成人頭面部巨大血管畸形的手術(shù)治療

[摘要]目的：探討成人頭面部巨大血管畸形的手術(shù)切除與美容修復(fù)。方法：1998年9月以來(lái)，收治此類(lèi)患者67例，占同期收治血管瘤與血管畸形患者的25.2%。術(shù)前通過(guò)CTA或MRI了解頭面部血管畸形與顱內(nèi)血管的關(guān)系；根據(jù)病變的部位、類(lèi)型、范圍選擇不同的術(shù)式治療，并于術(shù)中采用環(huán)狀縫扎、電凝治療、分區(qū)植皮等技術(shù)。結(jié)果：48例行大張中厚或全厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面者，皮片成活率≥95%，頭部均遺留禿發(fā)畸形，面部術(shù)區(qū)外形基本滿(mǎn)意；采用病灶切除+（電凝治療）+直接縫合治療的19例中，15例傷口發(fā)生不同程度創(chuàng)緣皮膚壞死，傷口裂開(kāi)，其中3例行清創(chuàng)縫合術(shù)，12例經(jīng)換藥愈合；術(shù)后5個(gè)月～2年隨訪37例，27例效果滿(mǎn)意，術(shù)區(qū)外形良好，局部無(wú)復(fù)發(fā)，10例局部有不同程度的復(fù)發(fā)，需二次手術(shù)治療。結(jié)論：術(shù)前了解頭面部血管畸形與顱內(nèi)血管的關(guān)系至關(guān)重要；環(huán)狀縫扎與電凝治療有助于減少術(shù)中出血，簡(jiǎn)化切除難度，但電凝治療對(duì)傷口愈合有一定影響；面部分區(qū)植皮有助于病灶切除后的美容修復(fù)。

[關(guān)鍵詞]血管畸形；手術(shù)治療；美容修復(fù)；頭面部

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）06-0787-04

Surgical treatment of huge blood vessel deformities on craniofacial region in adults

LIU Yi，ZHANG Bin，XIAO Bin，LIU Ping，JIANG Jiang，CHEN Li-ming，YANG Xue-li

(Department of Burns and Plastic Surgery，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Command，Lanzhou 730050，Gansu，China)

Abstract:ObjectiveTo study the surgical excision and aesthetic repair of huge blood vessel deformities on craniofacial region in adults.MethodsSince September 1998， 67 patients with huge blood vessel deformity had been treated in our department， which occupied 25.2% of patients with angioma and blood vessel deformities at the same time. The relationship between blood vessel deformity and intracranial blood vessel was examined by CTA or MRI pre-operation. According to the position， type and range of lesion， different surgical procedure was chosen， and round suture and ligation， electrocoagulation and skin grafting in zonation were employed during operation.ResultsThe wounds were covered with split or full thickness skin graft in 48 cases， the survival rate of skin graft was equal or lager than 95%. Alopecia deformity left over in patients with lesion on head， and satisfactory appearances were showed on face. Of 19 cases with or without electrocoagulation and local suture after resection of lesion， shin necrosis on the wound edge in different degree occurred in 15 cases， among them， debridement and suturing was carried out in 3 cases， and the other wounds healed by dress exchange. 37 patients were followed up from 5 months to 2 years post-operation. The satisfactory results appeared in 27 patients， there were not local recurrence on operation areas and their appearances were good. Local recurrence occurred in 10 patients， and they should be treated by surgical procedure again.ConclusionIt is very important to understand the relationship between blood vessel deformity and intracranial blood vessel pre-operation; Round suture and ligation and electrocoagulation are helpful to decrease intraoperative hemorrhage simplify difficulty of excision， but electrocoagulation could affect wound healing; Skin grafting in zonation on face is beneficial to aesthetic repair after resection of lesion.

