溫針灸聯(lián)合臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)治療風寒濕阻型肩關(guān)節(jié)周圍炎療效觀察

蘇 毅，朱俊琛，李佩芳，鄭根賢，馬幸福，聶 勇，熊應宗，鄭智文，李迎春，王 超

(安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

肩關(guān)節(jié)周圍炎(以下簡稱肩周炎)又稱為“凍結(jié)肩”，是由肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷和退變引起的急性或慢性無菌性炎癥，以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動功能障礙為主要臨床特點[1]。其主要病機為肩部感受風寒濕邪，阻痹氣血運行，使肩部脈絡氣血不利，不通則痛。中醫(yī)藥對肩周炎具有較好的療效[2]，但仍需探索療效好、療程短、痛苦少、花費小的療法。

本研究以中醫(yī)經(jīng)絡理論為指導，以溫針灸聯(lián)合臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)治療風寒濕阻型肩周炎，以疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表判定臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 肩周炎診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]制定肩周炎的診斷標準：①慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足，復感風寒濕邪所致；②年齡為50歲左右；③肩周疼痛，夜間為甚，常因天氣變化及勞累誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙；④X線片檢查多為陰性。

1.1.2 風寒濕阻證辨證標準 肩關(guān)節(jié)冷痛，活動受限，患處沉重，遇寒痛增，得溫痛減，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉緊。

1.2 納入標準 ①年齡40～75歲；②符合肩周炎的診斷標準；③近2周未服用鎮(zhèn)痛藥物；④理解并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①年齡40歲以下或75歲以上患者；②由頸椎病、冠心病、糖尿病、膽囊炎及結(jié)核、腫瘤等所引起者；③患者合并其他系統(tǒng)的嚴重疾病，如心血管病變或精神病者；④處于妊娠及哺乳期者；⑤不配合治療方案者。

1.4 病例脫落與剔除標準 ①受試者依從性差，未按醫(yī)囑進行治療者；②出現(xiàn)嚴重合并疾病或不良反應，經(jīng)處理未見好轉(zhuǎn)者；③自行退出研究者；④最終資料不全，無法判斷療效者。

1.5 一般資料 90例風寒濕阻型肩周炎患者均來自2017年1月至2018年4月安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨傷科門診及住院患者。按隨機數(shù)字表法分為3組，每組30例。溫針灸組：男16例，女14例；平均年齡(53.87±8.41)歲；平均病程(67.83±32.68)d。臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)組(關(guān)節(jié)松解組)：男13例，女17例；平均年齡(54.77±8.09)歲；平均病程(63.50±27.77)d。溫針灸聯(lián)合臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)組(聯(lián)合組)：男15例，女15例；平均年齡(51.30±4.94)歲；平均病程(73.97±27.06)d。3組患者年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.623，P=0.733；年齡：F=1.182，P=0.169；病程：χ2=2.176，P=0.337)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 溫針灸組 ①取穴：根據(jù)《針灸學》[4]選取肩髃、肩髎、肩貞、肩前及肩痛穴[5]。②方法：患者取坐位，穴位常規(guī)無菌操作后，快速進針，捻轉(zhuǎn)得氣后，將艾條(制成長約2 cm為宜)套在針柄上，近穴端點燃，以患者局部有溫熱感為度，待其燃盡自滅后，除去灰燼后將針取出。③療程：每日1次，留針30 min，連續(xù)治療2周后評估療效，治療結(jié)束后3個月時隨訪。

2.1.2 關(guān)節(jié)松解術(shù)組 ①方法：常規(guī)術(shù)前準備，患者仰臥于手術(shù)床上，先進行鎖骨上肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，肌肉完全松弛后進行手法松解。操作者一手固定患肩，一手握住患側(cè)腕部，反復環(huán)行轉(zhuǎn)動肩關(guān)節(jié)，幅度由小到大，以進一步放松肩部肌肉，然后術(shù)者一手握住患肢前臂，一手握住肩部，將患肢外展90°，再將患肢向頭部方向上舉，并徐徐向床面方向按壓，直至將上肢貼于床面，臂上舉達180°，然后扶患者挺腰坐穩(wěn)，將患肢徐徐內(nèi)旋，使手指觸及對側(cè)肩胛骨，手在頭后能摸到對側(cè)耳朵；患肢內(nèi)收使肘關(guān)節(jié)達胸骨中線，肘關(guān)節(jié)貼至胸部，掌心到達對側(cè)肩部；患肢屈肘，術(shù)者將患肢手掌背面緊貼患者背部，使其肩關(guān)節(jié)內(nèi)收屈肘，順勢徐緩用力牽引，使其手指盡量觸及對側(cè)肩胛骨下角，當手下有失去阻力感覺，提示粘連已被有效松解。松解后指導患者做上肢功能鍛煉。②療程：入組后48 h內(nèi)，予以臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)1次，術(shù)后行功能鍛煉，2周后評估療效，治療結(jié)束后3個月時隨訪。

