腫脹麻醉技術(shù)在常規(guī)整形美容手術(shù)中的應(yīng)用研究

[摘要]目的：探討在隆乳、除皺、擴張器置入等手術(shù)中向剝離層次內(nèi)注入腫脹液的方法及其臨床意義。方法：在22例隆乳、15例擴張器置入、10例額顳部除皺術(shù)、25例巨痣切除手術(shù)中，向手術(shù)區(qū)注入適量腫脹液后再剝離，并與未注射腫脹液的28例類似的手術(shù)進行比較，分析其臨床優(yōu)勢和意義。結(jié)果：在局部注射腫脹液的病例中，術(shù)中剝離時出血少，術(shù)后1～3天疼痛減輕，術(shù)后局部瘀血、紅腫發(fā)生率都大為降低。結(jié)論：術(shù)中局部注射腫脹液能明顯減輕術(shù)中出血、術(shù)后早期疼痛及減少術(shù)后局部瘀血紅腫的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]腫脹液；隆乳術(shù)；除皺；皮膚軟組織擴張術(shù)；巨痣切除術(shù)

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）06-0810-03

Application study of local tumecent technique in aesthetic and plastic surgery operation

YI Yang-yan，HU Qiong-hua，LIU Wen-ge，LIN Tao，WAN Lei，YUAN Jing-dong

(Department of Aesthetic and Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，Jiangxi，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical significance of injecting the tumescent fluid into the separated space in breast augmentation，lift operation， tissue expansion，giantnaevus operation. Methods In 22cases of breast augmentations by transaxillary incision，15cases tissue expansion，10 cases forehead and temporal lift operation，25 cases giant naevus operation， some tumescent fluid was injected into the incision and submuscular or subgland space，and then separatedunder general anethesia. By comparison of the 28 cases without tumescent fluid，the advantages and the clinical significances of this approach were discussed.ResultsThere were less bleeding， early allevation of pain after operation and decreased incidence of local congestion and swelling in patients with tumescent fluid.ConclusionThe tumescent fluid could reduce bleeding， early pain after operation and local congestion and swelling in the breast augmentation under general anesthesia.

Key words:tumescent fluid； breast augmentation;lift operation; tissue expansion； giant naevus operation

手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)中出血多少直接影響術(shù)后的恢復和手術(shù)的效果，輕柔的操作及徹底的止血顯得尤為重要。如何減少手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)中出血是我們每一個美容外科醫(yī)師力求、也是應(yīng)該做到的。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)局部麻醉液的超量注入能減少手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)中出血。以往我們只在吸脂術(shù)中應(yīng)用腫脹麻醉。吸脂時，在皮下注入一定量的腫脹液后，即使是大面積的抽吸患者無明顯痛感，且術(shù)中出血不多。目前有很多醫(yī)師在隆乳和腋臭的手術(shù)剝離時注入腫脹液，發(fā)現(xiàn)疼痛及出血均較以往得到了很大改善。腫脹麻醉用于其他需大面積剝離的美容外科手術(shù)是否有效，我們進行了一些比較研究。

自2003年以來，我們在22例隆乳、10例額顳部除皺術(shù)、15例擴張器置入、25例巨痣切除手術(shù)中，向手術(shù)區(qū)注入適量腫脹液后再剝離，發(fā)現(xiàn)與以往28例未注射腫脹液的類似病例比較，患者術(shù)中出血少，術(shù)后早期疼痛感減輕，術(shù)后局部瘀血紅腫的發(fā)生率減低。

1臨床資料

對22例隆乳患者、10例額顳部除皺術(shù)、15例擴張器置入患者、25例巨痣患者，向手術(shù)區(qū)注入適量腫脹液后再剝離，并與未注射腫脹液的28例類似病人進行比較。患者年齡16～42歲，所有患者均排除心、肝、腎功能及凝血功能障礙。腫脹液注射量：100～400ml。

2方法

2.1術(shù)前準備：①腫脹液的配制：在500ml生理鹽水中加入2%利多卡因10～15ml（可因手術(shù)不同適當加減）、鹽酸腎上腺素0.5mg、碳酸氫鈉10ml；②注水針1支，直徑2mm，長約33cm，前端有品字形3個直徑1 mm的注水孔。

