聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后取出方法探討

[摘要]目的：對(duì)聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后取出方法進(jìn)行探討分析，以便對(duì)聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥采取有效的治療，使注射物殘留降至最低，同時(shí)避免因治療出現(xiàn)新的并發(fā)癥。方法：對(duì)我中心1999 -2007年診治的126例聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥患者，包括曾在外院行抽吸法取出和未作過取出的患者，全部采用切開取出、切除病變組織，術(shù)中觀察注射物及組織病變情況，并對(duì)既往取出經(jīng)過及臨床表現(xiàn)、術(shù)中所見、處理時(shí)間進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：35例曾在外院行1次以上抽吸法取出后，臨床癥狀加重或無改善，或出現(xiàn)新的并發(fā)癥；手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。125例經(jīng)我院手術(shù)取出后，臨床癥狀緩解，1例無改善。結(jié)論：?jiǎn)渭冇贸槲ǎ荒軐⒆⑸湮镒畲笙薅鹊厝〕?，且可能?dǎo)致新的并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，即應(yīng)手術(shù)切開，取出聚丙烯酰胺水凝膠

[關(guān)鍵詞]并發(fā)癥；聚丙烯酰胺水凝膠；隆乳術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）06-0805-03

Explored the removing operations of complications of breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel

YUE Ying，LUAN Jie，QIAO Qun，MU Lan-hua

(Department 8 of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Beijing Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100144，China)

Abstract:ObjectiveTo explored the removing operations of complications of breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel in order to avoidseverer injury by makingtreatment at the right moment and do my best to relmove the hydrophilic polyacrylamide gel.Methods126 patients with some side-effect after breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel，include who had been treatment by suction andwhohadnever been treatment by suction，had been undergoing for the treatment in our hospital from 1999 to 2007. Their clinical data were analyzed.Results35 patients，who had been treatment by suction ones or more and more，had been severer injured. Secondarycomplication occurred. The operations were more complicated and need longer time.125 patients who weretreated by surgical operations to remove the injected hydrophilic polyacrylamide gel recovered，one patient remain breast pain.ConclusionIt's impossible to remove the hydrophilic polyacrylamide gel from the tissue by suction when the complications of breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel occure. All patients should be treated by urgical operations to remove the injected hydrophilic polyacrylamide gel.

Key words: complication;hydrophilic polyacrylamide gel;breast augmentation

聚丙烯酰胺水凝膠作為注射用的軟組織充填材料，是1997年由烏克蘭引進(jìn)中國的。由于手術(shù)操作簡(jiǎn)單，而使部分就醫(yī)者易于接受，一些中小醫(yī)院及美容院相繼應(yīng)用。但其不良事件時(shí)有發(fā)生，經(jīng)過多年的監(jiān)測(cè)，國家食品與藥品監(jiān)督管理局于2006年4月30日做出了撤消聚丙烯酰胺水凝膠作為注射用軟組織充填材料的醫(yī)療器械注冊(cè)登記的決定。至此，據(jù)相關(guān)報(bào)道估計(jì)，全國已有近三十萬患者進(jìn)行了注射。由于并發(fā)癥的出現(xiàn)及對(duì)將會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥的擔(dān)憂，絕大部分患者存在較重的心理負(fù)擔(dān)，在今后一定時(shí)間內(nèi)，要求取出的患者會(huì)逐漸增多，而由取出不當(dāng)造成的并發(fā)癥也將逐漸顯現(xiàn)并增多。為避免因取出造成的并發(fā)癥，我中心對(duì)1999年3月～2007年1月處理的聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥126例，包括曾在外院行抽吸法取出和未作過取出的病例進(jìn)行分析，以探討更加合理的取出方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組患者126例，均為女性，年齡18～45歲，平均29歲。哺乳51例，未哺乳75例；注射時(shí)間5天～8年，注射量100～190ml/側(cè)，平均150ml/側(cè)，曾在外院行抽吸法取出35例，抽吸次數(shù)1～9次不等，未作過取出者91例。主要癥狀為發(fā)熱，雙乳房不對(duì)稱，局部疼痛、不適，乳房變硬，乳房硬塊，注射物流動(dòng)，哺乳期乳腺炎，乳頭溢乳、溢血（經(jīng)乳管竟鏡檢查排除乳房腫瘤），乳頭凹陷，破潰，感染，上肢活動(dòng)受限。本組全部采用開放式手術(shù)取出，同時(shí)行硅凝膠假體置入隆乳者6例，同時(shí)行乳房下垂矯正者1例，1例單側(cè)聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳者，給予手術(shù)取出，一月后置入擴(kuò)張器，注水3個(gè)月后取出擴(kuò)張器，更換假體；半年后再次取出殘留聚丙烯酰胺水凝膠者1例；半年后硅凝膠假體置入隆乳者15例。記錄手術(shù)開始至注射物取出結(jié)束時(shí)間為50min～5.5h。

