比較兩種經(jīng)乳暈路徑乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出術

[摘要]目的：比較兩種經(jīng)乳暈不同路徑行乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出手術的效果。方法：2007年1月～2007年7月期間，共35例已育女性患者接受經(jīng)乳暈路徑聚丙烯酰胺水凝膠取出手術。隨機分為兩組，其中18例采用乳暈緣下半環(huán)切口入路，17例采用經(jīng)乳暈中線切口入路。比較二者手術時間、術后乳房外形，部分隨訪患者應用B超檢查比較殘留注射物情況。結果：二者平均手術時間無差異。采用乳暈中線切口入路較乳暈緣切口入路組保留乳房外形效果更好，瘢痕更加隱蔽。所有隨訪患者于術后3～6月接受B超復查，提示無明顯注射物殘留。結論：和常規(guī)經(jīng)乳暈緣切口相比，乳暈中線切口入路在美學方面有明顯優(yōu)勢。

[關鍵詞]聚丙烯酰胺水凝膠；并發(fā)癥；隆乳術

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）03-03

Comparison of two trans-areola approaches in breast polyacrylamide hydrogel removing operations

ZENG Ang， QIAO Qun， BAI Ming， ZHANG Hai-lin， ZHU Lin， FANG Bai-rong， LI Wei-wei

(Department of Plastic Surgery， Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100032， China)

Abstract： ObjectiveTo compare the trans-areola-median approach with the conventional approach in breast polyacrylamide hydrogel removing operations. Methods35 patients were randomly allocated into two groups. Group A received breast polyacrylamide hydrogel removing operations through a conventional semi-periareola approach， while group B through a new areola-median approach. In the latter approach， the breast glandular tissues were split and the dissection were made directly posterior to the breast parenchyma.ResultsThe operative time， the perioperative complications， the post-operative breast shape and the residual hydrogel were compared between groups， which produce no statistically significant difference. As for the post-operative breast aesthetic appearance， the group B shows a more satisfactory result.ConclusionThe areola-median approach is as the same efficient as the conventional semi-periareola approach in dealing with the polyacrylamide hydrogel injected patients. In addition， the former approach has a superior advantage in aesthetics.

Key words: polyacrylamide hydrogel(PAHG);complication;augmentation mammoplasty

20紀末，聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術從東歐國家引入中國。由于注射方法和所需設備簡單、易于開展、利益回報豐厚，這種新型隆乳方法迅速在各小醫(yī)院及美容門診開展起來。長期應用于臨床后，注射隆乳術的許多并發(fā)癥得以報道，如局部腫塊、注射物移位、疼痛、感染、乳房形態(tài)破壞等。經(jīng)過長期不良事件監(jiān)測后，國家藥品食品監(jiān)督管理局于2006年全面停止了聚丙烯酰胺水凝膠的臨床注射應用[1]。隨著國家權威機構的明確表態(tài)，越來越多的患者擔心體內(nèi)注射物的潛在危險，要求手術取出。2006年和2007年，乳房注射物取出手術形成一個新的高峰。

目前，乳房注射物取出術仍首選開放式手術。其中，經(jīng)乳暈下半環(huán)切口入路文獻報道較多[2-3]，臨床上應用最為廣泛。這種方法具有腺體破壞小、手術暴露充分等優(yōu)點。但是，術后常有患者抱怨乳房形態(tài)破壞明顯，亦成為其不足之處。如何選擇一個有效、形態(tài)破壞性小的手術入路成為擺在許多整形外科醫(yī)師面前的一個難題。筆者在廣泛開展經(jīng)乳暈緣切口入路的基礎上，嘗試一種新的經(jīng)乳暈中線的手術入路，并將其和常規(guī)方法入路做出比較。

1臨床資料

2007年1月～2007年7月期間，共有35例已生育、無明顯感染表現(xiàn)女性患者入選分組。采用擲硬幣法隨機分配手術入路。A組共18例，平均年齡30歲（26～36歲），采用常規(guī)經(jīng)乳暈下半緣切口入路。B組共17例，平均年齡32歲（27～38歲），采用經(jīng)乳暈中線切口入路。手術由2位高年資醫(yī)生施行。記錄各組不同病例的手術時間、圍手術期并發(fā)癥等?；颊叱鲈呵坝墒中g醫(yī)生評價其乳房形態(tài)。患者術后于3～6月隨訪，行B超檢查注射物殘留情況。