2.2手術(shù)方法

2.2.1 經(jīng)腋窩切口隆乳術(shù)：先用10ml注射器在腋窩切口處和向胸大肌外緣方向的入路中皮下注射腫脹液約40ml，切開腋窩切口行皮下分離至胸大肌外緣，用手鈍性分離，出血極少。在胸大小肌間進入胸大肌下或在胸大肌上進入乳腺下。用自制的注水針向胸大肌下注入腫脹液（每側(cè)各約100ml）。注水時一手持注水針，用另一支手的食指導引平行胸壁方向進入胸大肌下或乳腺下，要在皮下看到針尖的投影，確保不要誤入胸腔。注水范圍，一般是注射在胸大肌的內(nèi)側(cè)、內(nèi)下方的肌肉附著點處和外下方的胸壁筋膜下。胸大肌正下方?jīng)]有必要注入腫脹液。假體置入：用U形剝離子在胸大肌或乳腺下剝離到位后，置入假體。術(shù)中出血少，一般不用放置引流。

2.2.2 額顳部除皺術(shù)：清潔頭發(fā)，將切口處的頭發(fā)剔除3cm寬，在帽狀腱膜下注入腫脹液至皮膚充分腫脹。切開皮膚、帽狀腱膜達骨膜淺層，顳部切開皮膚至顳淺筋膜淺層，采用鈍性分離法將額肌從骨膜表面掀起。注意保護滑車上神經(jīng)、血管束、眶上神經(jīng)、血管束和面神經(jīng)的額支及顳部血管。處理額肌、皺眉肌、降眉肌及顳部SMAS，切除多余的皮膚，直接縫合，術(shù)區(qū)加壓包扎，無需引流。

2.2.3 擴張器置入術(shù)：若在頭皮下埋置，則在帽狀腱膜下注射腫脹液，若在面部或軀干部則在皮下脂肪層注射。根據(jù)擴張器的大小注射不同劑量的液體。一般200ml的擴張器其預(yù)定埋置的皮下應(yīng)注射腫脹液100ml。剝離時頭皮下用手指鈍性剝離，面部和軀干用組織剪銳性分離，每個擴張器下放置一直徑2mm的引流管。

2.2.4 巨痣在其皮下層注射腫脹液，注射量以每平方厘米2ml～3ml為準。然后用手術(shù)刀在皮下脂肪淺層將巨痣切除，大的出血點結(jié)扎或電凝徹底止血，將備好的全厚皮片植于創(chuàng)面，縫合打包。

3結(jié)果

對應(yīng)用腫脹液的手術(shù)組及對照組患者在術(shù)中的出血量、術(shù)中及術(shù)后1～3天疼痛程度（患者主訴與是否需用止痛劑）、術(shù)后局部瘀血紅腫四方面進行比較。應(yīng)用腫脹液的手術(shù)組22例隆乳患者中胸大肌及乳腺下剝離時均出血很少，一般少于5 ml，擠壓剝離腔隙，除少量淡紅色腫脹液流出外，未見任何明顯出血跡象。10例額顳部除皺術(shù)患者除切口有一些出血，剝離時出血很少。切口后緣（不切除皮膚側(cè)）可用頭皮血管夾。擴張器置入患者引流約10～30ml，以淡紅色腫脹液為主。巨痣患者植皮均全部成活，無一例發(fā)生皮片下瘀血。術(shù)后1～3天內(nèi)患者疼痛感明顯減輕，術(shù)后一般不需用止痛劑。術(shù)后剝離處瘀血、紅腫發(fā)生率為1%。在未注射腫脹液的對照組28例患者中，隆乳術(shù)剝離腔隙內(nèi)出血均大于15ml，額顳部除皺術(shù)出血均大于20ml，擴張器植入術(shù)出血均大于60ml。90%的患者術(shù)后需要用止痛劑緩解疼痛，局部明顯瘀血、紅腫的發(fā)生率為10%。