2.1.3 聯(lián)合組 ①方法：入組后48 h內(nèi)予以臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)(與關(guān)節(jié)松解組相同)治療1次，術(shù)后予以溫針灸(與溫針灸組相同)治療。②療程：治療2周后評價臨床療效，治療結(jié)束后3個月時隨訪。

2.2 觀察指標及方法 ①采用VAS量表[6]評價疼痛程度，0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛，分數(shù)越高則疼痛越劇烈。②肩關(guān)節(jié)功能采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表[7-8]進行評價，包括疼痛(15分)、日常生活活動(20分)、主動活動范圍(40分)及肌力(25分)4個部分，總分越低，則肩關(guān)節(jié)功能活動越差。

3 結(jié)果

3.1 3組患者治療前后VAS和Constant Murley評分比較 3組患者治療前VAS和Constant-Murley評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，3組患者治療后VAS評分均顯著降低(P<0.05)，Constant-Murley評分均顯著升高(P<0.05)，聯(lián)合組患者VAS評分降低值和Constant-Murley評分升高值均顯著大于溫針灸組和關(guān)節(jié)松解組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者治療前后VAS和Constant-Murley評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與聯(lián)合組比較，#P<0.05

3.2 不良反應觀察 所有入組患者均完成整個療程治療，無脫落病例。有1例患者在針刺過程中出現(xiàn)暈針反應，經(jīng)相應處理后，恢復正常，繼續(xù)完成治療。1例患者行臂叢麻醉下松解后出現(xiàn)胸悶不適，血壓升高，最高達162/100 mmHg，予以對癥處理后，恢復正常，繼續(xù)完成治療。

4 討論

《靈樞·九針十二原》：“氣至而有效，效之信，若風吹云，明乎若見蒼天”，得氣是針刺的基礎。施針之處，得氣為先?！夺t(yī)學入門》：“寒者灸之，使其氣復溫也?！本姆ㄒ园瑸樵?，針法以手運針，重視對“點”的治療作用，達到祛除體內(nèi)的風寒濕邪之功?！皻庵敛∷保ㄟ^肩髃、肩髎、肩貞、肩前的局部取穴及肩痛穴經(jīng)驗取穴，將艾灸與針刺相結(jié)合，艾灸具有溫經(jīng)散寒、消瘀散結(jié)之作用，針刺具有疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽和扶正祛邪的作用。以整體觀念為指導，不僅重視對患者肩周局部的治療，更加注重對人體的整體調(diào)節(jié)。病患所在之處，即是疼痛之所，既可以在痛點局部，也可以在遠端反應點進行針灸治療[9]。在病變相應的穴位上采用溫針灸可使艾灸能量傳遞至穴位組織[10]，使得“感傳作用”明顯，使“淫邪”得以祛除，營衛(wèi)得以調(diào)暢?！靶袣庋?、散寒濕”，標本兼顧，達到治療效果[11]。在非麻醉狀態(tài)下，手法治療可使患者感到劇烈疼痛，而在麻醉狀態(tài)下患者肌肉松弛，不自主抵抗下降，徹底達到松解效果[12]。在麻醉方式的選擇方面，要考慮安全性及可操作性[13]，故選擇臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)治療肩周炎[14-15]。在麻醉下患者肌肉組織松弛，直接將患側(cè)肩周粘連的肌肉和韌帶組織松解，阻斷疼痛反射，使受壓的血管神經(jīng)得到緩解，恢復肩關(guān)節(jié)活動功能。溫針灸治療關(guān)節(jié)痹痛由來已久，配合松解能起到協(xié)同的效果。根據(jù)傳統(tǒng)理論“不通則痛”，最直接的方式就是增強循經(jīng)感傳，最大限度增加刺激強度，以溫通經(jīng)脈，改善肩關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，松解粘連，加速關(guān)節(jié)功能的恢復，達到“通則不痛”的目的。將二者有機結(jié)合起來，通過VAS及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分，發(fā)現(xiàn)溫針灸聯(lián)合臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)在減輕疼痛及恢復肩關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于單一的治療方式。