利用指軸型復(fù)合組織瓣修復(fù)拇指多指畸形

[摘要]目的：總結(jié)利用指軸型復(fù)合組織瓣修復(fù)拇指多指畸形的手術(shù)方法。方法：從形態(tài)、大小近似的兩拇指遠(yuǎn)端至兩指分叉處設(shè)計切口線，去除兩指相鄰的各半側(cè)皮膚軟組織及一側(cè)拇指的指骨、肌腱，保留另一側(cè)拇指的指骨、肌腱，利用兩指相離部分所形成的復(fù)合組織瓣，相互對合包繞指骨、肌腱，完成拇指多指畸形的修復(fù)。結(jié)果：所有復(fù)合組織瓣全部成活，拇指形態(tài)、功能得到了良好的修復(fù)。結(jié)論：利用指軸型復(fù)合組織瓣對部分拇指多指畸形的修復(fù)是一種可供選擇、效果較好手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]拇指多指畸形；軸型復(fù)合組織瓣

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）03-03

Repairing of thumb duplication with axial pattern complex tissue flap

SONG Bao-qiang， HAN Yan， XIA Wen-sen，YANG Li，LI Yong， SHU Mao-guo， PAN Yong， CAI Yan-li

(Department of Plastic Surgery， Xijing Hospital， the Fourth Military Medical University. Xi'an 710032， China)

Abstract：ObjectiveTo summarize surgical ways to repair thumb duplication by axial pattern complex tissue flap of thumb. Methods The incision line was designed from the far-end to the joint of two balanced and symmetrical thumbs. Adjacent Half side of skin parenchyma of two thumbs and phalange and tendon of unilateral thumb were excised while phalange and tendon of the other side were reserved. The axial complex tissue flaps which formed from the remaining lateral portions of two thumbs were connected with each other to cover the reserved phalange and tendon.ResultsAll complex tissue flaps survive， shape and function of thumbs are repaired well. ConclusionSome thumb duplication could be repaired by axial pattern complex tissue flap of thumb， it is an alternative and preferably effective surgical way.

Key words: thumb duplication; axial pattern complex tissue flap

先天性拇指多指畸形是最常見的多指畸形[1-2]，由于拇指在手功能、形態(tài)中的特殊作用，對拇指多指畸形進行功能和形態(tài)的雙重修復(fù)有著重要的意義[3]。我們利用指軸型復(fù)合組織瓣對19例拇指多指畸形進行了修復(fù)，取得了較好的效果，現(xiàn)將有關(guān)手術(shù)方法介紹如下。

1臨床資料

先天性拇指多指畸形患者19例，其中男性12例，女性7例，年齡4個月～18歲，平均年齡2.5歲，其中單側(cè)拇指多指畸形15例，雙側(cè)拇指多指畸形4例。按Wassel分類[4]，3例為Wassel I型，7例Wassel II型，5例為Wassel III型，4例為Wassel IV型。16例單側(cè)拇指多指畸形中，畸形的拇指呈分叉狀或輕度蟹足樣，兩拇指大小、形態(tài)較為相近。3例雙側(cè)拇指多指畸形中均有一只手的兩畸形拇指明顯不對稱，另一只手兩畸形拇指較為對稱。對于明顯不對稱的拇指畸形我們采用了保留主干指，切除贅生指后直接縫合的方法，不在本文的總結(jié)范圍內(nèi)。因而本文總例數(shù)為19例，其中右手11例，左手8例。

2手術(shù)方法

2.1手術(shù)設(shè)計：根據(jù)外觀形態(tài)及X片指骨特征，選其中一側(cè)形態(tài)、位置更接近正常的拇指作為保留指（以該指位于尺側(cè)為例）。該指除橈側(cè)半（與橈側(cè)指拇指相鄰的部分）指甲、甲床、皮膚軟組織去除外，其余組織均予以保留。而與之相對的位于橈側(cè)的畸形指則只保留該指橈側(cè)半指甲、甲床、皮膚軟組織（其中含橈側(cè)指固有血管、神經(jīng)），其余組織包括該指指骨、與尺側(cè)拇指相鄰的尺側(cè)半指甲、甲床、皮膚軟組織均予以切除，肌腱視術(shù)中具體情況予以切除或利用。切口線設(shè)計自兩拇指最遠(yuǎn)端分別沿兩指中線（矢狀線）向近端延伸，于兩指分叉近端匯合，注意自兩指甲根至交匯處切口線設(shè)計為相互嵌合的折線，以防術(shù)后直線瘢痕攣縮而引發(fā)手指功能障礙。