2手術方法

2.1 經(jīng)乳暈下半緣切口入路技術要點：采用乳暈下半緣切口(圖1)，切開皮膚皮下后，于乳腺淺筋膜層向下皺襞方向分離，至乳腺邊緣后，切開腺體，于胸肌表面分離，將整個乳腺后腔隙充分暴露。分離過程中所有凝膠樣物質(zhì)均予銳性切除。

2.2 經(jīng)乳暈中線切口入路：切口設計為乳暈中線，至乳頭基底時改為乳頭基底內(nèi)側半環(huán)形切口。于乳腺筋膜淺面剝離乳腺上極區(qū)域。將上方腺體縱向劈開，進入腺體后，于胸肌表面分離，將乳腺后腔隙內(nèi)及胸肌內(nèi)凝膠樣物質(zhì)銳性切除（圖2）。

3結果

3.1 手術時間的比較：A組平均時間為：122.3min，B組為120.0min，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗后符合正態(tài)分布，應用SPSS軟件行t檢驗，A組標準差為35.1，B組標準差為31.4，t值為0.203，P值為0.84（P＞0.05），提示無統(tǒng)計學顯著性差異。

3.2 如出現(xiàn)以下情況則視為圍手術期并發(fā)癥：血腫、感染、傷口愈合不良等。A組圍手術期并發(fā)癥為2例（11.1%），均為血腫，B組無明顯并發(fā)癥發(fā)生（0%）。

3.3 術后7日乳房形態(tài)評價：A組中發(fā)現(xiàn)3例（16.7%）出現(xiàn)不同程度乳頭乳暈結構向下牽拉表現(xiàn)，B組中僅第1例(5.9%)患者出現(xiàn)乳頭乳暈偏斜現(xiàn)象。

3.4 隨訪情況：其中，A組有8位患者隨訪，隨訪率為44.4%，平均隨訪期3.75月（2～6月）；B組有4位隨訪，隨訪率為29.4%，平均隨訪期3.6月，（2～6月）。B超結果如提示大于1cm×1cm殘留結節(jié)則視為陽性，否則視為陰性。結果A、B兩組均無陽性病例。A組隨訪8例中，3例(37.5%)瘢痕不明顯，而5例(62.5%)出現(xiàn)色素脫失；B組4例(100%)瘢痕均不明顯（圖3）。

4討論

4.1 聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術可能導致多種并發(fā)癥，如出血、感染、硬結、游走、胸大肌炎、疼痛等[4]。其中，部分并發(fā)癥是由于注射技術性因素所致，而也有部分可能和材料本身有關[5]。故目前較多學者認為，對于癥狀、體征明顯的患者，是乳房內(nèi)注射物取出手術的較強的適應證。開放式手術由于具有直視下操作的優(yōu)勢，取出效果更為徹底，目前得到普遍推廣。開放式手術的切口選擇主要有兩種：經(jīng)乳房下皺襞切口[6]和經(jīng)乳暈切口。由于黃種人皮膚易于形成瘢痕，前者少用。我們也僅在乳房后間隙水凝膠下移至腹部時才考慮選擇這種切口。經(jīng)乳暈切口文獻報道較早、較多，目前已成為一種經(jīng)典的乳房注射物取出手術入路。

4.2 經(jīng)乳暈切口入路水凝膠取出術多采用乳暈緣下半緣切口，分離乳腺下、外象限，掀起乳腺下極，進入腺體后間隙。這種方法的特點在于：保留乳腺導管的完整性，將乳腺實質(zhì)作為一個整體掀起，暴露乳腺后間隙，從而直視下完成水凝膠取出手術。但是，經(jīng)過長期的臨床應用，我們也逐漸觀察到這種手術入路也有一些缺點，如：乳頭乳暈結構變形、牽拉的情況較多，常可導致術后乳房外形不佳；乳房下皺襞破壞嚴重，出現(xiàn)兩側不對稱或下極凹陷也多見。進一步分析乳頭乳暈結構變形、受牽拉現(xiàn)象的原因可能包括：①切口的位置：由于切口位于乳暈緣下半環(huán)，故切口攣縮可能導致乳暈緣正?；《雀淖?，進而改變?nèi)闀灥男螤?；②腺體牽拉：由于腺體下極被銳性離斷，再次對合時任何位置偏差都可能導致腺體對乳暈的牽拉，進而導致乳頭乳暈結構的變形。而導致乳腺下極及下皺襞形態(tài)欠佳的因素可能包括：①水凝膠由于重力作用侵蝕乳腺下半球更多一些，因此術中對下半球腺體的去除也會更多一些，最終由于腺體組織的缺乏而導致乳房外形的破壞，但此點和手術入路關系不大；②一個更為重要的原因在于破壞了乳房下皺襞結構的完整性，而術者又常對下皺襞重建重視不夠，這一點是采用乳暈緣下半環(huán)切口的一個重要缺陷。

