足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)足跟部皮膚缺損

[摘要]目的：探討采用足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣治療足跟部皮膚缺損的臨床效果。方法：采用足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣治療10例足跟部皮膚缺損患者。結(jié)果：本組皮瓣完全成活9例，1例皮瓣遠(yuǎn)端部分組織壞死，經(jīng)換藥后愈合良好。結(jié)論：足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)足跟部皮膚缺損，組織與足跟相似，可滿足負(fù)重行走的功能需要。切取操作簡單，切取后對(duì)足部負(fù)重功能及外觀影響很小，是修復(fù)足跟部組織缺損的良好方法。

[關(guān)鍵詞]足跟部組織缺損；足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）06-0790-02

Medial plantar artery flap transfer for coverage of skin and soft tissue defect of the heel

YANG Wei-xi，CHENG Hong-yu，WANG Guang-jun，ZHANG Da-wei，F(xiàn)ENG Bi-zhao

(Department of Plastic Burns， the First Hospital of Huai'an City， Huai'an223300，Jiangsu，China)

Abstract:Objective To explore the effect of transferring medial plantar artery flap on repairing the heel skin soft tissue defect of the heel.MethodsMedial plantar artery flaps were used to resurfacing 10 cases with skin and soft tissue defects of heel， according to flap survival after operation.ResultsAll flapswere viable except marginal necrosis of one. Allpatientscouldwearshoesandwalknormally.ConclusionThese flaps are characterized by easy dissection， similar organization，suitable thickness and good appearance. It was not only simple and convenient but also effective and feasible to repair heel defects with the skin of the non-weight一bearing area. As it is easily accessible， highly flexible and causes little damage，they are idea options for repairing the skin defects of the heel.

Key words: heel defects; medial plantar artery flap

足跟部皮膚解剖上具有皮膚較厚，皮膚與深層結(jié)構(gòu)結(jié)合致密的特點(diǎn)，缺損后需用類似組織修復(fù)，才能保持良好的功能[1]。自2003年4月～2007年11月，筆者采用足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣治療足跟部皮膚缺損10例，效果滿意。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組10例，男6例，女4例；年齡19～62歲。患者為足跟部惡性腫瘤3例、慢性潰瘍2例、不穩(wěn)定性瘢痕或其他原因所致的軟組織缺損5例，創(chuàng)面面積4cm×3cm～8cm×5cm，清創(chuàng)后創(chuàng)面面積4cm×5cm～8cm×6cm (圖1)。感染病灶術(shù)前每日清創(chuàng)換藥至創(chuàng)面清潔；按創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)使用敏感抗菌藥物。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計(jì)：標(biāo)明內(nèi)踝前緣延續(xù)線與足底內(nèi)側(cè)緣的交點(diǎn)，此為皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸。從該點(diǎn)至第1、2跖骨頭問的連線為皮瓣設(shè)計(jì)軸心線。在軸心線兩側(cè)，跖骨頭后面足底非負(fù)重區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣，從旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)至皮瓣最遠(yuǎn)端距離稍大于該點(diǎn)至創(chuàng)面最遠(yuǎn)端距離，皮瓣形狀與創(chuàng)面相似。面積略大于創(chuàng)面。皮瓣前端不超過足底負(fù)重區(qū)的跖骨頭，近端為內(nèi)踝尖， 內(nèi)側(cè)界為足底內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)界距離足底外側(cè)緣10mm。最大切取面積10cm×8cm，必要時(shí)先用超聲多普勒探測脛后動(dòng)脈。

1.2.2 手術(shù)操作：先清創(chuàng)至創(chuàng)面周圍正常皮緣，完全清除壞死肉芽組織，刮除跟骨死骨至創(chuàng)面有新鮮血液滲出。惡性腫瘤完全切除達(dá)骨膜。在內(nèi)踝后方沿脛后動(dòng)脈的投影線切開皮膚，顯露脛后動(dòng)脈和伴行的靜脈及神經(jīng)，證實(shí)脛后動(dòng)脈及分支足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的存在。在第1跖骨頭近側(cè)切開皮瓣遠(yuǎn)側(cè)皮膚和跖筋膜，在跖筋膜深層向近端游離。在跖筋膜內(nèi)緣中點(diǎn)附近注意尋找足底內(nèi)側(cè)血管的淺支及皮神經(jīng)進(jìn)入足底內(nèi)側(cè)皮膚后，于跖筋膜下拇展肌肌膜表面分離(將跖筋膜與皮膚固定幾針，防止分離)，由遠(yuǎn)及近掀起皮瓣，直至淺支血管與深支血管的結(jié)合部。結(jié)扎深支血管后，沿淺支血管向上追蹤，在拇展肌與趾短屈肌間隙內(nèi)解剖出足底內(nèi)側(cè)血管主干及伴行的足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，將神經(jīng)主干保留在原位，保留發(fā)向皮瓣的神經(jīng)分支。形成順行的足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)蒂島狀皮瓣。檢查皮瓣尖端滲血活躍，將供區(qū)與受區(qū)之間皮膚切開，通過開放的隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。皮瓣能無張力覆蓋創(chuàng)面后縫合，皮瓣下置皮片引流。供區(qū)創(chuàng)面取中厚皮片植皮覆蓋并加壓包扎。