2手術(shù)方法

手術(shù)采用乳暈切口，乳暈下半緣至乳房下皺襞一扇形區(qū)域局部皮下脂肪層腫脹液浸潤(rùn)麻醉，乳暈下半緣切口達(dá)腺體表面，沿腺體表面分離該扇形區(qū)域達(dá)乳腺下極，自乳腺下極將腺體掀起，由此進(jìn)入不同的注射腔隙，術(shù)中仔細(xì)探查注射物分布及組織病變情況，直視下大量生理鹽水沖洗交替手指鈍性刮除，切除包膜及病變組織。 對(duì)于注射腔隙完整、周圍無浸潤(rùn)、假體隆胸愿望十分強(qiáng)烈者，取出干凈后同時(shí)行硅凝膠假體置入隆乳，乳房下垂明顯、條件許可者同時(shí)行乳房下垂矯正。

3結(jié)果

3.1 曾在外院行抽吸法取出和未作過取出比較，曾在外院行抽吸法取出者35例，抽吸后原有癥狀加重者19例，無改善者9例，主要為發(fā)熱，雙乳房不對(duì)稱，局部疼痛，乳房變硬，乳房硬塊，注射物流動(dòng)，乳頭凹陷，破潰，感染，1例反復(fù)抽吸9次后發(fā)生上肢活動(dòng)受限；經(jīng)抽吸取出者，入我院時(shí)乳房均存在不同程度的硬結(jié)。未作過取出者91例，主要癥狀為發(fā)熱，雙乳房不對(duì)稱，局部疼痛、不適，乳房變硬，乳房硬塊，注射物流動(dòng)，哺乳期乳腺炎，乳頭溢乳、溢血（經(jīng)乳管竟鏡檢查排除乳房腫瘤），乳頭凹陷，破潰，感染。

3.2 術(shù)中于皮下、腺體內(nèi)、乳腺后間隙、胸大小肌內(nèi)及肌間隙、肋間肌及乳房以外部位皮下等一個(gè)或多個(gè)層次見呈膠凍樣聚丙烯酰胺水凝膠，或滲透到周圍組織呈椰肉樣，或水凝膠被纖維組織包裹、分隔的硬化團(tuán)塊及變性硬化的組織。未在外院行抽吸法取出者取出時(shí)間50min～5.0h，平均2小時(shí) 40分鐘；曾在外院行抽吸法取出者，全部肉眼可見明顯甚至多量注射物殘留，且注射物分布更加混亂，組織損傷較重， 硬化現(xiàn)象明顯，均存在水凝膠被纖維組織包裹、分隔的硬化團(tuán)塊及變性硬化的組織，幾乎不存在注射物完整位于同一個(gè)腔隙，手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間3～5.5h，平均3小時(shí)50分鐘。