Key words: blood vessel deformity; operative treatment; aesthetic repair; head and face

頭面部巨大血管畸形嚴(yán)重影響容貌和功能，由于該部位血運(yùn)豐富，手術(shù)治療難度相當(dāng)大，且存在導(dǎo)致難以控制的大出血，甚至危及生命的危險(xiǎn)。另外，因瘤體巨大，波及范圍廣泛，病灶切除后創(chuàng)面修復(fù)的難度更大[1-2]。由于上述原因，頭面部巨大血管畸形的手術(shù)切除與修復(fù)，尤其是美容修復(fù)，一直是整形美容外科領(lǐng)域十分棘手的問(wèn)題，其治療效果多不盡如人意。有鑒于此，1998年9月以來(lái)，我們就此類(lèi)患者的手術(shù)治療進(jìn)行了有益的探索，取得了較滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)將67例患者的治療情況總結(jié)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組67例，占同期收治266例血管瘤與血管畸形患者的25.2%，其中男性45例，女性22例。年齡18～42歲。病變類(lèi)型：毛細(xì)血管畸形19例，靜脈畸形16例，毛細(xì)血管-靜脈混合畸形29例，動(dòng)靜脈畸形3例。病變部位：頭部9例，面部58例。病變范圍：10cm×12cm～16cm×24cm。所有患者術(shù)前均分別行頭顱或面顱CTA或MRI檢查，以了解頭面部血管畸形與顱內(nèi)血管的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)3例病灶分別位于眼眶部和額部者與顱內(nèi)血管有1～3處交通支，經(jīng)介入治療封堵交通支后，二期行手術(shù)治療。67例中，14例曾接受激光治療，11例接收過(guò)各種硬化劑注射治療，4例接受過(guò)銅針治療，2例接受過(guò)P32病灶表面貼敷治療，其余36例術(shù)前未接受任何治療。所有病例均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診。

1.2 手術(shù)治療：手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。

1.2.1 頭部血管畸形：首先沿病灶周?chē)Ｆつw，用4#或7#縫線深及帽狀腱膜下做重疊縫扎；然后于縫扎線以?xún)?nèi)正常皮膚做切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，在病變外周正常組織，自帽狀腱膜下疏松組織層仔細(xì)分離，結(jié)扎或電凝與病灶相關(guān)的血管，完整切除病灶；創(chuàng)面徹底止血與沖洗后，移植大張中厚篩狀皮片封閉創(chuàng)面，打包包扎。

1.2.2 面部血管畸形：病灶位于面部者，因縫扎范圍與深度不易掌握，容易導(dǎo)致深部組織損傷，一般不做環(huán)狀縫扎。主要根據(jù)病灶部位、類(lèi)型、范圍選擇不同的術(shù)式治療。

1.2.2.1 病灶切除+直接縫合：主要適用于腮腺區(qū)與面部未波及肌肉的靜脈畸形和動(dòng)靜脈畸形。采用沿發(fā)際線切口、耳前縱切口及向下頜緣延長(zhǎng)切口或鼻頰溝與鼻唇溝切口；自表情肌淺面掀起皮瓣或病變組織；病變位于腮腺者，根據(jù)波及范圍分別行腮腺切除術(shù)或單純淺葉切除術(shù)，術(shù)中仔細(xì)分離面神經(jīng)及其分支；病變位于皮下組織者，分離結(jié)扎粗大的滋養(yǎng)血管，盡可能沿病變組織外周正常組織分離，完整切除；徹底止血后修整皮瓣，縫合傷口，瓣下放置1～2根負(fù)壓引流管，加壓包扎。采用本術(shù)式治療7例。

1.2.2.2 病灶切除+電凝治療+直接縫合：主要適用于面部波及肌肉的靜脈畸形和動(dòng)靜脈畸形。本術(shù)式12例手術(shù)切口同前。自表情肌淺面病變組織外周正常組織掀起皮瓣至病變組織處；將自制的針式電凝器針頭插入病變組織，以輸出功率15～20W，持續(xù)電凝直至病變組織明顯凝固、萎縮；然后仔細(xì)分離組織，結(jié)扎止血，如此反復(fù)，掀起內(nèi)含病變組織的皮瓣；再次檢查肌肉組織，若仍有病變組織，則采用相同方法電凝治療；完整切除皮瓣內(nèi)的病變組織，爾后處理同前。