2.2 手術(shù)修復(fù)：手術(shù)在止血帶下進行，以減少術(shù)中出血。沿設(shè)計的切口線切開指甲、甲床、皮膚、皮下組織，注意勿傷及尺側(cè)拇指肌腱，切除兩指相鄰各半側(cè)的皮膚軟組織，剔除橈側(cè)拇指指骨，如果是Wassel IV型，應(yīng)注意保護橈側(cè)掌指關(guān)節(jié)囊及魚際肌止點，去除近節(jié)指骨后將上述組織固定于保留指近節(jié)指骨橈側(cè)，封閉關(guān)節(jié)腔，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并防止術(shù)后掌指關(guān)節(jié)尺偏畸形。必要時，橈側(cè)拇指肌腱可用于關(guān)節(jié)囊的封閉，否則，將予以切除。利用已剔除指骨的橈側(cè)拇指所形成的軸型復(fù)合組織瓣（含有橈側(cè)指固有血管、神經(jīng)）與尺側(cè)拇指另一半指甲、甲床、皮膚、皮下組織相互對合后全層縫合，完成多指畸形的修復(fù)（如圖1）。在剝離橈側(cè)拇指復(fù)合組織瓣時，注意保護該側(cè)甲床勿受損，以防術(shù)后指甲變形。

2.3 術(shù)后處理：根據(jù)出血情況術(shù)區(qū)放置皮片引流，并給予必要的加壓包扎。術(shù)后前3天給予地塞米松靜脈滴注以減輕組織水腫、改善皮瓣血運，同時予以必要的支持對癥、預(yù)防感染治療。

2.4 術(shù)后隨訪：對7例患者手術(shù)后6個月的恢復(fù)情況進行了隨訪，6例外觀形態(tài)滿意，無感覺、功能障礙， 1例患者出現(xiàn)了瘢痕攣縮，導(dǎo)致拇指指間關(guān)節(jié)輕度屈曲畸形，行瘢痕松解、Z成形術(shù)后畸形得到矯正。

3典型病例

某女，2歲，主因右手拇指先天性多指畸形入院。入院查體：一般情況可，心、肺、腹未見異常。?？茩z查：右手拇指自遠(yuǎn)節(jié)指中段以遠(yuǎn)分為兩指，分開的兩指大小、形態(tài)近似，均有完整的指腹、指甲及甲襞（圖2A），兩側(cè)指甲斜形相對。右拇指近節(jié)指外形略粗于健側(cè)拇指，指間關(guān)節(jié)至拇指分叉處明顯粗于健側(cè)。掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)無明顯功能障礙，感覺無異常。X片顯示：右手拇指近節(jié)指骨自中遠(yuǎn)1/3處分叉為兩部分（Wassel III型），與兩個分開的遠(yuǎn)節(jié)指骨分別形成兩個完整的指間關(guān)節(jié)（該關(guān)節(jié)軟組織外觀仍為一個整體，在遠(yuǎn)節(jié)指中段以遠(yuǎn)才分為兩指）。入院后各項檢查無異常，于基礎(chǔ)加指神經(jīng)阻滯麻醉下行拇指多指畸形矯正術(shù)。根據(jù)外觀形態(tài)及X片顯示，決定保留尺側(cè)拇指指骨、指間關(guān)節(jié)及肌腱。切口線設(shè)計位于兩指中線，甲根近端至兩指交叉處設(shè)計為相互嵌合的折線（如圖2A）。沿設(shè)計的切口線切開指甲、甲床、皮膚、皮下組織，保留尺側(cè)拇指指骨、指間關(guān)節(jié)及肌腱，去除兩指相鄰各半側(cè)的皮膚軟組織，剔除橈側(cè)拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨及近節(jié)指骨遠(yuǎn)端分出的橈側(cè)部分，用保留的橈側(cè)指間關(guān)節(jié)囊重新封閉尺側(cè)指間關(guān)節(jié)。將橈側(cè)所形成的含有血管、神經(jīng)的軸型復(fù)合組織瓣與尺側(cè)拇指的尺側(cè)半指甲、甲床、皮膚、皮下組織相互對合，全層縫合，完成多指畸形的修復(fù)（如圖2B）。術(shù)后術(shù)區(qū)放置皮片引流、加壓包扎，常規(guī)預(yù)防感染、支持對癥治療。術(shù)后2天拔除引流、9天拆除縫線，患者痊愈出院。

