jìn)局部瘢痕老化有一定意義；⑦減少組織損傷是整形外科基本原則之一[5]，此治療方法減少患者再次手術(shù)機(jī)會(huì)，減少創(chuàng)傷，符合原則要求；⑧降低患者醫(yī)療費(fèi)用。

3.3 使用該法注意事項(xiàng)：①首先要與患者及其家屬做好溝通工作，取得他們的理解支持，更好地配合治療；②每天應(yīng)適當(dāng)取下矯形器或在矯形器保護(hù)下進(jìn)行肢體主動(dòng)活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)機(jī)體骨發(fā)育具有顯著促進(jìn)作用[1]，避免矯形器固定時(shí)間長導(dǎo)致骨量丟失、骨質(zhì)疏松，同時(shí)也防止了關(guān)節(jié)強(qiáng)直；③使用矯形器時(shí)主要受力部位如皮下組織較少應(yīng)墊相應(yīng)厚度的泡沫海綿或棉花，避免由此導(dǎo)致的褥瘡形成；④于患者肢體上取模及塑形時(shí)應(yīng)確保板材溫度不會(huì)燙傷患者；⑤可塑性低溫板材最低溫度60℃會(huì)被軟化，患者配戴矯形器時(shí)應(yīng)避免夏季太陽暴曬，明火烘烤或者電熱吹風(fēng)直吹。

3.4終止該矯形器治療的指征：①畸形整復(fù)術(shù)后至少一年或更長時(shí)間，待局部瘢痕生長成熟軟化后；過早終止該矯形器使用，可能因瘢痕生長尚未穩(wěn)定，瘢痕孿縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍軟組織廢用性孿縮，治療將前功盡棄；②關(guān)節(jié)功能康復(fù)已達(dá)到預(yù)期的治療效果；③應(yīng)用該矯形器治療已相當(dāng)長時(shí)間達(dá)到最大總關(guān)節(jié)終末活動(dòng)度時(shí)間的牽伸應(yīng)力強(qiáng)度，但關(guān)節(jié)活動(dòng)度仍無改善。

總之，及早使用自制可塑性熱塑板矯形器有利于防治燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕增生攣縮致關(guān)節(jié)畸形，而用于補(bǔ)充矯治關(guān)節(jié)畸形創(chuàng)傷小、安全、 簡便，是嚴(yán)重?zé)齻箨P(guān)節(jié)瘢痕孿縮整復(fù)手術(shù)后補(bǔ)充治療的重要方法，值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2008-03-24[修回日期]2008-05-26

編輯/張惠娟