4.3 我們采用的經(jīng)乳暈中線切口入路很大程度上克服了乳暈緣下半環(huán)切口的缺點。這兩種入路從表面上看都是經(jīng)乳暈進入乳腺后，僅僅是切口位置的不同，但實質(zhì)上存在較大差別：①手術路徑不同：乳暈緣下半環(huán)切口經(jīng)腺體下半球表面達到下皺襞后，才能向上返折進入腺體后，路徑長，副損傷多，對下皺襞破壞明顯；而乳暈中線切口徑直通過上方的腺體垂直進入腺體后，路徑直接，手術操作更加便捷，可保留乳房下皺襞的完整性，但可能破壞乳腺導管的連續(xù)性；②暴露效果不同：乳暈緣下半環(huán)切口對乳腺下半象限暴露效果較好，對上半象限則欠佳，故術中常需要助手費力拉鉤，處理乳腺上象限的問題，這也會加重切口皮緣損傷，導致術后色素沉著等現(xiàn)象形成。而經(jīng)乳暈中線路徑則可直接暴露腺體后中央?yún)^(qū)域范圍，稍許輔助牽拉即可觀看到乳腺后各個象限，故更為直接。

采用乳暈中線切口入路的另一個明顯優(yōu)點在于瘢痕的隱蔽性。乳暈緣下半環(huán)切口長度為πR（R為乳暈半徑，r為乳頭半徑）；而乳暈中線切口實際長度為[（2R-2r）+πr]，小于前者，且由于乳暈基底切口的隱蔽性，外觀上實際只能觀察到上、下兩段分別長為（R-r）的切口。這種直線瘢痕被打斷的效果在實際病例中觀察非常明顯。

4.4 雖然經(jīng)乳暈中線入路乳房注射物取出手術具有明顯優(yōu)勢，但不建議應用于下列情況：有（再）生育要求者，因會影響哺乳功能；乳房下象限皮下有注射物者。故臨床選擇適應證時應緊密參考患者本人意愿及影像學資料（MRI最為理想）。

和常規(guī)經(jīng)乳暈緣下半環(huán)切口入路相比，經(jīng)乳暈中線切口入路乳房注射物取出術具有手術路徑更為直接、暴露充分、乳房形態(tài)保留好、瘢痕更加隱蔽等優(yōu)點。在適應證選擇恰當?shù)那闆r下，選擇這種入路可以達到更為理想的臨床效果。

[參考文獻]

[1]國家食品藥品監(jiān)督管理局文件(注射用)的通告. 關于停止生產(chǎn)銷售和使用聚丙烯酰胺水凝膠[J]. 中華整形外科雜志， 2006.

[2]Qiao Q， Wang X， Sun J， et al. Management for postoperative complications of breast augmentation by injected polyacrylamide hydrogel[J]. Aesthetic Plast Surg， 2005， 29: 156-161.

[3]孫寶東， 喬 群， 岳 潁，等. 聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發(fā)癥的處理[J]. 中華整形外科雜志， 2004， 20(3): 200-202.

[4]Cheng NX， Wang YL， Wang JH， Zhang XM， Zhong H. Complications of breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel[J]. Aesthetic Plast Surg， 2002， 26: 375-382.

[5]Zhao Y， Qiao Q， Yue Y， Kou X， Liu Z. Clinical and histologic evaluation of a new injectable implant: hydrophilic polyacrylamide gel[J]. Ann Plast Surg，2004， 53: 267-272.

[6]麥 慧. 聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發(fā)癥的原因分析及處理[J]. 中華整形外科雜志， 2006， 22(4): 276-278.

[收稿日期]2007-12-29[修回日期]2008-03-06

編輯/張惠娟