4討論

多指畸形是最常見的先天手畸形之一，一般男性多于女性，單側(cè)多于雙側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)。多指畸形在我國有很高的發(fā)病率，約10/萬，其中拇指多指畸形最為常見[5]。由于拇指在手部美學(xué)及功能方面的重要作用，從形態(tài)和功能角度探討拇指多指畸形的修復(fù)方法有著重要意義。

通常情況下，拇指多指畸形的修復(fù)有多種方法 [6-7]：直接切除贅生指后縫合傷口；楔形切除兩個對稱的畸形拇指中間部分、對合相離的外側(cè)組織并縫合；保留明顯不對稱畸形拇指中的主干指，去除贅生指，用贅生指所形成的皮瓣與保留指組合形成新的拇指等。手術(shù)方法的選擇要視畸形的具體情況而定，這些方法也各有優(yōu)缺點[8-9]，直接切除可能會導(dǎo)致拇指形態(tài)不佳，關(guān)節(jié)部位處理不當(dāng)可能還會引起尺偏或橈偏畸形；楔形切除中間部分、對合外側(cè)組織的方法，雖然拇指形態(tài)有較大程度的改善，但可能會引發(fā)拇指掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)的功能障礙，指甲也可能出現(xiàn)變形，對于嚴(yán)重的蟹足樣畸形修復(fù)難度較大；利用贅生指皮瓣與保留指組合形成拇指的方法，同樣存在形態(tài)外觀不佳等問題。

本文所采用的方法是在“Bilhaut-Cloquet”技術(shù)基礎(chǔ)上的改進，主要做法是在保留主干拇指的骨、關(guān)節(jié)、肌腱的基礎(chǔ)上，利用兩個畸形拇指各半側(cè)所形成的復(fù)合組織瓣相互對合修復(fù)拇指。該方法的應(yīng)用須重視相關(guān)細(xì)節(jié)的處理：畸形修復(fù)涉及關(guān)節(jié)時，應(yīng)保護關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶的完整性，利用上述組織有效封閉關(guān)節(jié)腔，保持指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；對于WasselIV型，去除橈側(cè)近節(jié)指骨后，在重建掌指關(guān)節(jié)囊的同時，須重新固定魚際肌止點、縫合拇外展肌腱，修復(fù)拇外展及對掌功能 [10]。該方法對拇指多指畸形的修復(fù)有一定的優(yōu)勢：由于修復(fù)的拇指是利用兩畸形指各半側(cè)所形成的復(fù)合組織瓣對合而成，其外觀形態(tài)明顯好于單純截指，兩復(fù)合組織瓣的瓦合在一定程度上減輕了保留指的尺偏或橈偏畸形；該方法保留了一套完整的指骨、關(guān)節(jié)、肌腱，最大程度保留拇指的功能，遠(yuǎn)期效果明顯好于楔形切除中間部分骨組織的手術(shù)方法。該方法也存在一定的不足：由于將兩指的甲床、甲板同時切開并縫合，后期有指甲變形的風(fēng)險；縱向的瘢痕攣縮也會引起繼發(fā)畸形及功能障礙，但在兩側(cè)皮瓣對接處行鋸齒狀縫合可有效避免或減輕這種情況的發(fā)生；由于是僅保留了一側(cè)的骨、關(guān)節(jié)、肌腱，術(shù)后仍然有拇指的尺偏或橈偏的可能；該做法更適于大小、形態(tài)對稱或接近的畸形拇指的修復(fù)，對于明顯不對稱的拇指畸形，只能采用保留主干指，切除贅生指后直接縫合，或利用用贅生指所形成的皮瓣與保留指組合進行修復(fù)。

總之，利用指軸型復(fù)合組織瓣對先天性拇指多指畸形的修復(fù)是一種可供選擇的多指畸形修復(fù)方法，其更適合于大小形態(tài)接近的多指畸形的修復(fù)。由于拇指多指畸形的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，形態(tài)外觀各異，手術(shù)方法的選擇應(yīng)視畸形的分型及具體特點來決定，在外觀形態(tài)改善的同時，重視指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、拇外展及拇對掌等功能的重建，強調(diào)拇指形態(tài)和功能的雙重修復(fù)[11]。

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[收稿日期]2007-11-09[修回日期]2008-03-06

編輯/張惠娟