4討論

腫脹麻醉是將大量稀釋的含腎上腺素的利多卡因注入皮下或所需剝離的腔隙的一種局部麻醉方法。Klein[1]首先將腫脹麻醉應(yīng)用于吸脂術(shù)，因為其安全、出血及組織損傷小、止痛效果好使吸脂術(shù)得到快速發(fā)展，并廣泛應(yīng)用于其他美容外科手術(shù)。

以往手術(shù)的麻醉方法主要有2種，其一為全身麻醉（有吸入、靜脈、肌肉或直腸灌注等多種途徑），其二為局部麻醉。兩種麻醉方法比較，各有利弊[2]。手術(shù)時使用全身麻醉，術(shù)中患者相對安靜，便于醫(yī)者操作，剝離到位，尤其是隆乳術(shù)時在胸大肌附著處及外下方向，術(shù)后效果得以保證。額顳部除皺術(shù)中患者無恐懼，相對安靜，但全麻手術(shù)術(shù)中出血較局部麻醉為多，術(shù)后剝離部位常出現(xiàn)瘀紫、紅腫等，尤其是術(shù)后2～3 天內(nèi)，患者疼痛感較明顯，常使患者活動受限，情緒低落。而且全身麻醉不論費用還是風險均較局麻高。局部麻醉隆乳術(shù)，包括局部浸潤和肋間阻滯等，雖然麻醉安全性較高，術(shù)中出血較少，術(shù)后疼痛感及局部瘀血紅腫情況均較全身麻醉明顯減少，但麻醉不充分。在隆乳術(shù)中，患者在剝離胸大肌附著點時恐懼感明顯，而且疼痛感也較強，致使醫(yī)者不敢充分剝離，醫(yī)師在剝離時很難準確判斷剝離位置，嚴重影響剝離范圍的準確性和對稱性，從而影響術(shù)后乳房的形態(tài)美[3]。額顳部除皺術(shù)出血多，患者的恐懼等都將影響手術(shù)的操作。此外利多卡因的用量也影響著麻醉的安全性。我們受腫脹麻醉法吸脂效果良好的啟發(fā)，在需要大面積剝離的手術(shù)區(qū)域注入腫脹液，取得了滿意的效果。并且在注水時我們用了特制的注水針，其品字形針孔使腫脹液能準確而均勻地注入胸大肌附著點處，而不會像用普通的吸脂注水針那樣因針孔分散造成注水部位不確切和腫脹液的浪費。單孔注水針則有局部過度注射不夠均勻的缺點。

腫脹麻醉有效地降低了利多卡因的用量（每公斤用量可達35mg），從而降低了麻醉藥中毒的幾率。腫脹液能減少術(shù)中出血主要有兩個原因：其一，鹽酸腎上腺素的縮血管作用；其二，腫脹液準確注入到相應(yīng)的組織，組織膨脹，使損傷減少，剝離相對容易[4-5]，縮短了手術(shù)時間，腔隙清晰，也易在同一個層次。因為術(shù)中出血少也使得術(shù)后局部明顯瘀血紅腫的發(fā)生率降低。腫脹液中腎上腺素的縮血管作用和腫脹液對組織中細小血管的壓迫作用，會延緩利多卡因的吸收，使其血漿濃度高峰值推遲，延長了止痛時間。吸脂術(shù)后患者疼痛感輕也是這種作用的佐證。有些醫(yī)師將腫脹液中加入布比卡因以期增加術(shù)后長效止痛效果，但因其有較強的心臟毒性，建議慎用。

我們在腫脹液中加入碳酸氫鈉，改變了利多卡因離子型與非離子型的不利，容易穿透神經(jīng)鞘，麻醉起效快，阻止了傷害性脈沖的傳播，從而降低了痛感[6-7]。另外，腫脹麻醉可由手術(shù)醫(yī)師單獨完成，使一些需大面積剝離的手術(shù)可在門診進行。

總之，本法的優(yōu)點是：充分利用腫脹液的作用，既保證患者麻醉效果的確切性，又使得局部麻醉術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛感輕，術(shù)后瘀血、紅腫減輕的優(yōu)點得到發(fā)揮，大大增加了患者滿意度，且方法簡單，安全性高，值得推廣。

[參考文獻]

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[收稿日期]2008-01-15[修回日期]2008-05-16

編輯/張惠娟