1.2.3術(shù)后管理：使用抗生素抗感染，烤燈保溫，低分子右旋糖酐、潘生丁等防止血管危象。踝關(guān)節(jié)制動(dòng)2周，嚴(yán)密觀察皮瓣血液循環(huán)，48h內(nèi)拔出引流皮片。術(shù)后7～10天拆除植皮加壓包，14天拆線，術(shù)后5周下地負(fù)重行走。

2結(jié)果

9例皮瓣完全成活，創(chuàng)面消除(圖2)， 1例皮瓣遠(yuǎn)側(cè)部分組織壞死，經(jīng)換藥后植皮愈合。皮瓣無磨損及潰爛，色澤、質(zhì)地、厚薄與足跟部組織相似，神經(jīng)感覺良好。本組10例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2個(gè)月～3年，8例行兩點(diǎn)辨別覺檢查，為4～6mm。

3討論

3.1 足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)：脛后動(dòng)脈從內(nèi)踝與跟骨結(jié)節(jié)問走行，穿拇展肌起點(diǎn)的深面，在拇展肌起點(diǎn)處分為足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈與足底外側(cè)動(dòng)脈，前者很快分為深、淺兩支，淺支分布于足底內(nèi)側(cè)的皮膚與肌肉，深支是足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的直接延續(xù)，行于拇展肌與趾短屈肌之間，經(jīng)跖筋膜內(nèi)側(cè)(足底內(nèi)側(cè)溝)淺出至皮下，分布于足底內(nèi)側(cè)緣和跖腱膜表面的筋膜皮膚，有1～2條靜脈和同名神經(jīng)與其伴行[2]。

3.2 采用該皮瓣治療的優(yōu)點(diǎn)：①足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈解剖恒定，易于尋找， 皮瓣位于足非負(fù)重區(qū)，供區(qū)隱蔽，且皮膚堅(jiān)韌耐磨，皮下組織致密；最適宜用來修復(fù)足跟部6cm以內(nèi)的創(chuàng)面；切取后對(duì)足的功能影響不大，但是術(shù)前必須證明脛前與脛后動(dòng)脈均暢通；②本皮瓣屬于筋膜皮瓣，其深面的跖筋膜轉(zhuǎn)移后與跟骨直接相連，愈合后可防止滑動(dòng)，增加穩(wěn)定性[3]；③皮瓣含有感覺神經(jīng)，能為足跟提供可靠的感覺保護(hù)，故術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)進(jìn)入皮瓣的神經(jīng)分支，勿予損傷；④如足底內(nèi)側(cè)血管較短， 尚可向近側(cè)延長切取脛后血管為蒂；⑤本皮瓣均在肌肉表面切取，僅在結(jié)扎足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的深支游離血管主干時(shí)，才進(jìn)入拇展肌與趾短屈肌間隙。為保護(hù)血管神經(jīng)不受損傷，在皮瓣的中間部分可切取一小部分趾短屈肌的肌膜。但有時(shí)足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的淺支較粗，需于皮瓣遠(yuǎn)側(cè)端將其結(jié)扎并注意結(jié)扎血管的肌支， 以防術(shù)后皮瓣的血腫。術(shù)中應(yīng)在內(nèi)踝后切口探查脛后動(dòng)脈及足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的存在，因有5％該動(dòng)脈缺如或過細(xì)[3]。足跟部組織缺損，均須采用能承受行走、負(fù)重且有感覺的組織來修復(fù)。足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣完全能滿足上述需要且血管表淺，解剖恒定，切取方便，皮瓣切取后對(duì)足部負(fù)重功能及外觀影響很小，不需二次手術(shù)，是修復(fù)足跟部組織缺損的良好方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]陳茂林，史增元，姚乃忠，等. 足內(nèi)側(cè)皮瓣血供的應(yīng)用解剖學(xué)[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，1998，16(2):107.

[3]劉 毅，于 晟，朱 云，等.足部軟組織缺損的皮瓣修復(fù)[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)，2002，11(2):114-115.

[收稿日期]2008-03-21[修回日期]2008-05-28

編輯/張惠娟