1.2.2.3 病灶切除+全（中）厚皮片分區(qū)移植：主要適用于毛細(xì)血管畸形與毛細(xì)血管-靜脈混合畸形。對(duì)于單純毛細(xì)血管畸形，在病灶外周正常皮膚做切口，自表情肌淺面仔細(xì)分離組織，結(jié)扎粗大的滋養(yǎng)血管，電凝止血，完整切除病變組織；對(duì)伴有靜脈畸形者，則視具體情況按前述二種方法處理；創(chuàng)面采用面部分區(qū)植皮的原則，以大張全厚或中厚皮片修復(fù)，加壓包扎。本組面部血管畸形患者中，39例采用該術(shù)式治療。

2結(jié)果

本組共計(jì)有48例患者以大張中厚或全厚自體皮片修復(fù)創(chuàng)面，皮片成活率均在95%以上，除頭部術(shù)區(qū)遺留禿發(fā)畸形外，面部術(shù)區(qū)外形基本滿(mǎn)意（圖1～4）；19例采用病灶切除+（電凝治療）+直接縫合者，僅4例傷口達(dá)到一期愈合，其余15例傷口發(fā)生不同程度創(chuàng)緣皮膚部分壞死，傷口裂開(kāi)，其中3例行清創(chuàng)縫合術(shù)，12例經(jīng)換藥8～27天愈合。37例患者于術(shù)后5個(gè)月～2年獲得隨訪，27例患者效果滿(mǎn)意，術(shù)區(qū)外形良好，局部無(wú)復(fù)發(fā)，10例患者局部有不同程度的復(fù)發(fā)，需二次手術(shù)治療。典型病例治療情況見(jiàn)圖1～4。

3討論

3.1 術(shù)前了解頭面部血管畸形與顱內(nèi)血管的關(guān)系至關(guān)重要，它是保證手術(shù)安全，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者曾收治一例曾接受過(guò)局部放射治療的額部毛細(xì)血管-靜脈混合畸形的12歲患者，在術(shù)前未了解病灶與顱內(nèi)血管關(guān)系的情況下實(shí)施手術(shù)治療，沿發(fā)際自額肌淺面掀起皮瓣后發(fā)現(xiàn)病灶波及額肌，有包膜，在自骨膜淺面縫扎、切除病灶時(shí)，因血管壁菲薄，被縫線撕裂，大量血液涌出，采取包括壓迫、電凝、凝膠海綿、骨蠟、生物止血膠等方法均不能見(jiàn)效，故立即采取頭高腳低位，出血處置凝膠海綿，修剪去部分額部皮膚，在一定張力下縫合傷口，加壓包扎，方取得止血效果。術(shù)后CTA檢查發(fā)現(xiàn)病灶與顱內(nèi)血管通過(guò)額骨有豐富的交通。該病例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)足以說(shuō)明術(shù)前了解頭面部血管畸形與顱內(nèi)血管關(guān)系的重要性。CTA與MRI是目前了解頭面部血管畸形病變范圍及其與顱內(nèi)血管關(guān)系的常規(guī)無(wú)創(chuàng)檢查方法。前者是通過(guò)注射造影劑后進(jìn)行CT掃描，以確定頭面部血管畸形病變范圍、與顱內(nèi)血管的空間關(guān)系、顱骨結(jié)構(gòu)的改變等，但它不能了解血流量；后者則彌補(bǔ)了此項(xiàng)不足，并更能清楚顯示血管畸形的病變范圍[3]。通過(guò)術(shù)前常規(guī)CTA或MRI檢查，本組發(fā)現(xiàn)3例患者病灶與顱內(nèi)血管有交通，經(jīng)介入治療后，二期行手術(shù)治療，保證了手術(shù)的安全。