3.3 125例經(jīng)我院手術(shù)取出后，臨床癥狀緩解，1例手術(shù)取出后訴雙乳房仍有疼痛，半年后再次取出殘留，訴癥狀無名顯緩解。

3.4 典型病例治療情況如圖1～4。

4討論

4.1 目前，對(duì)聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)的并發(fā)癥，結(jié)合病史和檢查，診斷并不困難，處理方面存在不同的觀點(diǎn)。有抽吸法、抽吸+開放式取出法和開放式取出法。曹孟軍等 [1]報(bào)道的并發(fā)癥及處理方法為：局麻穿刺點(diǎn)后，用引針直刺到水凝膠深部，擠出水凝膠。陶宏偉等[2]報(bào)告處理方法是抽出全部凝膠反復(fù)抽吸數(shù)次。王玉榮等[3]2001年報(bào)道對(duì)于以下情況，采用局部穿刺沖洗：①局部已自行破潰；②乳房腫脹明顯，且B超提示局部有較大腔隙；③B超提示局部有較大腔隙，而患者要求穿插抽出。采用抽吸法取出者一般認(rèn)為本法較切開在直視下取除，確有不留瘢痕之優(yōu)點(diǎn)，使受術(shù)者易于接受[4]。通過非手術(shù)療法均能得到良好的結(jié)果，不會(huì)導(dǎo)致乳房嚴(yán)重毀形[5]。Cheng NX[6]等2002年報(bào)道了聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)并發(fā)癥對(duì)于多發(fā)性硬化、腫塊、血腫，主要采用抽吸的方法；對(duì)于從乳房腺體中抽出困難者，采用開放式抽吸去除凝膠結(jié)合其它外科手術(shù)，如更換置入乳房假體、乳房切開沖洗引流、切除乳房非正常部分。即抽吸+開放式取出法。劉勇[7]等2005年報(bào)道并發(fā)癥23例，各例均曾在外院行抽吸術(shù)失敗，均有下述一種以上的癥狀：疼痛、患側(cè)上臂外展不適；包塊或 硬結(jié)、乳房外形差或雙側(cè)不對(duì)稱。手術(shù)多采用乳房下皺褶切口。術(shù)中發(fā)現(xiàn)大小不等質(zhì)硬包塊，無明顯包膜，切開引流出類似魚子醬樣膠凍狀凝膠，包塊分布于乳腺、乳腺后間隙、肌層一層或多層，及分布于腋窩，及鎖胸骨區(qū)域。所有各例凝膠及周圍組織均取材送病理檢查，提示有不同程度的纖維增生，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，異物肉芽腫。用大量生理鹽水、甲硝唑沖洗清除殘留凝膠。術(shù)后置引流管，胸部加壓包扎，既開放式取出法。

4.2 醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠為均質(zhì)、膠狀物質(zhì)，無色透明，是由丙烯酰胺、甲基丙烯酰胺經(jīng)聚合交聯(lián)分支是聯(lián)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的多聚體，為非高熱產(chǎn)物[8]。我國文獻(xiàn)記載：純凈的聚丙烯酰胺對(duì)哺乳動(dòng)物，水產(chǎn)物和農(nóng)田作物是無毒性的。聚丙烯酰胺的毒性來自殘留的丙烯酰胺單體和生產(chǎn)過程中帶有的有毒重金屬。丙烯酰胺容易通過皮膚和黏膜被人體吸收和累積，而引起丙烯酰胺的中毒表現(xiàn)?；裘先A等[9]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討聚丙烯酰胺水凝膠應(yīng)用于人體的安全性。得出結(jié)論：聚丙烯酰胺水凝膠對(duì)細(xì)胞及腎臟有不同程度的毒副作用。醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠長(zhǎng)期滯留于人體，是否會(huì)釋放出丙烯酰胺單體，目前尚無定論。盡管抽吸取出能在一定程度上保持乳房形態(tài)，但往往殘留嚴(yán)重，達(dá)不到真正去除注射物的目的。

4.3 聚丙烯酰胺水凝膠為透明、均勻膠凍樣物質(zhì)， 其本身在外力作用下具有可流動(dòng)性；注射隆乳時(shí)通常采用一點(diǎn)進(jìn)針，扇形注射法[8]，操作者在盲視下操作，解剖層次有時(shí)不宜準(zhǔn)確掌握；注射隆乳術(shù)后，形成的包膜菲薄而質(zhì)地柔軟，擠壓及重力作用下，可發(fā)生注射物流動(dòng)。以上因素決定了聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥中注射物的多層次表現(xiàn)[10]。出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)反復(fù)抽吸，其操作也是在盲視下進(jìn)行，抽吸通道為注射物播散提供機(jī)會(huì)，使注射物分布更加混亂，加重組織損傷，且無法去除已病變組織。抽吸法取出后，臨床癥狀加重或無改善，或出現(xiàn)新的并發(fā)癥，手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。而開放式取出法，在直視下辨別注射物及病變組織，能最大限度的將其去除達(dá)到治療目的。單純用抽吸法，不能將注射物最大限度地取出，且可能導(dǎo)致新的并發(fā)癥，不宜作為常規(guī)的取出方法。

4.4 筆者的觀點(diǎn)是，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，即應(yīng)手術(shù)切開取出聚丙烯酰胺水凝膠。根據(jù)對(duì)乳房形態(tài)損毀的嚴(yán)重程度，半年后考慮自體組織填充、假體置入修復(fù)或乳房再造。

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[收稿日期]2008-04-06 [修回日期]2008-06-10

編輯/張惠娟