3.2 環(huán)狀縫扎是減少頭部血管畸形術(shù)中出血的必要措施。對(duì)位于頭皮的血管畸形，在實(shí)施切除術(shù)前進(jìn)行環(huán)狀縫扎，縫扎的要點(diǎn)與技巧是：每次縫扎的寬度不宜超過(guò)3cm，后一針縫扎時(shí)應(yīng)與前一針有約0.5cm的重疊，并在皮外縫線下置紗布卷。其目的在于阻斷來(lái)自病灶周?chē)难芙煌ǎЧ黠@優(yōu)于頭皮夾，即可以達(dá)到減少術(shù)中出血的目的，又避免了對(duì)病灶周?chē)ｎ^皮組織的損傷，術(shù)中集中處理來(lái)自病灶深部的血管交通，降低了手術(shù)切除的難度。然后在皮片移植，打包包扎完畢，拆除縫扎線即可。本組9例采用本方法處理，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生皮下血腫，由此說(shuō)明本方法有可取之處。

3.3 電凝治療是保證徹底或較徹底切除靜脈畸形的良好輔助措施。要達(dá)到徹底切除靜脈畸形，尤其是病灶范圍廣，波及肌肉等深部組織，且界限不清的靜脈畸形難度相當(dāng)大。若切除不徹底，就意味著術(shù)后不可避免的復(fù)發(fā)。有鑒于此，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，我們摸索出利用自制的電凝針作為輔助治療手段，在切除靜脈畸形時(shí)發(fā)揮了良好的作用，實(shí)踐證明該方法是簡(jiǎn)化切除難度，清除殘留病灶的有效手段。電凝針的制做方法：根據(jù)病灶的范圍，分別選擇4號(hào)半、5號(hào)、7號(hào)、7號(hào)長(zhǎng)針頭，將電刀頭插入所選擇針頭的針?biāo)▋?nèi)，四周用濕棉球充填固定。使用時(shí)，輸出功率不宜過(guò)大，以15～20W為最佳，然后將針頭刺入病變組織內(nèi)進(jìn)行持續(xù)電凝，直至局部組織明顯萎縮。該方法尤其適用于病變波及肌肉組織者。但采用該方法治療對(duì)傷口愈合有一定的影響，傷口一期愈合率較低，特別是對(duì)靜脈畸形病變波及真皮淺層者，常常發(fā)生不同程度的創(chuàng)緣皮膚壞死，傷口裂開(kāi)，需要通過(guò)換藥二期愈合，少數(shù)病例甚至需清創(chuàng)縫合，為其不足。然而，就使用該方法可以簡(jiǎn)化切除難度，減少出血，達(dá)到徹底或較徹底切除靜脈畸形而言，其仍是可供選擇的良好方法。

3.4 面部分區(qū)植皮與頭皮擴(kuò)張術(shù)是達(dá)到美容修復(fù)的良好手段。美容修復(fù)是指在創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中，充分應(yīng)用美學(xué)理論與整形美容外科技術(shù)，達(dá)到在創(chuàng)面修復(fù)的同時(shí)，獲得良好的功能恢復(fù)，并使外形盡可能符合美學(xué)要求[4]。

顏面部是五官之所在，器官集中，對(duì)稱(chēng)性分布，具有特定的輪廓。面部皮膚薄而柔軟，血管豐富，淺筋膜厚薄不一。面部皮膚紋理與張力以及表情肌的活動(dòng)賦予其豐富表情，也使面部皮膚形成各種皺褶溝線和自然界限，從而將面部分為若干獨(dú)立的區(qū)域單元。按照面部自然皺褶、皮膚紋理與皮膚張力方向?qū)嵤┓謪^(qū)植皮，皮片收縮后形成的面容較自然，效果良好。我們嚴(yán)格按照面部“六分八區(qū)”的分區(qū)植皮原則[5]，只要病變波及2個(gè)以上區(qū)域，即采用分區(qū)植皮修復(fù)病灶切除后的創(chuàng)面，取得了良好的修復(fù)效果。

頭皮擴(kuò)張術(shù)是目前修復(fù)禿發(fā)畸形的理想方法[6]，本組9例頭皮血管畸形患者經(jīng)一期手術(shù)治療后均遺留禿發(fā)畸形，為達(dá)到美容修復(fù)的目的，本擬采用該方法修復(fù)，但無(wú)1例遵醫(yī)囑二期入院接受治療，分析原因可能與經(jīng)濟(jì)條件限制有關(guān)。

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[收稿日期]2008-02-05[修回日期]2008-04-20

編輯/張惠娟